醫(yī)院腫瘤科培訓課件：《生命有限患者的癥狀護理》

“生命有限”的時限v在美國,無治療意義,估計只能存活6

個月以內(nèi)者,被認為是生命有限。v“利物浦關(guān)懷路徑”將時間界定為6～

12月。v日本以2～6個月存活為“終末”階段。

v在中國，參考國外的標準。生命有限患者的主要癥狀生命有限患者疼痛呼吸困難抑郁譫妄皮膚問題消化道癥狀Part

one疼痛（pain)v疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷，或與

這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺

和情感體驗，包括了感覺、情感、認知和社會

成分的痛苦體驗。----美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensive

Cancer

Network，

NCCN）2016動態(tài)全面量化123常規(guī)疼痛評估患者

主訴評估的標準內(nèi)容◆承認患者對疼痛有適當評估和接受處理的權(quán)利?！魧λ谢颊叽_認有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛

的性質(zhì)和程度。◆用簡單方法定期評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)

果。判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持

熟練程度，對新參加工作人員應(yīng)定向培訓，傳授

評估、控制疼痛方面的知識?！粝蚧颊呒捌浼覍俳榻B有效管理疼痛的知識?！魧τ媱澇鲈旱幕颊?，探討控制患者癥狀的必要性。評估工具視覺模擬評分

法（VAS）數(shù)字評分量表（NRS）主訴疼痛程度分級法（VRS)面部表情量表

評估工具心理痛苦溫度計實際問題、情緒問題、身體問題心理痛苦溫度計選擇疼痛評估工具的要點原則：基于個體需求多項選擇，不是單項選擇雙贏患者：容易理解及擅長使用醫(yī)護人員：容易理解、評分和記錄方便疼痛評估宣教有統(tǒng)一標準整個住院過程用同一測評方法觀察記錄要點◆健康宣教◆注意傾聽、準確評估◆觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素；◆優(yōu)先止痛護理措施-減輕或消除疼痛刺激

◆患者咳嗽或深呼吸時，用手托住傷口或用枕頭抵住傷口。◆傷口有炎癥時，配合醫(yī)師及時換藥?！艟S持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適對需翻身的患者，應(yīng)妥善保護好傷肢和術(shù)肢，避免對傷肢和術(shù)肢過度轉(zhuǎn)動及被褥對創(chuàng)面的直接壓迫?！魩椭颊弑３稚眢w舒適，去除刺激物?！暨M行適當?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬Α！魟?chuàng)造條件使患者有足夠的休息和睡眠。護理措施--減輕疼痛

創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境。加強心理護理：催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適等。生理方法：熱、冷敷；按摩；必要時使用鎮(zhèn)痛藥。注意觀察其療效和不良反應(yīng)。? 疼痛管理目標：具體、可測量、以患者為中心，突出疼痛管理最小副作用優(yōu)化鎮(zhèn)痛優(yōu)化日?；顒颖苊猱惓Ｓ盟幮袨榛颊咛弁丛u估和記錄工具（Pain

Assessmentand

Document

Tool，PADT）Part

two呼吸困難（ dyspnea )? 定義：

主觀感覺到的不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適。?呼吸模式的改變（頻率、深度、節(jié)律變化）?

進行性減少的潮氣量?呼吸減慢(≤8次/分）或暫停?應(yīng)用輔助器械?末期反射性呼吸呼吸困難的護理◆維持呼吸道通暢?！襞P床患者應(yīng)脫去緊身衣物及避免蓋厚重被蓋，以減輕胸部壓迫。◆優(yōu)化營養(yǎng)?！艚o氧?！羰褂脝岱鹊幕颊?。◆陪護人員應(yīng)隨時陪在病人身邊，緩解其焦慮情緒，必要時給予心理輔導。Part

three抑郁、譫妄（ depression anddelirium )抑郁

麻木、極度敏感、自殺意念情緒低落興趣缺乏樂趣喪失焦慮、自我評價低自殺自傷、妄想或幻覺精神遲鈍或激越睡眠紊亂精力喪失食欲紊亂非特異性軀體癥狀譫妄：一種急性的、波動的精神狀態(tài)改變，伴有注意力渙

散，思維紊亂或意識水平的變化。?

對病人及家屬強調(diào)譫妄是一種生理病態(tài)反應(yīng)，病人不是發(fā)瘋?告知可能有斷續(xù)清醒期? 注意病人的安全? 保持病人熟識的環(huán)境，人物? 針對可改變的原因積極處理?減輕疼痛：合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或非鎮(zhèn)痛療法鎮(zhèn)痛。

?糾正可逆轉(zhuǎn)因素：減少應(yīng)激原，掌握有效溝通，減輕患

者的焦慮和恐懼。

?環(huán)境舒適：溫濕度適宜，及時拔出各類管道，減輕對患

者的刺激，合理約束，保證患者的安全。

?保證睡眠：保持安靜，合理使用鎮(zhèn)靜劑，改善睡眠。

?預防并發(fā)癥：注意患者的安全，防止自行拔除各種導管，

加用床檔，適當約束，預防墜床、脫管。

?加強基礎(chǔ)護理：預防壓瘡、靜脈血栓。

?藥物治療：對于抑郁癥患者，應(yīng)加用抗抑郁藥物；

對于

出現(xiàn)譫妄的患者，亦應(yīng)使用精神類藥物。

抑郁、譫妄的護理Part

four消化道癥狀( symptoms of digestive tract)（一）惡心、嘔吐（nauseaandvomiting)定義?惡心：上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。?嘔吐：胃強烈收縮迫使胃及部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外。?反射性嘔吐：咽部刺激，胃腸道疾病，肝膽疾病等。

?中樞性嘔吐：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)疾病，顱腦外傷，

中毒等。

?腫瘤患者放化療，藥物影響。惡心嘔吐相關(guān)因素終末期患者惡心嘔吐發(fā)生率·?50%惡性腫瘤患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。?78-80%化療患者會出現(xiàn)惡心嘔吐，如果不加以干預。?36%末期患者在首次接觸姑息照護時即己存在惡心、嘔吐。?62%去世前1-2月出現(xiàn)惡心、嘔吐。?71%在生命最后1周出現(xiàn)惡心、嘔吐。?嘔吐方式、發(fā)生時間和誘因。

?嘔吐頻率、量和嘔吐物性質(zhì)。

?嘔吐對人體功能、健康形態(tài)的影響。

?嘔吐的伴隨癥狀：頭痛、意識障礙、腹痛等。惡心嘔吐評估內(nèi)容評估反饋跟蹤宣教制定嘔吐惡心嘔吐的護理?飲食護理。?心理和行為治療。?做好基礎(chǔ)護理，保持環(huán)境安靜整潔、空氣清新。?糾正可逆轉(zhuǎn)因素。?腸梗阻患者。?5-HT拮抗劑。29指糞便干結(jié)、排便困難或排便不凈感和排便次數(shù)減少，是晚期癌癥患者的常見癥狀，也是阿片類藥物唯一的長期副作用（發(fā)生率90%）。（二）便秘(

constipation

)30預防?刺激性瀉藥±大便軟化劑。

?足夠液體和膳食纖維（糙米、蔬菜、水果。）

?適當參加鍛煉。

?

評估原因和程度，去除病因，排除腸梗阻。

?調(diào)整軟化劑或瀉藥劑量。

?給予輔助鎮(zhèn)痛。

?若便秘持續(xù)存在，首先檢查是否有糞便嵌塞，視情況給予胃腸動力藥。

治療Part

five皮膚問題( skin problems)一、皮膚騷癢

?定義：瘙癢癥，僅有皮膚發(fā)癢而無皮疹病癥狀。?相關(guān)因素：生理性，冬天可因為皮膚干燥引起。病理性，糖尿病、尿毒癥、貧血、肝臟疾病等。生命晚期，藥物、化療、放療、過敏、黃癥、惡性腫瘤可以導致騷癢?！てつw騷癢的處理?藥物治療?合理的飲食?周圍環(huán)境?洗澡?及時修剪、磨平指甲，避免搔抓、刺激二、壓力性潰瘍

pressureulcers皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。壓瘡的國際分級法0級：可疑深部組織受損1級：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白2級：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍（水泡、擦傷等）3級：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜4級：傷口壞死至肌肉層，骨骼、肌腱等5級：不可分期?保持床鋪干燥整潔、無皺褶，按需使用褥瘡預防床墊。

?更換體位，勿拖拉摩擦。（翻身時間）

?營養(yǎng)不良的應(yīng)提供營養(yǎng)支持。

?確定壓瘡的分級、大小、范圍、患者的耐受及潛在合并癥。有壞死組織時需清創(chuàng)；可考慮使用敷料治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，保溫保濕。

?不使用紗布敷料、高壓氧治療和電療來治療壓瘡。

?成人壓瘡患者一般不需要全身應(yīng)用抗生素促進壓瘡