病歷問題整改措施(共6篇)

病歷問題整改措施(共6篇)文章潤色改寫如下：---病歷問題整改措施匯編（共六篇）一月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施病歷審查：本月對32份病歷進行了質(zhì)控評估，其中甲級病歷占比90.6%，乙級病歷占比9.4%，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。問題概述：1.輔助檢查不全面，分析不及時。2.部分疑難病例討論內(nèi)容空洞，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天后，連續(xù)兩天使用復方氨基酸，并持續(xù)七天使用二聯(lián)抗生素（頭孢西丁加甲硝唑），期間未復查血常規(guī)。原因分析：病歷書寫中存在遺漏和疏忽，住院醫(yī)師書寫不嚴謹，上級醫(yī)師監(jiān)督不嚴格，檢查不夠細致。輔助檢查雖已開具，但未及時跟進結果，部分患者不配合檢查，未得到及時詳細的解釋。病歷及醫(yī)囑書寫不夠慎重，字跡潦草，可能導致不必要的醫(yī)療糾紛和誤解。整改措施：1.培養(yǎng)細致嚴謹?shù)墓ぷ髁晳T，注重細節(jié)。2.強化醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任應發(fā)揮作用，及時組織疑難病例討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓。二月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施本月對33份病歷進行了質(zhì)控評估，甲級病歷占比90.9%，乙級病歷占比9.1%，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。問題概述：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡略。2.輔助檢查不全面，醫(yī)囑存在涂改現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡略，出院醫(yī)囑不詳，對需復診患者未明確隨診期限。4.個別醫(yī)生用藥不合理，如泌尿系感染診斷下使用復合輔酶注，未分析用藥原因；肌腱斷裂診斷下預防性使用二聯(lián)抗生素。原因分析：住院醫(yī)師書寫不認真，檢查不細致。病歷及醫(yī)囑書寫不夠慎重，涂改現(xiàn)象存在，可能導致不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未充分分析原因，存在抗生素濫用現(xiàn)象。整改措施：1.各臨床科室應高度重視，科主任嚴格把關。2.加強抗生素使用培訓，嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。3.對臨床醫(yī)師實施嚴格要求，培養(yǎng)醫(yī)學診斷思維，規(guī)范合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施本月對31份病歷進行了質(zhì)控評估，甲級病歷占比93.5%，乙級病歷占比6.5%，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。問題概述：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏關鍵鑒別體征。2.個別病歷治療方案依據(jù)不足。3.醫(yī)囑修改未記錄分析。4.圍手術期抗生素使用不合理。整改措施：1.骨科外傷手術，感染病原菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，應首選青霉素類、一代頭孢唑啉或?qū)-菌有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。2.手術預防感染應在手術開始前2小時內(nèi)（最好半小時內(nèi)）開始使用主要針對G+菌的抗生素，確保手術時達到最小抑菌濃度以上。3.各科室加大病歷書寫規(guī)范力度。4.提升醫(yī)務人員素質(zhì)和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織學