食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀

關于食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀解剖結構第2頁,共57頁，星期六，2024年，5月第3頁,共57頁，星期六，2024年，5月

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一第4頁,共57頁，星期六，2024年，5月病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變門脈高壓癥（PHT）第5頁,共57頁，星期六，2024年，5月病因--肝內病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)第6頁,共57頁，星期六，2024年，5月病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病門脈高壓癥（PHT）第7頁,共57頁，星期六，2024年，5月

EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化EGV（50%）

EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

食管胃底靜脈曲張(EGV)第8頁,共57頁，星期六，2024年，5月肝臟是體內獨一無二的接受門靜脈與肝動脈雙重血液供應的大器官。門靜脈由腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰腺頸部后方匯合而成，收集自十二指腸到直腸，以及脾臟、胰腺的靜脈血。胃及食管遠端的靜脈血則經冠狀靜脈（胃左靜脈）及胃右靜脈直接注入門靜脈門靜脈第9頁,共57頁，星期六，2024年，5月內鏡診斷EGV的金標準不足：對I級EGV的觀察者間信度一致率不等膠囊內鏡用于拒絕行胃鏡的患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預測EGV尚有爭議放射及血清學指標有研究表明，PLT計數(shù)∕脾臟體積≤909可預示EGV發(fā)生

EGV的診斷方法第10頁,共57頁，星期六，2024年，5月食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)

EGV最嚴重的并發(fā)癥EGVBEGVEGVB

25-40%第1年

20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50%15%

內鏡、藥物、介入技術的提高，尤其是TIPPS技術第11頁,共57頁，星期六，2024年，5月預測EGVB的危險因素門脈壓力(HVPG＞10mmHgEGV發(fā)生)

——篩查需要治療的患者及評估療效曲張靜脈的體積曲張靜脈血管壁及張力

——內鏡見紅色征肝臟疾病的嚴重程度(ChildC)及出血指數(shù)第12頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內鏡檢查確診方法(出血48小時內)充分準備、血流動力學穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。第13頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸病學會AGA肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南

06年中華消化病學會食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)05年美國消化內鏡學會ASGE內鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用03年中華消化內鏡學會食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中華消化內鏡雜志,2004,21(3)中華內科雜志,2006,45(6)15年英國胃腸病學會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南

Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中華消化內鏡學分會靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內鏡雜志2010.1第14頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB----遵循的基本治療原則預防初次出血：一級預防急性靜脈曲張出血的治療預防再次出血：二級預防第15頁,共57頁，星期六，2024年，5月第16頁,共57頁，星期六，2024年，5月內鏡下食管靜脈曲張分度

EGVB的一級預防第17頁,共57頁，星期六，2024年，5月普萘洛爾應作為一線藥物VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級）選擇NSBB或VBL應參考患者意愿（1a，A級）建議肝硬化患者診斷EGV須行內鏡檢查（

1a，A級）

EGVB的一級預防

最佳方案：

NSBB

和靜脈曲張?zhí)自g

(varicealbandligation，VBL)第18頁,共57頁，星期六，2024年，5月肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內鏡隨訪(1年后)內鏡套扎治療普奈洛爾內鏡隨訪(2~3年后)不耐受內鏡檢查

EGVB的一級預防復查內鏡時機（2a，B級）第19頁,共57頁，星期六，2024年，5月一級預防人群：I級靜脈曲張且紅色征陽性II~III級靜脈曲張以上兩類人群，無論肝功能如何均應行一級預防（1a，A級）預防措施以藥物預防為主慎用內鏡治療和外科手術EGVB的一級預防第20頁,共57頁，星期六，2024年，5月VBLvsNSSBEGVB的一級預防內鏡&藥物預防第21頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB的一級預防內鏡硬化療法結果存在爭議早期研究的結果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對照組高建議：硬化治療不應用于EGVB一級預防第22頁,共57頁，星期六，2024年，5月不推薦作為一級預防的治療措施質子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內鏡硬化劑治療TIPSS和外科分流術EGVB的一級預防

不推薦！第23頁,共57頁，星期六，2024年，5月第24頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性EGVB的治療復蘇和初步治療藥物治療內鏡治療介入治療預防并發(fā)癥第25頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性EGVB的治療

對患者進行評估采集病史（基礎疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動力學、陽性體征）輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復蘇和初步治療

液體復蘇及血制品限制性液體復蘇（首選代血漿，確保收縮壓>100mmHg）血流動力學穩(wěn)定且Hb≥80g/L者，無需輸血

NICE推薦：出血量大時進行大量輸血，PLT<50輸血小板，INR>1.5倍輸凝血因子第26頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益

特利加壓素（1a，A級）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益

生長抑素和奧曲肽（1a，A級）與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別

抗生素

所有懷疑或確診EGVB的患者均應使用（1a，A級）

質子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（1b，B級）藥物治療第27頁,共57頁，星期六，2024年，5月特利加壓素第28頁,共57頁，星期六，2024年，5月生長抑素第29頁,共57頁，星期六，2024年，5月上消化道內鏡的時機嚴重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復蘇后立即內鏡（5，A級）其余UGB患者，應入院24h內行內鏡（2b，A級）

控制出血----內鏡及介入治療急性EGVB的治療優(yōu)先選擇VBL

作為內鏡治療方法（1a，A級）

可移除的覆膜金屬食管支架(SX-EllaDanis)可放置兩周

急性出血72h內、有效止血后,盡早行TIPSS（1b，B級）有急性出血的ChildB級或Child評分<14分的ChildC級患者第30頁,共57頁，星期六，2024年，5月內鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療優(yōu)先選擇

VBL

作為內鏡治療方法（1a，A級）第31頁,共57頁，星期六，2024年，5月內鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療(EIS)已被VBL取代，不作為急性EGVB的標準治療第32頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性EGVB的治療內鏡治療方法可移除的覆膜金屬網眼支架(SX-EllaDanis)

可在原位放置兩周第33頁,共57頁，星期六，2024年，5月三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內鏡、TIPSS或外科手術贏得時間第34頁,共57頁，星期六，2024年，5月TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復發(fā)率高放射介入---經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）第35頁,共57頁，星期六，2024年，5月放射介入---TIPSS

控制出血有效增加肝性腦病的危險

適用于藥物和內鏡治療無效

EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治療第36頁,共57頁，星期六，2024年，5月其他介入治療經皮肝曲張靜脈栓塞術(PTVE)經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術（BORTO）

*

適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例脾動脈栓塞術急性EGVB的治療第37頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科手術門體靜脈分流術脾腎靜脈分流術急性EGVB的治療第38頁,共57頁，星期六，2024年，5月控制EGV急性出血、預防再出血均有效適用于藥物及內鏡治療無效，無法TIPS圍手術期病死率高術后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB的治療外科手術第39頁,共57頁，星期六，2024年，5月肝移植術急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療無法控制EGV急性出血

ChildC級肝硬化，預防再出血第40頁,共57頁，星期六，2024年，5月保護氣道預防感染預防肝性腦病保護腎臟功能防治水與電解質、代謝紊亂急性EGVB的治療預防并發(fā)癥第41頁,共57頁，星期六，2024年，5月靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀察制定預防方案早期復發(fā)再次急診內鏡治療反復或不能控制出血氣囊壓迫考慮TIPS急性EGVB的治療流程第42頁,共57頁，星期六，2024年，5月第43頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB二級預防有EGVB病史的患者應常規(guī)行內鏡下治療急性EGVB終止后的患者應繼續(xù)接受治療預防目的：根除曲張靜脈。第44頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB二級預防藥物預防NSBB

普萘洛爾可明顯降低出血率

卡維地洛降低門脈壓力的作用更強硝酸酯類

ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益辛伐他汀

有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B級)質子泵抑制劑

有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積第45頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB二級預防內鏡治療VBL比EIS更適合作為內鏡下預防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少第46頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性出血時視野欠清，影響操作方法:從食管胃結合部開始套扎，螺旋形向口側移動進行套扎每根靜脈按需結扎多個套扎圈，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術（VBL）EGVB二級預防第47頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB二級預防VBL是否應該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級預防（1a，A級）結合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級預防（1a，B級）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b，B級）NSBB單藥時，無需再行內鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。第48頁,共57頁，星期六，2024年，5月EGVB二級預防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）成功消除曲張靜脈后，患者應分別在3、6個月后復查內鏡；對于所有復發(fā)的曲張靜脈，應立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級)第49頁,共57頁，星期六，2024年，5月VBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級）ChildA級或B級無法行TIPSS，可予外科分流術（1b，B級）EGVB二級預防介入或外科手術第50頁,共57頁，星期六，2024年，5月第51頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案胃-食管靜脈曲張(gastroesophagealvarices,GOV)-1

遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級）GOV-2和孤立胃靜脈曲張(isolatedgastricvarices,IGV）早期內鏡組織膠注射術（1a，A級）

凝血酶（4，C級）也可行TIPSS（3a，B級）第52頁,共57