上消化道出血課件

上消化道出血福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院東海急診科王美蘭上消化道出血一、定義

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。

大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%屈氏韌帶→上消化道出血二、病因

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊∩舷莱鲅?、前驅(qū)癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛。2、嘔血和黑便（特征性表現(xiàn)）3、失血性周圍循環(huán)衰竭（頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等）4、發(fā)熱5、氮質(zhì)血癥6、貧血臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量三、臨床表現(xiàn)上消化道出血四、實驗室及其他檢查1胃鏡檢查:

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查上消化道出血實驗室及其他檢查2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等血象變化Hb↓、RBC↓網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑WBC數(shù)↑血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。最有價值的標準是血容量減少導致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)上消化道出血實驗室及其他檢查3、鋇劑造影：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進行4、其他：選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復出血者5、吞線試驗：不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血的部位上消化道出血五、治療原則

1、迅速補充血容量，糾正休克；

2、積極控制出血；

3、治療原發(fā)病。上消化道出血（一）藥物1、口服去甲腎上腺素2、抑制胃酸藥物質(zhì)子泵阻滯劑（PPI首選）、H2受體阻滯劑3、藥物止血：血管加壓素、生長抑素上消化道出血（二）內(nèi)鏡直視下止血對于門脈高壓出血者，可采?。?、急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；2、注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采?。?、局部注射1/10000腎上腺素鹽水；2、采用APC電凝止血；3、血管夾（鈦夾）止血；（三）手術(shù)治療（經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者）上消化道出血六、搶救護理流程

立即令病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，必須保持呼吸道通暢，防止誤吸立即通知醫(yī)生

立即建立靜脈通路，補充血容量，應選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路

備好各種搶救用品配合醫(yī)生搶救

上消化道出血1、清除呼吸道血塊，保持呼吸道暢。

2、遵醫(yī)囑立即配血，可先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐、或其他血漿代用品,盡早輸入全血,以盡快恢復和維持血容量及有效循環(huán)。

3、遵醫(yī)囑給予各種止血劑如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌藥法莫替丁、奧美拉唑、立止血,口服止血藥物去甲腎上腺素,凝血酶。如為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，應配合醫(yī)生使用三腔二囊管壓迫止血.4、持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護。

嚴密觀察病情變化如病人的心率、血壓、呼吸、神志的變化

絕對臥床休息

做好心理護理

準確記錄出入量

上消化道出血七、護理措施1.一般緊急措施(1)建立多靜脈通道、緊急配血(2)保持呼吸道通暢:病人臥位頭偏向一側(cè),備好吸痰物品(3)嚴密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護、吸氧、中心靜脈壓測定(4)定期檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容(5)活動性出血期間禁食上消化道出血護理措施2.嚴密觀察病情(1)出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。(2)止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。(3)尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標上消化道出血

病情觀察：如何評估出血量？1、糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5～10ml以上。2、每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑便。3、胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。4、出血量超過400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等5、短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。上消化道出血

若出現(xiàn)下列情況則提示出現(xiàn)繼續(xù)出血:

（1）反復嘔血、黑便次數(shù)及量增多、糞質(zhì)稀薄伴腸鳴音亢進或排出暗紅色甚至鮮紅色的血便。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化（3）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細胞持續(xù)增高（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下）

(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止。黑便不能作為繼續(xù)出血的指標（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小上消化道出血護理措施3.安全護理（1）上好床欄,防墜床,防跌倒（2）提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥4.心理護理和舒適護理（1）及時清理嘔吐物及排泄物,清洗皮膚血跡，做好口腔護理，以消除對病人的不良刺激。（2）消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。（3）解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細致解答病人的疑問。上消化道出血護理措施5.補液、輸血護理

守護加壓輸血，補液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀。上消化道出血八、健康指導飲食指導：嚴重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應暫禁食，止血后1—2天進食流質(zhì)飲食,小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒等。起居指導:生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過度勞累，避免精神緊張。疾