系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemiclupuserythematosus系統(tǒng)性紅斑狼瘡

概念：

SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的兩個(gè)主要臨床特征:多系統(tǒng)受累血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體病名由來(lái)1845年Hebra(Vienna)

描述面頰部、鼻部蝶形紅斑1851年Cazenave（Paris)

盤(pán)狀紅斑狼瘡1895年Osler(Baltimore)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1948年Hargraves(Rochester)LE細(xì)胞SLE流行病學(xué)好發(fā)于生育年齡女性多見(jiàn)于15--45歲年齡段女∶男為7--9∶1SLE患病率:14.6--122/10萬(wàn)人(國(guó)外)70/10萬(wàn)人，婦女中113/10萬(wàn)人(國(guó)內(nèi)-上海）病因未明

病因未明，可能與下列有關(guān)。遺傳易感基因環(huán)境陽(yáng)光、藥物、微生物病原體內(nèi)分泌性激素孕激素

SLE具體的發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚?？赡苁怯捎谝粋€(gè)具有遺傳素質(zhì)者，在環(huán)境因素或(和)性激素的影響下，促發(fā)了異常的免疫應(yīng)答，持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致病性自身抗體，引起組織損傷。

SLE的免疫應(yīng)答異常可以出現(xiàn)在多個(gè)方面和多個(gè)水平，其中以T和B淋巴細(xì)胞的高度活化和功能異常最為突出。發(fā)病機(jī)制及免疫異常1.致病性自身抗體：DNA抗體可與腎組織結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷，抗血小板抗體，抗磷脂抗體……2.致病性免疫復(fù)合物（IC）：IC在組織的沉積造成損傷3.T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)：不能抑制CD4+T細(xì)胞－－B細(xì)胞持續(xù)活化－－自身抗體；T細(xì)胞功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及免疫異常

免疫復(fù)合物的形成及沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制。本病自身抗體的相應(yīng)抗原是：細(xì)胞核的不溶性(組蛋白、DNA)或可溶性(多種核糖核蛋白)成分，細(xì)胞膜成分(紅細(xì)胞、血小板的表面抗原)，細(xì)胞內(nèi)其他成分(磷脂等)。其中部分對(duì)人體有損傷性，如抗ds－DNA抗體，當(dāng)與循環(huán)中相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物后，可沉積于腎小球；或者DNA與腎小球基底膜結(jié)合后再與循環(huán)中抗ds－DNA抗體結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，兩者均能引起炎癥反應(yīng)，在炎癥細(xì)胞及其產(chǎn)生的介質(zhì)參與下，發(fā)生狼瘡腎炎。針對(duì)自身紅細(xì)胞或血小板表面抗原的自身抗體，亦可與相應(yīng)的自身抗原結(jié)合，從而使靶細(xì)胞損傷。免疫復(fù)合物亦可沉積在小血管壁，引起血管炎，導(dǎo)致各個(gè)組織和器官發(fā)生病變。故免疫復(fù)合物的形成及沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制。病理

SLE的基本病理改變是炎癥改變及壞死性血管炎.

①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性：是由于免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)，沉積于結(jié)締組織所導(dǎo)致；

②結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫:見(jiàn)于疾病的早期；

③血管炎:抗原、抗體結(jié)合，在補(bǔ)體參與下形成免疫復(fù)合物沉積在血管壁，使中、小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性，甚至壞死、血栓形成，導(dǎo)致血管及組織的缺血及功能障礙。是造成多系統(tǒng)損害的病理學(xué)基礎(chǔ)。受損器官的特征性改變是：

蘇木素小體：由于細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊.

心肌蘇木素小體（顯微照片）：蘇木素小體是心肌束之間的一種能被蘇木精染色的勻質(zhì)的不定形的團(tuán)塊，對(duì)SLE有高度特異性。蘇木素小體比周?chē)M織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的細(xì)胞核要大得多LE細(xì)胞模式圖“洋蔥皮樣”病變，即小動(dòng)脈周?chē)酗@著向心性纖維組織增生，尤以脾臟中央動(dòng)脈為明顯。洋蔥皮樣病變示意圖：系統(tǒng)性紅斑狼瘡脾動(dòng)脈周?chē)w維化的顯微照片：脾的兩條中央小動(dòng)脈周?chē)@著膠原的向心性“洋蔥皮”樣分層改變。淋巴細(xì)胞的外層充滿了馬耳皮基小體的碎片。

“洋蔥皮樣”病變SLE的臨床表現(xiàn)（1）SLE臨床表現(xiàn)多式多樣，變化多端。大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替過(guò)程，因此即使在緩解期也需一定的治療和(或)隨訪觀察。

一、全身癥狀

活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90%患者在病程中有各種熱型的發(fā)熱，尤以長(zhǎng)期低、中度熱為常見(jiàn)。此外，疲倦、乏力、體重減輕等，亦頗常見(jiàn)。二、皮膚與粘膜：蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、口腔潰瘍、手足掌面和甲周紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象。面部紅斑，分布于鼻及兩側(cè)面頰部，形成典型的蝶形紅斑，同時(shí)伴有少量的結(jié)痂。Raynaud(雷諾)現(xiàn)象紫色蒼白四肢末端紅色痙攣缺氧擴(kuò)張寒冷緊張吸煙精神刺激系統(tǒng)性紅斑狼瘡口腔潰瘍：此患者舌面及口唇可見(jiàn)大小不等的數(shù)個(gè)潰瘍面。硬顎粘膜可見(jiàn)一紅斑，紅斑周?chē)蜓軘U(kuò)張而呈淡紅色。系統(tǒng)性紅斑狼瘡裂痕舌：此患者舌面可見(jiàn)裂痕。系統(tǒng)性紅斑狼瘡手血管炎：因血管炎癥而通透性增加，表現(xiàn)為手掌皮膚發(fā)紅。甲周紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚活檢：示表皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。盤(pán)狀紅斑蝶型紅斑亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽三、關(guān)節(jié)和肌肉：－－對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹（非侵蝕性）－－肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。（要除外激素所致的肌?。┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡肌肉活檢：示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹。雙手平片示無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，各腕關(guān)節(jié)、掌指及指間關(guān)節(jié)間隙尚可。（四）狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN）表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿。a.顯微鏡下可見(jiàn)棘紅細(xì)胞，提示血尿來(lái)源于腎臟。b.電子顯微鏡下的棘紅細(xì)胞，可看到突出物的細(xì)微結(jié)構(gòu)。c.含紅細(xì)胞的管型，提示血尿來(lái)源于腎小球，一般為活動(dòng)性增殖型腎小球腎炎。白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型LN引起的腎功能衰竭是SLE的主要死因之一。LN的WHO病理分型：Ⅰ型正常Ⅱ型系膜增殖性Ⅲ型局灶節(jié)段增殖性Ⅳ型彌漫增殖性Ⅴ型膜性Ⅵ型腎小球硬化性狼瘡性腎炎（

LN）病理分型的意義病理分型對(duì)于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療有積極的意義，通常I型和II型的預(yù)后較好，IV型和VI型預(yù)后較差。但LN的病理類(lèi)型是可以轉(zhuǎn)換的，I型和II型者有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類(lèi)型，IV型和V型者經(jīng)過(guò)免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預(yù)后?！钳徯阅I炎（

LN）LN活動(dòng)性的指標(biāo)腎小球細(xì)胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動(dòng)活動(dòng)性指標(biāo)高者，腎損害進(jìn)展較快，但積極治療仍可逆轉(zhuǎn)LN慢性指標(biāo)腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。Ⅳ型LN典型的LN(金屬圈樣改變）Ⅴ型LN（五）心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液心肌炎、心律失常，心功能不全疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎）：最常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，通常不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。冠狀動(dòng)脈受累：表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物覆蓋二尖瓣和腱索。Libman–Sacks心內(nèi)膜炎（六）肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液（滲出液）狼瘡肺炎肺臟間質(zhì)性病變其他：肺動(dòng)脈高壓、彌散性出血性肺泡炎、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome）心包炎ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎（七）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

——神經(jīng)精神狼瘡（NPLE）簡(jiǎn)潔的分類(lèi)*：彌漫性（高級(jí)皮層功能障礙）：多與抗神經(jīng)元抗體、RibsomalP抗體相關(guān)；局灶性（神經(jīng)定位體征）：分為兩類(lèi)抗磷脂抗體陽(yáng)性血管炎：常有全身血管炎表現(xiàn)的明顯病情活動(dòng)除外感染、藥物*NadeauSE.Neurologicmanifestationsofconnectivetissuedisease.NeurologicClinics2002，20（1）

ACR刊布的19種NPLE表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：無(wú)菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)病變狼瘡性腦病頭顱CT：右側(cè)側(cè)腦室外側(cè)可見(jiàn)一密度減低的陰影，此為狼瘡引起腦部血管炎所致。（八）血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：慢性病貧血、腎性貧血，自身免疫性溶血所致（網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性）白細(xì)胞減少（排除藥物因素）血小板減少（與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)）（九）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：蛋白丟失性腸炎:并引起低蛋白血癥。SLE腸系膜血管炎:胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）和腹部陽(yáng)性體征（反跳痛、壓痛），除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物、合并其他急腹癥等繼發(fā)性因素并發(fā)急性胰腺炎，肝損害等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜食道胃部腸道肝胰潰瘍、黏膜干燥運(yùn)動(dòng)不良、返酸、血管炎潰瘍、惡性貧血、血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性腸病、小腸細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度、漿膜炎有SLE或藥物所致肝炎有SLE或藥物所致胰腺炎從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腹腔積液：腹部CT示左上腹部積液，此為狼瘡引起的腹膜炎癥所致。SLE腸系膜血管炎：腹部CT顯示回腸壁增厚水腫及“梳齒征”SLE的臨床表現(xiàn)（9）其他：眼部：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血。SLE的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象血沉、CRPRF、心肌酶譜、肝腎功能SLE自身免疫的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)X線、CT狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗(yàn)SLE自身免疫的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)（1）免疫熒光抗核抗體（IFANA）是SLE的篩選檢查，敏感性95%，特異性65%ANAs包括一些列針對(duì)細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體：抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA），特異性95%，敏感性70%，與疾病活動(dòng)性和預(yù)后有關(guān)抗Sm抗體，特異性99%，敏感性25%抗核糖體P蛋白抗體：與SLE的精神癥狀有關(guān)抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗體，特異性低抗SSB抗體，與繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)SLE自身免疫的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)（2）其他自身抗體抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）抗紅細(xì)胞抗體抗血小板抗體抗神經(jīng)元抗體其他：類(lèi)風(fēng)濕因子、高球蛋白血癥，低補(bǔ)體血癥SLE的免疫病理學(xué)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)LN腎臟免疫熒光（“滿堂亮”）免疫雙擴(kuò)散血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光檢測(cè)的原理抗核抗體：彌散型抗核抗體：周邊型抗核抗體：斑點(diǎn)型抗核抗體：核仁型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)9．溶貧

（14-54%）

或白細(xì)胞<4000

（4-47%）

或淋巴細(xì)胞<1500

（>40%）

或血小板<10萬(wàn)

（11-14%）

10．LE細(xì)胞（+）

（49-92%）

或抗DAN抗體上升

（90-100%）

或Sm抗體（+）

（30-40%）

或假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng)

（8-20%）

11．ANA（+）

100%

*凡有4項(xiàng)以上者可考慮為SLE本標(biāo)準(zhǔn)敏感性93%，特異性96.7%

SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ACR1997年修訂）SLE診斷的補(bǔ)充說(shuō)明修訂后的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)去掉了臨床多已棄用的LE細(xì)胞項(xiàng)目在抗磷脂抗體方面，除梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性外，增設(shè)了ACL、狼瘡抗凝物的內(nèi)容其他項(xiàng)目同1982年ACR標(biāo)準(zhǔn).≥4/11，敏感性95%，特異性85%分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)≠診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別“硬”證據(jù)(hardfinding)和“軟”證據(jù)(softfinding):e.g.腎小球腎炎+ANA高滴度陽(yáng)性+dsDNA>40U/ml(Farr法），盡管僅3條，但基本可確診SLE。ＳＬＥ起病的不典型表現(xiàn)舉例原因不明的反復(fù)發(fā)熱；抗炎退熱治療往往無(wú)效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或突發(fā)深靜脈栓塞或血管阻塞性中風(fēng)發(fā)作。國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)0-4分基本無(wú)活動(dòng)5-9分輕度活動(dòng)10-14分中度活動(dòng)>=15分重度活動(dòng)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure)BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex)LAI(LupusActivityIndex)

SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)SLEADI積分表輕型ＳＬＥ表現(xiàn)SLE診斷明確或高度懷疑病情臨床穩(wěn)定呈非致命性SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，包括腎臟皮膚關(guān)節(jié)血液系統(tǒng)肺臟心臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯治療SLE藥物的毒副反應(yīng)輕型SLE的治療病人宣教正確認(rèn)識(shí)疾病避免過(guò)多的紫外光暴露避免過(guò)度疲勞自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象配合治療，遵從醫(yī)囑定期隨診必要時(shí)用鎮(zhèn)痛藥必要時(shí)用NSAIDs

(注意副作用:消化道潰瘍/出血,腎功能↓,肝酶↑,無(wú)菌性腦膜炎)局部用激素治療皮疹(注意：臉部盡量避免使用強(qiáng)效激素類(lèi)外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)數(shù)天）防紫外線用品

(最小日光保護(hù)指數(shù)15)當(dāng)自覺(jué)病情開(kāi)始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息抗瘧藥治療

(氯喹0.25qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用藥超過(guò)6個(gè)月者，應(yīng)至少每年查眼底）小劑量激素治療

(潑尼松≤0.5mg/kg/d)重型SLE表現(xiàn)(1)心臟

：冠狀動(dòng)脈血管炎/或血管病Libman-Sacks心內(nèi)膜炎

心肌炎心包填塞惡性高血壓

血液系統(tǒng)：溶貧粒細(xì)胞減少(<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)血栓性血小板減少性紫癜血栓形成（靜脈/或動(dòng)脈）肺臟：肺動(dòng)脈高壓肺出血肺炎肺梗塞肺萎縮（Shrinkinglung）肺間質(zhì)纖維化腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解急進(jìn)性腎小球腎炎腎病綜合征消化系統(tǒng)腸系膜血管炎胰腺炎重型SLE表現(xiàn)(2)神經(jīng)系統(tǒng)抽搐急性意識(shí)障礙昏迷腦卒中橫貫性脊髓炎單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎視神經(jīng)炎精神性發(fā)作脫髓鞘綜合征皮膚血管炎彌漫性嚴(yán)重的皮損潰瘍大泡

肌肉肌炎

全身高熱(非感染性，有衰竭表現(xiàn)）狼瘡危象

——急性的危及生命的重癥SLE急進(jìn)性狼瘡性腎炎嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的溶血性貧血血小板減少性紫癜粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎重型SLE的治療

——誘導(dǎo)緩解和鞏固治療（1）誘導(dǎo)緩解迅速控制病情阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)）注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。重型SLE的治療—糖皮質(zhì)激素（1）治療SLE的基礎(chǔ)藥，具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用不同劑量的激素藥理作用不同生理劑量（相當(dāng)于潑尼松7.5mg/d），能夠抑制前列腺素的產(chǎn)生。大劑量能明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少超大劑量有直接的淋巴細(xì)胞溶解作用病情和病人間對(duì)激素的敏感性有差異，因此臨床用藥要個(gè)體化。重型SLE的治療—糖皮質(zhì)激素（1）重型SLE的標(biāo)準(zhǔn)劑量：潑尼松1mg/kg，每日1次病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始以每2-3周減10%的速度緩慢減量維持治療的劑量盡量小于潑尼松10mg。重型SLE的治療—糖皮質(zhì)激素（2）常需要聯(lián)合其他免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效避免長(zhǎng)期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重副作用有重要臟器累及的患者，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的情況下可以使用較大劑量（潑尼松≥2mg/kg/d）甚至甲基潑尼松龍（MP）沖擊治療可用至500-1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，緩慢滴注1小時(shí)，連續(xù)3-5天為1療程，療程間隔期5-30天間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定。重型SLE的治療—糖皮質(zhì)激素（2）MP沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有立竿見(jiàn)影的效果，療程多少和間隔期長(zhǎng)短應(yīng)視病情因人而宜。MP沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。需強(qiáng)調(diào)的是，在大劑量沖擊治療前、或治療中應(yīng)密切觀察有無(wú)感染發(fā)生。注意激素的副作用重型SLE的治療——環(huán)磷酰胺（1）主要作用于S期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的病人中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。重型SLE的治療——環(huán)磷酰胺（1）標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.5~1.0g/m2體表面積，每3～4周1次多數(shù)病人6～12個(gè)月后病情緩解在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長(zhǎng)用藥間歇期，至約三個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。過(guò)去認(rèn)為環(huán)磷酰胺累積劑量不應(yīng)超過(guò)9～12g以上，新近的研究提示，環(huán)磷酰胺累積劑量可以到30g?？梢允筁N的遠(yuǎn)期療效更加鞏固，安全性并未因此降低。但是，由于各人對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對(duì)藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程。重型SLE的治療—環(huán)磷酰胺（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過(guò)低，一般要求白細(xì)胞不低于3.0×109/L環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開(kāi)始下降，7～14天至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21天左右恢復(fù)正常。對(duì)于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測(cè)。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。重型SLE的治療—環(huán)磷酰胺（2）環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用白細(xì)胞減少、誘發(fā)感染性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝功能損害少見(jiàn)遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）出血性膀胱炎、膀胱纖維化、長(zhǎng)期口服而導(dǎo)致膀胱癌。重型SLE的治療——其他藥物硫唑嘌呤：嘌呤類(lèi)似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用在控制腎臟和精神系統(tǒng)病變不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好用法1～2.5mg/kg/d，常用劑量50～100mg/d重型SLE的治療——其他藥物甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳，主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE劑量10~15mg，每周1次，或依據(jù)病情適當(dāng)加大劑量重型SLE的治療——其他藥物環(huán)孢素特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑對(duì)狼瘡性腎炎（特別是V型LN）有效，停藥后病情容易反跳，環(huán)孢素對(duì)LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，且價(jià)格昂貴、毒副作用較大環(huán)孢素劑量3～5mg/kg/d，分兩次口服。重型SLE的治療——其他藥物霉酚酸酯次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動(dòng)劑量為10~30mg/kg/d，分2-3次口服。重癥SLE的治療——鞏固治療SLE達(dá)到誘導(dǎo)緩解后，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療，目的在于用最少的藥物防止疾病的復(fù)發(fā)。口服潑尼松7.5-20mg和每天口服硫唑嘌呤50-100mg維持，部分病人需要終生服用激素治療。治療SLE成功的關(guān)鍵——SLE必須長(zhǎng)期隨訪SLE危重癥治療舉例*急進(jìn)性腎小球腎炎神經(jīng)精神狼瘡（NPLE）難治性血小板減少性紫癜彌漫性出血性肺泡炎腸系膜血管炎急進(jìn)性腎小球腎炎急性、進(jìn)行性少尿、浮腫蛋白尿/血尿，低蛋白血癥，貧血腎功能進(jìn)行性↓，血壓↑，K+↑，代H+B超：腎臟體積常增大（固縮腎預(yù)后差）腎臟病理往往呈：新月體（大/小，細(xì)胞/纖維性）腎炎，多為WHO的LN分型的Ⅳ型急進(jìn)性腎小球腎炎的處理支持治療，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥防治感染糾正高血壓，心衰，高血鉀等合并癥，保護(hù)重要臟器必要時(shí)短期血透支持評(píng)估SLE活動(dòng)全身情況，有無(wú)治療反指征抓緊時(shí)機(jī)腎穿，判斷病理類(lèi)型和急慢性指標(biāo)，制定治療方案，對(duì)明顯活動(dòng)、非腎臟纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯牟∪耍e極使用：激素≥2mg/kg/d，MP可用至500-1000mg/dCTX0.4-0.6q2w重癥神經(jīng)精神狼瘡（NPLE）的治療必須除外化腦、結(jié)腦、隱腦、病腦等CNS感染彌漫性NPLE：在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合）抗癲癇藥物注意加強(qiáng)護(hù)理，避免自殺、傷人等事件的發(fā)生局灶性NPLE：ACL相關(guān)：如多發(fā)腦梗塞，加用抗凝、抗聚藥物血管炎：有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動(dòng)證據(jù)，大劑量MP沖擊，可用到500-1000mg/d，連續(xù)3天→控制→鞏固→減量。并可試用地塞米松10mg鞘內(nèi)注射/wk(含橫貫性脊髓炎）NPLE治療前NPLE治療后重癥血小板減少性紫癜plt<2萬(wàn)/mm3,常規(guī)激素治療無(wú)效（1mg/kg/d)骨髓象增生通?；钴S，常有巨核成熟障礙（增生不良者，預(yù)后差）外周血可出現(xiàn)抗血小板抗體重癥血小板減少性紫癜的治療加大激素用量：≥2mg/kg/dVcR1-2mg,ivgtt,qwk×3-6次IVIG400mg/kg/d×5d骨髓增生好，還可試用CTX其他：達(dá)那唑、三苯氧胺、VitC等，內(nèi)科保守治療無(wú)效，可考慮脾切除彌漫性出血性肺泡炎*死亡率極高（98%）CTX、呼吸機(jī)使用均不能改善預(yù)后部分病人起病無(wú)咯血（支氣管鏡可明確）極易合并感染常同時(shí)表現(xiàn)大量蛋白尿治療訖無(wú)良策*ZamoraMR,etal.Diffusealveolarhemorrhageandsystemiclupuserythematosus:clinicalpresentation,histology,survivalandoutcome.Medicine1997;76:192-202

ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎彌漫性出血性肺泡炎的處理早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷SLE病情系統(tǒng)評(píng)估影像