慢性心衰診治進展(盧新政)

南京醫(yī)科大學第一附院心內(nèi)科盧新政慢性心力衰竭的診治進展主要內(nèi)容基礎(chǔ)評估治療總結(jié)基礎(chǔ)基礎(chǔ)定義心臟結(jié)構(gòu)功能異常，致心室充盈、射血能力下降一旦起病，即使無新的心肌損害，自身仍會進展并非所有患者存容量負荷過重，建議“心力衰竭”部分并無液體潴留，不建議用“充血性心力衰竭”基礎(chǔ)分類射血分數(shù)降低（HFwithLeftventricularEjectionFraction）左室射血分數(shù)正常（HFwithpreservedEjectionFraction）基礎(chǔ)中國CHF病因?qū)W高血壓老齡化冠心病結(jié)構(gòu)性心臟?。ò昴げ。┗A(chǔ)中國CHF流行病學分布：城市＞農(nóng)村、北方＞南方、女性＞男性病因：冠心病45.6%、風心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%基礎(chǔ)CHF病理生理學心肌損傷心肌收縮力↓神經(jīng)內(nèi)分泌（SNS、RAS）激活心肌（基因、細胞、基質(zhì)）重構(gòu)CHF基礎(chǔ)CHF病理生理學，激活心肌損傷心肌收縮力↓神經(jīng)內(nèi)分泌（SNS、RAS）激活心?。ɑ?、細胞、基質(zhì)）重構(gòu)CHF基礎(chǔ)CHF病理生理學，重構(gòu)心肌損傷心肌收縮力↓神經(jīng)內(nèi)分泌（SNS、RAS）激活心肌（基因、細胞、基質(zhì)）重構(gòu)CHF基礎(chǔ)心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu)結(jié)構(gòu)重構(gòu)：心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變細胞重構(gòu)：細胞壞死、凋亡，胞外基質(zhì)過度增加分子重構(gòu)：胚胎基因表達，心肌收縮↓，壽命縮短電重構(gòu)：心肌復極不均勻、引起心律失常、猝死基礎(chǔ)心血管重構(gòu)鏈血管重構(gòu)血流重構(gòu)代謝重構(gòu)能量重構(gòu)細胞重構(gòu)分子重構(gòu)心電重構(gòu)結(jié)構(gòu)重構(gòu)循環(huán)重構(gòu)血管重建血運重建提供底物抑制重構(gòu)改善循環(huán)優(yōu)化能量基礎(chǔ)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，抑制重構(gòu)關(guān)鍵心肌損傷心肌收縮力↓神經(jīng)內(nèi)分泌（SNS、RAS）激活心?。ɑ颉⒓毎⒒|(zhì)）重構(gòu)CHF評估評估評估內(nèi)容疾病進程（分期）液體潴留（短期體重↑）心功分級（NYHA、運動耐量）檢測指標（BNP、NT-proBNP、EF）臨床轉(zhuǎn)歸（進展、預后）評估心衰分期，強調(diào)其發(fā)生、發(fā)展過程A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰評估心功能分級某時的心功能狀況時間點橫向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心衰分期心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程縱向A、B、C、D期評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重↑，液體潴留可靠指標應每天測量體重，并作詳細記錄且記，顯性水腫，體重↑＞10%評估LVEFLVEF≤40%2-DE、CAG、ECT測定LVEF2-DE常用，簡單、方便、價格2-DE測定LVEF時，推薦Simpson法，更準確評估BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰評估NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預后好評估心臟不同步雙房不同步，心房顫動房室不同步，P-R延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能評估預后的評估LVEF↓、NYHA分級惡化慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負荷不能耐受常規(guī)治療治療治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征治療HF-Action，規(guī)律運動、康復治療有助于提高患者運動耐量，改善生活質(zhì)量改善其臨床癥狀、心功能改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌異常強烈推薦，CHF患者應作規(guī)律適量運動治療治療策略病因治療誘因治療對癥治療改善預后治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld-A地高辛治療利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標準治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用首選袢利尿劑，并觀察每日體重變化，以調(diào)整劑量利尿劑抵抗：靜脈給藥、聯(lián)用用藥、增加腎臟血流治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld-A地高辛治療ACEIA、B、C、D期均需應用，使心衰總死亡率↓23%ACEI具有類效應，無證據(jù)顯示組織型ACEI更優(yōu)EBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡方面相似用法：小劑量開始、逐漸增量、靶劑量長期維持治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld地高辛治療ARB可作為ACEI的替代藥，用于A、B、C、D期不同ARB均可應用，首選坎地沙坦、纈沙坦ACEI效果欠佳者，可以嘗試與ARB類聯(lián)用小劑量開始、逐漸加量、以最大耐受量維持治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld-A地高辛治療BBC的藥物選擇選擇性：選擇性與非選擇性BBC之間并無差別脂溶性：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛其它：保留酒石酸美托洛爾，我國的國情決定綜上所述，CHF常用而首選制劑是脂溶性BBC治療新型β受體阻滯劑如無禁忌，所有慢性收縮性心衰患者均可使用新型β阻滯劑,奈必洛爾被澳洲批準治療CHF老年CHF，無論LVEF是否正常，均安全有效奈必洛爾，可推薦用于治療＞70歲、CHF患者治療β阻滯劑的不良反應低血壓見于首次應用，停用不必要血管擴張劑液體潴留、心功惡化在干重時加用、加大利尿劑心動過緩、傳導阻滯減量至停用因不良反應停用后，如有條件須再加用治療選擇性竇房結(jié)抑制劑，伊伐布雷定慢性癥狀性心衰、竇性心律、心率≥70次/分患者中，

該研究中，僅26％CHF者使用了靶劑量β阻滯劑，

伊伐布雷定較安慰劑，改善CVD

死亡率、因心衰再住院率

為那些已用最大耐受劑量

β阻滯劑患者，提供更多的選擇已用大劑量β阻滯劑、HR≥70bpm，加用伊伐布雷定（B）治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld-A地高辛治療Ald生成的旁路途徑血管緊張素原AngⅠAngⅡAT受體腎素ACE非腎素酶非ACEAng1-7Ang1-5Ang2-10ACEAng2-8（Ⅲ）Ang3-8AT受體Ang1-7受體Ang1-9ACE2ACE2腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮↑治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于AngⅡ之外、且與其疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸主要用于中重度心衰（NYHAⅢ、Ⅳ），心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mgqd或qod長期用藥，注意有無乳房發(fā)育、高鉀血癥、腎功異常治療藥物治療利尿劑ACEIARBBBCAld-A地高辛治療地高辛用于改善癥狀，但不影響死亡率在利尿劑、ACEI、BBC基礎(chǔ)上應用，不建議早用維持療法，0.25mg/d；＞70歲、腎功減退，0.125mg/d地高辛通常安全，不良反應見于大劑量時，常規(guī)小劑量無需監(jiān)測治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑血管緊張素原AngⅠAngⅡAT受體腎素ACEACEI（中等劑量，全部）β阻滯劑（最大耐量、全部）ARB（中等劑量，全部）醛固酮Ald-A（小劑量，中重）治療藥物治療利尿劑ACEI、ARB、Ald、BBC地高辛治療藥物治療利尿劑ACEI／ARB／Ald、BBC地高辛治療藥物治療利尿劑ACEI／ARB＋Ald、BBC地高辛治療藥物治療利尿劑BBC、ACEI／ARB＋Ald地高辛治療可考慮的其它藥物血管活性劑（硝酸酯、α阻滯劑、多巴胺、CCB）正性肌力藥（多巴酚丁胺、米力農(nóng)、奈西立肽）其他神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（ET-1受體拮抗劑）抗凝、抗血小板藥治療禁用、慎用藥物決奈達?。骸麮HF死亡率赫賽?。嚎杉又匦乃グY狀莫索尼定緩釋片：↑CHF死亡率酪氨酸激酶抑制劑：如舒尼替尼，增加高血壓、心衰發(fā)生二甲雙胍：2006列為相對禁忌，無腎功能異常時相對安全治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植治療CRT竇律QRS≥0.12sNHYAⅢ~ⅣLVDd≥55mmLVEF≤35%治療左室射血分數(shù)正常的心力衰竭（HF-PEF）診斷①典型的心衰癥狀與體征②EF＞45%，左室腔大小正常③超聲有左室松弛、充盈、舒張異常④排除瓣膜病、心包疾病、HCM、SCM治療利尿劑、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCB治療慢性心衰治療，ABCDT原則A：ACEI、ARB、Ald-A、Antithrombosis、AssistanceB：BetaBlocker，BiologicalTherapyC：CCB、cAMPD：Diuretics、Digoxin、Device（ICD、CRT、CRT-D）T：Tansplantati