公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例-基于項(xiàng)目疊加法的DRG成本核算

1公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例——基于項(xiàng)目疊加法的DRG成本核算一、基本情況甲醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生和培干為一體的現(xiàn)代化綜合性國(guó)家衛(wèi)生健康委委管的三級(jí)甲等醫(yī)院，是世界衛(wèi)生組織康復(fù)培訓(xùn)中心、國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心“輔導(dǎo)類”創(chuàng)建單位（綜合醫(yī)院）?，F(xiàn)有三個(gè)院區(qū)，設(shè)62個(gè)臨床和醫(yī)技科室，職工9000余人，專業(yè)設(shè)備近6萬(wàn)臺(tái)件。以學(xué)科門類齊全、英才名醫(yī)薈萃、師資力量雄厚、醫(yī)療技術(shù)精湛、診療設(shè)備先進(jìn)、科研實(shí)力強(qiáng)大、管理方法科學(xué)，綜合實(shí)力居國(guó)內(nèi)醫(yī)院前列。2021年批準(zhǔn)為國(guó)家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保支付制度是深化醫(yī)保制度改革的重要內(nèi)容，DRG支付將成為醫(yī)?；鸬闹饕Ц斗绞?。公立醫(yī)院如何建立適應(yīng)DRG支付改革的成本管理方式，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中面臨的難題。多年來(lái)，大部分醫(yī)院建立了良好的科室成本核算基礎(chǔ)，但受制于信息化建設(shè)不到位、成本管理需求不明確、成本核算結(jié)果不被重視等現(xiàn)狀，很多醫(yī)院尚未開(kāi)展DRG成本核算工2（三）選擇項(xiàng)目疊加法核算DRG成本的主要原因。推行DRG支付方式改革的目標(biāo)有三個(gè)方面：一是提高醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效；二是通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)的杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本、提高質(zhì)量；三是讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院在進(jìn)行DRG成本核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧成本控制和成本預(yù)防的管理需求，開(kāi)展有效的成本核算?！妒聵I(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》中指出，DRG成本核算適用的分配方法包括項(xiàng)目疊加法、服務(wù)單元疊加法、參數(shù)分配法等?；诹己玫目剖页杀竞怂愫歪t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)，較為完善的成本核算信息系統(tǒng)的支撐，甲醫(yī)院選擇使用項(xiàng)目疊加法開(kāi)展DRG成本核算。二、應(yīng)用條件項(xiàng)目疊加法即根據(jù)患者的收費(fèi)明細(xì)，將其實(shí)際耗用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本進(jìn)行加總，得出該患者的成本；再將患者按疾病診斷相關(guān)分組歸項(xiàng)目疊加法要求所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本均可有效獲得，且每一個(gè)病例所享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也能準(zhǔn)確取得。因此該方法適合已經(jīng)完成了所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算，且能逐一對(duì)應(yīng)至每一個(gè)病例成本三、實(shí)施步驟3（一）完善DRG成本核算及管理的組織體系。醫(yī)院開(kāi)展全成本管理工作是實(shí)現(xiàn)DRG成本精準(zhǔn)核算的重要基礎(chǔ)。因此，甲醫(yī)院堅(jiān)持成本管理工作為“一把手”工程，并將其列入每個(gè)年度的黨政工作要點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)成本核算和管理工作。明確成本管理的牽頭部門，建立成本管理制度，組建了包括財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、信息、醫(yī)保、物價(jià)等部門組成的DRG工作專班，負(fù)責(zé)DRG成本管理決策和監(jiān)督。還成立了財(cái)務(wù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，深入臨床一線了解DRG組的診療規(guī)范和習(xí)慣，打通成本數(shù)據(jù)采集和獲取的通道，指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展精準(zhǔn)的成本控制和確定臨床路徑中的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。（二）DRG成本管理體系的設(shè)計(jì)思路。甲醫(yī)院基于“算清楚、定標(biāo)準(zhǔn)、控制好、降下來(lái)”的管理思路，設(shè)計(jì)了基于項(xiàng)目疊加法的DRG成本管理體系。以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，核算清楚每個(gè)DRG組家標(biāo)準(zhǔn)版臨床路徑》，分析術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診療項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)病種特點(diǎn)、診療需求和質(zhì)量要求，多學(xué)科聯(lián)合，判斷遴選診療項(xiàng)目、藥品和耗材的使用。對(duì)標(biāo)支付標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)施精準(zhǔn)成本管控，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，調(diào)整診療項(xiàng)目以及藥耗使用的適宜標(biāo)準(zhǔn)。將標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病人費(fèi)用的事前管控，實(shí)現(xiàn)“同4病同治同價(jià)”的公益導(dǎo)向的成本管理目標(biāo)。具體見(jiàn)圖1。手術(shù)前基于標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的診項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3業(yè)手術(shù)中收費(fèi)現(xiàn)狀血常規(guī)手術(shù)后(三)優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)。DRG成本核算是科室成本核算、項(xiàng)目成本核算的進(jìn)一步深化。其所需的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不僅僅來(lái)自于財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，更多的是來(lái)自于醫(yī)院的HIS、HRP(HospitalResourcePlanning,醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng))等信息系統(tǒng)(如表1所示)。為精細(xì)化成本核算，甲醫(yī)院引入數(shù)據(jù)中臺(tái)思想，打造成本數(shù)據(jù)中心(如圖2所示),將DRG成本核算底層數(shù)據(jù)，包括七大成本要素?cái)?shù)據(jù)，歸集到數(shù)據(jù)中臺(tái)中，在信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)層上形成數(shù)據(jù)層。該成本數(shù)據(jù)中心的建立保證了成本數(shù)據(jù)采集的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)了DRG成本數(shù)據(jù)的挖掘分析，為實(shí)時(shí)DRG成本核算打下了良好的基礎(chǔ)。收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)數(shù)量、收費(fèi)金額材料、藥品、房屋面積固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他醫(yī)療費(fèi)用人員5成本分?jǐn)偝杀痉謹(jǐn)偲叽蟪杀疽財(cái)?shù)據(jù)數(shù)據(jù)集成DRGs數(shù)據(jù)圖2甲醫(yī)院財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)中臺(tái)(四)項(xiàng)目疊加法的核算步驟。項(xiàng)目疊加法核算DRG成本的步驟如下：依據(jù)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)分組規(guī)則，確定入組的病例患者相關(guān)信息。2.獲取病例醫(yī)囑及收費(fèi)信息。將每位患者使用的藥品、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料以及提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)項(xiàng)目歸集，即每位患者資源消耗的3.病例成本歸集。從HIS物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)中，提取病例在住院階段醫(yī)院為其提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單，將每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本匯總，形成該病例的成6某患者成本=∑（患者核算期間內(nèi)某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本）+∑藥品成本+∑單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本根據(jù)病例的主要診斷、主要手術(shù)或操作，依照DRG分組規(guī)則，將其分入對(duì)應(yīng)的DRG組中。將歸入同一DRG組的每一例病例成本進(jìn)行累加匯總，形成該DRG組總成本。最后，采用算術(shù)平均等方法計(jì)算得出該DRG組單位成本。DRG組總成本=∑該DRG組每名患者成本某DRG組單位成本=該DRG組總成本/該DRG組出院患者總數(shù)7醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目A成本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B成本務(wù)行為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目N成本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目A成本主要手術(shù)及操作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要手術(shù)及操作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B成本務(wù)行為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目N成本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目A成本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B成本醫(yī)療服務(wù)行為病例N成本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目N成本圖3甲醫(yī)院項(xiàng)目疊加法成本核算步驟以“膽囊切除手術(shù)，伴一般或不伴合并癥或并發(fā)癥(HC35)”的DRG成本核算為例，詳細(xì)闡述項(xiàng)目疊加法的實(shí)施步驟及核算內(nèi)容。(一)劃分DRG組。8根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)手術(shù)或操作，歸入相應(yīng)的DRG組。以病例A為例，其主要診斷為慢性膽囊炎，且主要手術(shù)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，應(yīng)歸入“膽囊切除手術(shù)，伴一般或不伴合并癥或并發(fā)癥（HC35）”為獲取每位病人就診時(shí)所消耗資源的信息，可在醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集病人的醫(yī)囑及收費(fèi)信息，記錄每位病人住院診療過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、收費(fèi)數(shù)量及執(zhí)行科室。8181鈣測(cè)定（比色法）1肌酐測(cè)定（酶促動(dòng)力學(xué)法）1鉀測(cè)定（離子選擇電極法）1111188931……根據(jù)不同執(zhí)行科室對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，歸集出每8床位成本合計(jì)1811111檢查成本合計(jì)1麻醉成本合計(jì)11診察成本合計(jì)881病例A成本合計(jì)將同一DRG病例組的成本進(jìn)行匯總求和，得出該DRG組……………………該DRG組總?cè)虢M病例數(shù)為33例，采用算術(shù)平均法計(jì)算表5HC35病例組DRG單位成本核算表（單位：元）DRG總成本DRG單位成本由此可得，該DRG組的單位平均成本為30120.99元。五、成本信息分析應(yīng)用DRG成本核算結(jié)果能夠更加全面和真實(shí)的反映醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中資源消耗的過(guò)程，能夠讓主管部門、醫(yī)院的管理者更加清晰的了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況?；陧?xiàng)目疊加法的DRG成本，便于項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的挖掘及分析，為開(kāi)展多層全面的成本分析、建立兼顧質(zhì)量和效益的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑、優(yōu)化提升效率的工作流程，提供了更加科學(xué)有效的決策依據(jù)。（一）開(kāi)展多層級(jí)、多視角的DRG成本分析，找準(zhǔn)成本管控點(diǎn)?；陧?xiàng)目疊加法的DRG成本核算結(jié)果，能夠?qū)⒃\療行為與資源消耗緊密結(jié)合，通過(guò)成本信息真實(shí)反映提供醫(yī)療服務(wù)行為的過(guò)程。因此，分析DRG成本時(shí)，可針對(duì)臨床科室成本結(jié)構(gòu)差異化的特點(diǎn)，為每一個(gè)?？贫ㄖ品治黾?xì)分至每個(gè)醫(yī)療組或病人的DRG成本數(shù)據(jù)，橫向比較同一DRG組中不同醫(yī)生組、不同病人使用的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的差異。便于科室及時(shí)了解成本數(shù)據(jù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和調(diào)整診療行為。臨床路徑的建立目的是通過(guò)合理規(guī)范化的診療方案提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)?；陧?xiàng)目疊加法的DRG成本核算結(jié)果可用于制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。醫(yī)院通過(guò)對(duì)既往入組病人費(fèi)用情況進(jìn)行回顧性分析，按照項(xiàng)目大類對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匯總梳理。針對(duì)同一DRG組中不同病例成本差異較大、各成本項(xiàng)目之間也存在較大差異的情況，醫(yī)務(wù)、臨床、藥學(xué)、醫(yī)工、財(cái)務(wù)等部門通過(guò)協(xié)同分析，制定符合臨床實(shí)踐的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)化方案，將達(dá)成共識(shí)的臨床路徑細(xì)化方案納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控系統(tǒng)，用于日常醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，最終建立起一套診療效果更優(yōu)、DRG成本更低的目標(biāo)成本控制方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)有效控制成本的目標(biāo)。如前例所示，依據(jù)診療規(guī)范建立該DRG組的臨床路徑，通過(guò)臨床路徑優(yōu)化了該病組的資源消耗，實(shí)現(xiàn)了成本的有效控制。該病組優(yōu)化前后的成本明細(xì)如表6所示（以HC35為例）。（三）優(yōu)化平臺(tái)科室工作流程，提升醫(yī)療服務(wù)效率。通過(guò)DRG數(shù)據(jù)分析與調(diào)研，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)科室的服務(wù)效率提升是降低醫(yī)院平均住院日的重要影響因素。平均住院日高在一定程