帕金森病表現(xiàn)、臨床診斷以及治療

帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療

帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療講課內(nèi)容帕金森病的臨床特點、診斷及治療原則原發(fā)性震顫的臨床特點及鑒別運動障礙病的概念及癥狀學(xué)特點帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療掌握重點帕金森病的臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別。什么是運動障礙病?帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療流行病學(xué)資料患病率：15-328/十萬，》55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男》女；白種人》黃種人》黑人年齡：40-50歲—~40/十萬；50-59歲—~100/十萬；60-69歲—~250-500/十萬；》70歲—~700/十萬帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量共核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的臨床特點靜止性震顫運動遲緩肌張力增高姿勢平衡障礙帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療病史多在55歲以上發(fā)??；約5%為早發(fā)性帕金森??；起病緩慢，多為單側(cè)起病。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對稱性。情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(posturaltremor)，做精細(xì)動作(actiontremor)時加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，也可影響軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴(yán)重時可影響生活功能。生理性震顫：幅度細(xì)小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細(xì)動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別。意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標(biāo)時加重，與小腦病變有關(guān)。靜止性震顫：見前帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療原發(fā)性震顫的鑒別特點原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療肌強直初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。對側(cè)肢體的自主運動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。“鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療運動遲緩指病人有（1）運動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對左旋多巴治療反應(yīng)好帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療運動遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復(fù)動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療姿勢平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗提示疾病已進(jìn)入中晚期帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）：T2圖像見到中腦黑質(zhì)區(qū)變薄或大小不規(guī)則以及尾核變小和密度減低。[18F]dopa-PET和I123β-CIT標(biāo)記多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白（Dopaminetransporter,DAT）的SPECT掃描可幫助診斷早期病人。

帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療影像學(xué)檢查帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡短的認(rèn)知功能檢查眼共視運動障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運動遲緩：對指試驗，輪替試驗，踏地試驗等肌張力：類型其它：共濟失調(diào)，體位性低血壓帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評分I期：單側(cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動V期：病人生活完全不能自理，必須臥床帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療定義帕金森病綜合征：以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病綜合征。繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病綜合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森綜合征（Parkinsonism)原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動脈硬化）帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體病（DiffuseLewybodydisease,LBD）帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征無靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運動障礙神經(jīng)行為功能障礙帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的藥物治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療PD治療目的改善病人的運動和非運動癥狀提高病人的日常生活能力減少藥物治療后的并發(fā)癥治愈疾病帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療SurvivalinParkinsonismPriortoLevodopa帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療PD治療原則改善病人運動協(xié)調(diào)功能----康復(fù)增加神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能-----對癥治療阻斷神經(jīng)細(xì)胞的變性和死亡----治愈帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防疾病慢性期、死亡危險因素干預(yù)和治療危險因素預(yù)防和干預(yù)臨床期臨床前期非疾病期時間黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元大量喪失紋狀體多巴胺含量減少，但《80%紋狀體多巴胺含量減少80%以上多巴胺神經(jīng)元變性和死亡呈進(jìn)行性帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療PotentialStrategiesforNeuroprotectionSelegiline(MAO-Binhibitor)Anti-oxidants(vitaminCorE)Co-enzymeQDopamineagonistsLevodopaEstrogenNMDAreceptorantagonistsNeurotrophicfactorsRiluzoleNeuroimmunophilinligands帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病治療方法藥物治療抗膽堿能藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類制劑多巴胺受體激動劑

B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護(hù)劑外科治療毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術(shù)（DBS）干細(xì)胞治療基因治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療多巴胺的合成和代謝DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療一、多巴胺受體激動劑作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病對癥治療：多巴胺受體激動劑嗅隱停協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量作用受體7.5-20mg/dD2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。可能有神經(jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療三、左旋多巴制劑左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。機制：補沖外源性多巴胺前體

藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧

帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療左旋多巴制劑劑型劑型：普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療左旋多巴制劑治療原則治療原則：以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時服用帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失?；糜X、焦慮、錯亂劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進(jìn)入腦；機制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達(dá)是美(TasmarorTolcapone)：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg或200mg,tid可能導(dǎo)致急性肝壞死帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對以震顫為主的早期病人有效機制：乙酰膽堿抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對６５歲以上和有認(rèn)知障礙者不用。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療五、其它對癥治療：金鋼烷胺1969年Schwab等使用作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療決定早期病人治療時應(yīng)考慮的因素疾病的嚴(yán)重程度功能受損的程度日常生活受影響的程度病人的年齡合并癥藥物耐受的發(fā)生風(fēng)險長期治療后出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療影響開始藥物治療時間的因素

目前尚無確定的神經(jīng)保護(hù)治療藥物而確定對癥治療的時間需要個體化的考慮功能受損的程度病人的生活方式帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療初始治療選擇:病人的考慮是否能耐受藥物藥物長期使用出現(xiàn)的合并癥多種藥物的同時使用合并癥病人的生活方式和所承擔(dān)的責(zé)任費用生活能力與年齡的關(guān)系帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療初始治療選擇:老齡病人的考慮治療時間可能相對較短出現(xiàn)長期藥物合并癥風(fēng)險較小出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險較高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用藥避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療初始治療選擇:年輕病人的考慮治療的時間可能較長出現(xiàn)長期藥物合并癥風(fēng)險大病人往往有較大的家庭和社會責(zé)任單用多巴胺受體激動劑盡量推遲使用和少用Levodopa使用可能有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療五、早期帕金森病的治療非藥物性治療：教育、營養(yǎng)、鍛練和物理治療神經(jīng)保護(hù)性治療：維生素E和C,CoQ10→丙炔苯丙胺→多巴胺受體激動劑對癥治療：抗膽堿能藥物或金鋼烷胺→多巴胺受體激動劑→左旋多巴制劑帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療影響早期治療藥物選擇的因素

年齡：小于６５歲→多巴胺受體激動劑；》６５歲→左旋多巴制劑認(rèn)知障礙：沒有→多巴胺受體激動劑；有→單用左旋多巴制劑，且盡量少用其它藥疾病嚴(yán)重程度：輕→多巴胺受體激動劑；重→左旋多巴制劑對工作的影響：有→左旋多巴制劑或多巴胺受體激動劑；無→多巴胺受體激動劑帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療StagesinDeclineofResponsetoLDI:PatientnotawareofeffectofindividualdoseII:Mid-afternoonlossofbenefitIII:Lossofsleepbenefit;early-morningakinesia,possiblefootdystoniaIV:Regular“wearingoff”every4hoursatfirst,shortenswithtimeV:Frequentwearingoff,abrupton-off,unpredictabledoseresponse帕金森病的表現(xiàn)、臨床診斷和治療ResponseFluctuations:T