顱腦外傷分類及護理課件

顱腦損傷顱腦外傷分類及護理流行病學(xué)

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。Itisestimatedthatapproximately300per100,000inhabitantsaresufferingaheadinjury(HI)everyyear,nexttothatoflimbinjury.HIistheleadingcauseofdeath(25%)/disabilityintraumapatients.顱腦外傷分類及護理顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

顱腦外傷分類及護理頭皮血腫定義多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)顱腦外傷分類及護理頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutaneoushematoma)產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。顱腦外傷分類及護理護理措施心理護理頭皮血腫病人因意外受傷，局部疼痛而產(chǎn)生焦慮，恐懼心理應(yīng)熱情接待病人，給予及時妥善的治療、處理，以減輕病人恐懼耐心傾聽病人的主觀感受，解釋其發(fā)生的原因飲食早期避免進食辛辣刺激性食物，以免擴張頭部血管，加重出血體位自動體位癥狀護理疼痛

傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物向病人解釋疼痛發(fā)生的機制，顯示出理解病人的痛苦，并安慰病人休克嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致休克發(fā)生密切觀察病情變化協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療同時做好休克相關(guān)護理，如平臥、保暖、吸氧等顱腦外傷分類及護理頭皮裂傷定義是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，可致失血性休克。顱腦外傷分類及護理頭皮裂傷護理措施心理護理基本同前飲食與頭皮血腫基本相同體位自動體位癥狀護理疼痛

傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物向病人解釋疼痛發(fā)生的機制，顯示出理解病人的痛苦，并安慰病人傷口

觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象仔細清洗傷口及周圍血跡，協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)出血不止者予加壓包扎止血，避免失血過多，必要時予補液、輸血處理遵醫(yī)囑及時注射破傷風(fēng)抗毒素，按時使用抗生素潛在并發(fā)癥感染：密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素枕上墊無菌巾，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕、污染及時更換監(jiān)測體溫，每4~8小時1次鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物，以增強機體抵抗力指導(dǎo)病人避免搔抓傷口，不合作者適當約束四肢顱腦外傷分類及護理頭皮撕脫傷定義常因頭發(fā)卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克，女性多見顱腦外傷分類及護理頭皮撕脫傷護理措施心理護理基本同前飲食給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化吸收飲食，提高機體修復(fù)能力和抵抗力體位避免壓迫創(chuàng)傷局部，可取坐位癥狀護理與頭皮裂傷基本相同顱腦外傷分類及護理顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。顱腦外傷分類及護理顱蓋骨折護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前顱腦外傷分類及護理顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。顱腦外傷分類及護理顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦外傷分類及護理各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

額葉底部顳葉底部可有延髓++

—

顱腦外傷分類及護理診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折

X線診斷率為90%以上2、顱底骨骨折根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，

X線診斷率為30%--50%顱腦外傷分類及護理顱底骨折護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染：枕上墊無菌巾，于鼻孔、外耳道安放干棉球，浸透后及時更換，及時清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡及污垢，防止液體引流受阻而逆流禁止做耳鼻填塞、沖洗、滴藥，腦脊液鼻漏者嚴禁經(jīng)鼻插胃管或鼻導(dǎo)管遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素和足量有效抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染指導(dǎo)病人避免擤鼻涕、打噴嚏、屏氣、劇烈咳嗽或用力排便，以免顱內(nèi)壓突然升高后又降低而使腦脊液逆流。加強口腔護理，每日2~3次監(jiān)測體溫每日4次，直到腦脊液停止后3日，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象顱腦外傷分類及護理第三節(jié)：腦損傷braininjury

概念：腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織與外界相同與否分為開放性及閉合性腦損傷。根據(jù)暴力作用于頭部時是否立即發(fā)生腦損傷，分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。顱腦外傷分類及護理原發(fā)性腦損傷臨床表現(xiàn)1.腦震蕩受傷當時即出現(xiàn)短暫意識障礙，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，多不超過半個小時。病人有逆行性遺忘，頭痛、頭暈、失眠。煩躁等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。2.腦挫裂傷受傷當時即出現(xiàn)意識障礙，一般時間均較長。生命體征改變多明顯（呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓明顯波動、體溫升高），出現(xiàn)局灶癥狀、顱壓增高與腦疝、頭痛嘔吐等癥狀。顱腦外傷分類及護理繼發(fā)性腦損傷3.顱內(nèi)血腫按血腫部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。按發(fā)病時間分為急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)。顱腦外傷分類及護理顱內(nèi)血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內(nèi)血腫血腫部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位的關(guān)系血腫多發(fā)生在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或?qū)_部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關(guān)系常伴有骨折，血腫在骨折處關(guān)系小，可無骨折，若有，多在對沖部位多有凹陷骨折或穿通傷意識障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至無昏迷漸深，少中間清醒出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣顱腦外傷分類及護理輔助檢查：

（1）顱骨X線平片：只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。開放傷更有必要，以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。（2）腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變，但對已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。（3）超聲波檢查：對幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。（4）腦血管造影：對顱內(nèi)血腫診斷準確率較高，是一項可靠的診斷方法。（5）電子計算機斷層（CT）和磁共振（M．R）檢查，對顱腦損傷診斷，是目前先進的檢查技術(shù)。顱腦外傷分類及護理五：腦損傷處理重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害顱腦外傷分類及護理(一)病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦外傷分類及護理瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。顱腦外傷分類及護理格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)

睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1顱腦外傷分類及護理(二)腦損傷的分級一、按傷情分級1、輕型：（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。顱腦外傷分類及護理2、中型（1）傷后昏迷6小時以內(nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者顱腦外傷分類及護理三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強昏迷病人的護理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術(shù)。顱腦外傷分類及護理急性腦損傷的分級：二，GCS指

標Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則/停止循環(huán)正常可正常明顯紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚?cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定顱腦外傷分類及護理一般處理一、輕型：1、留觀24h。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。顱腦外傷分類及護理二、中型：1、清醒者留觀48-72h，昏迷者住院。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理5、有病情加重，及時復(fù)查CT，做好隨時手術(shù)顱腦外傷分類及護理三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強昏迷病人的護理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術(shù)。顱腦外傷分類及護理昏迷病人的護理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。二、頭位與體位：頭抬高15-20°，定時翻身，預(yù)防褥瘡。三、營養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達高峰2-3W體重下降30%。2、時間3天內(nèi)靜脈，3天后鼻飼。3、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。四、尿潴留：導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。嚴格無菌操作，會陰護理，膀胱沖洗，定期更換，長期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時解除顱內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。顱腦外傷分類及護理腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細胞毒性腦水腫無效。3、過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。顱腦外傷分類及護理手術(shù)治療一、開放性腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭取在傷后6h內(nèi)進行，在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫合。顱腦外傷分類及護理二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa（270mmH2O）并進行性升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。5、非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。顱腦外傷分類及護理三、腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。顱腦外傷分類及護理常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓