醫(yī)院培訓(xùn)課件：《消化道出血病人的護(hù)理》

消化道出血病人的護(hù)理

主要內(nèi)容1、了解消化道2、消化道出血的病因3、消化道出血的臨床表現(xiàn)4、消化道出血的檢查、治療、預(yù)防5、消化道出血的護(hù)理

消化道是指從食管到肛門(mén)的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱(chēng)為下消化道出血。病因

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。消化道出血上消化道出血中、下消化道出血

中、下消化道出血（1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。（2）直腸疾病潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、類(lèi)癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸、感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)）、缺血等。（3）結(jié)腸疾病感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)）、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等。（4）小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。臨床表現(xiàn)

根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1.一般狀況

小量（400ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征

脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。檢查1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2.內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3.X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4.血管造影通過(guò)數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5.放射性核素顯像6.其他根據(jù)原發(fā)疾病的需要，可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結(jié)腸造影等協(xié)助診斷治療

根據(jù)原發(fā)疾病不同、出血量及速度不同，治療原則各異。（1）對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾?。ú∫颍┲委?。急性大量出血時(shí)應(yīng)該臥床休息、禁食；密切觀察病情變化，保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。并針對(duì)原發(fā)疾病采取相應(yīng)的治療。（2）補(bǔ)充血容量急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于6g/dl，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。（3）內(nèi)鏡治療結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。（4）微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。（5）手術(shù)治療在出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查，若有下列情況時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)：①活動(dòng)性大出血并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不允許做動(dòng)脈造影或其他檢查；②上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；③反復(fù)類(lèi)似的嚴(yán)重出血。術(shù)中應(yīng)全面仔細(xì)探查，必要時(shí)采用經(jīng)肛門(mén)和（或）經(jīng)腸造口導(dǎo)入術(shù)中內(nèi)鏡檢查。由內(nèi)鏡專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生協(xié)助導(dǎo)引進(jìn)鏡、并可轉(zhuǎn)動(dòng)腸管，展平黏膜皺襞，使內(nèi)鏡醫(yī)生獲得清晰視野，有利于發(fā)現(xiàn)小而隱蔽的出血病灶。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生通過(guò)內(nèi)鏡透照，有時(shí)亦可從漿膜面發(fā)現(xiàn)病灶。預(yù)防從飲食上預(yù)防上消化道出血1.禁煙酒、濃茶、咖啡2.經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血3.宜多吃新鮮蔬菜和水果4.高蛋白飲食應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、大豆及其制品等都是很好的選擇。需要注意的是，如果患者伴有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)避免高蛋白飲食，以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。護(hù)理1、體液不足：與消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床休息，取平臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。②協(xié)助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，另一路給予輸血、補(bǔ)液、給予其他常用藥物。⑤肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無(wú)效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應(yīng)的護(hù)理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊的壓力；三腔管使用24小時(shí)應(yīng)放氣，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；

三腔管放置48至72小時(shí)后，先將氣囊放氣，觀察12小時(shí)，如無(wú)出血，給予石蠟油30ml口服，10分鐘后拔管。⑥在輸血輸液糾正體液不足時(shí)應(yīng)避免因輸血、輸液過(guò)多、過(guò)快引起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周?chē)o脈的充盈度，嘔血和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)定中心靜脈壓。

2、恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。護(hù)理措施：通過(guò)溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來(lái)，在坦然、平靜的心緒中接受治療。3、體溫過(guò)高：與失血性周?chē)h(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，伴有貧血有關(guān)；與機(jī)體抵抗力下降合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者的體溫變化，體溫超過(guò)37.5℃測(cè)四次溫，體溫平穩(wěn)3日后改為二次溫。②體溫超過(guò)38.5℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。③及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，④注意觀察降溫效果。⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。

4、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：（低于機(jī)體需要量）與上消化道大出血血液丟失過(guò)多；限制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：①小量出血者應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進(jìn)食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強(qiáng)的食物，并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

6、腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動(dòng)加快有關(guān)。護(hù)理措施：①注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好記錄。②及