L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

全國(guó)規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療培訓(xùn)課程

----目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)療法（GNT）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)習(xí)目的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證及禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑及方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的預(yù)防L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述定義

經(jīng)胃腸道途徑提供人體營(yíng)養(yǎng)代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。目的

補(bǔ)充飲食攝入不足或替代經(jīng)口飲食

降低饑餓和分解代謝的不利效應(yīng)

促進(jìn)機(jī)體組分的重建

改善生活質(zhì)量

延長(zhǎng)生存期L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜的增殖，維護(hù)腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。“Ifthegutworks,useit！”

只要胃腸道有功能就使用它L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證患者已經(jīng)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)； (A)預(yù)期7天內(nèi)不能進(jìn)食，患者已經(jīng)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；(A)預(yù)期7天內(nèi)不能進(jìn)食，或攝入量不能達(dá)到推薦攝入量的60%超過(guò)10天；(C)（中國(guó)指南：攝入量不能達(dá)到推薦攝入量的60%超過(guò)3-5天）對(duì)頭頸癌放化療的患者，應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以預(yù)防治療相關(guān)的體重丟失；(A)

干細(xì)胞移植期間無(wú)需常規(guī)EN。攝入不足時(shí)，PN可能在某些（免疫低下和血小板減少）情況下優(yōu)于管飼。(C)ESPENguidelines.J

Arends,etal.ClinNutr,2006,25(2):245-259.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證絕對(duì)禁忌完全性腸梗阻嚴(yán)重消化道麻痹高流量小腸瘺休克相對(duì)禁忌可能增加機(jī)會(huì)性感染嚴(yán)重嘔吐或腹瀉臨終患者L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服補(bǔ)充食品補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液管飼經(jīng)胃管飼鼻胃管飼胃造口管飼(PEG/PTEG/SG)經(jīng)空腸管飼鼻空腸管飼空腸造口管飼(PEJ/SG)LubosSobotka.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（第3版）.2004短期長(zhǎng)期長(zhǎng)期短期L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)MinardG.NutrClinPrac1994;9:172-182鼻胃管鼻十二指腸/空腸空腸管經(jīng)鼻多腔管胃造瘺管（簡(jiǎn)易）

PEG管鋼性可彎折

L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）為首選;(A)經(jīng)鼻胃管飼途徑適于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少于4周的患者，對(duì)需要長(zhǎng)期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的非手術(shù)腫瘤患者，推薦使用PEG/PEJ建立EN途徑；（C）接受外科腹部手術(shù)患者，推薦使用鼻胃管或術(shù)中放置空腸造瘺管；（C）頭頸部放療患者存在嚴(yán)重吞咽困難建議管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)選PEG途徑；（C）對(duì)于存在胃?留和胃蠕動(dòng)差的患者，推薦選用鼻腸管。（C）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).中國(guó)腫瘤治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.EN途徑選擇L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2006ESPEN：Supplementaryoralintakeofdietaryfoodforspecialmedicalpurposesinadditiontothenormalfood，除了正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品（foodforspecialmedicalpurposes,FSMP）經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足。

LochsH,etal.ClinNutr.2006;25(2):180-186.問(wèn)題：自配食物勻漿膳？ONSL5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不規(guī)范表述

ONS在Pubmed上一共有8種、中文有2種不同表述，分別是

oralnutrition(al)supplement

oralnutrition(al)supplements

oralnutrition(al)supplementation

oralnutrition(al)support

口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充/口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑

規(guī)范表述

oralnutritionalsupplements

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

LochsH,etal.ClinNutr.2006;25(2):180-186.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早餐07:00ONS09:30午餐12:00ONS15:00晚餐18:00ONS21:00腫瘤患者的ONS計(jì)劃中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)能量要求每天通過(guò)ONS提供的能量大于400～600Kcal才能更好地發(fā)揮ONS的作用。腫瘤患者應(yīng)用時(shí)機(jī)圍抗腫瘤治療（手術(shù)、放療、化療等）期

家居期間L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（BAPEN）ONS適應(yīng)證

營(yíng)養(yǎng)不良患者手術(shù)前準(zhǔn)備

診斷明確的炎癥性腸病

短腸綜合征

棘手的吸收障礙

全胃切除術(shù)后

吞咽困難

疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良

腸瘺L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者推薦意見(jiàn)

社區(qū)患者營(yíng)養(yǎng)支持始于食物，之后可以使用ONS進(jìn)行補(bǔ)充，也可以食物+ONS一起開(kāi)始（A）如果食物攝入不足，可以使用混合了宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素的ONS，因?yàn)槠錇槌善芬后w或者固體，方便使用且是營(yíng)養(yǎng)不良患者的有益補(bǔ)充（A）所有患者ONS對(duì)住院患者和社區(qū)患者均有益，對(duì)于BMI<20的患者而言，ONS的效果要好于BMI>20的患者（A）BAPEN指南推薦意見(jiàn)StrattonaRJ,EliaM.ClinNutrSupp.2007;2(1):5-23.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ESPEN指南推薦意見(jiàn)患者推薦意見(jiàn)非手術(shù)的腫瘤患者密切的飲食指導(dǎo)和建議，結(jié)合ONS，預(yù)防腫瘤患者因?yàn)榧膊『头暖熞鸬捏w重丟失（A）外科手術(shù)患者建議日常能量攝入達(dá)不到目標(biāo)的患者在術(shù)前使用ONS作為補(bǔ)充（C）移植手術(shù)前，如果患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，使用ONS（C）老年病患者針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者食用ONS來(lái)增加能量供應(yīng)、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)來(lái)維持或者改善營(yíng)養(yǎng)狀況，改善生存狀況（A）改善虛弱的老年病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況（A）對(duì)于骨折和經(jīng)歷骨科手術(shù)的患者使用ONS減少并發(fā)癥（A）對(duì)于癡呆患者ONS或者管飼營(yíng)養(yǎng)會(huì)改善其營(yíng)養(yǎng)狀況在早期和中等癡呆的患者中運(yùn)用ONS可以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（C）ONS，特別是高蛋白的ONS，可以預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生（A）StrattonaRJ,EliaM.ClinNutrSupp.2007;2(1):5-23.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)指南推薦意見(jiàn)對(duì)于惡性腫瘤患者，首選強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育，進(jìn)行經(jīng)口攝食咨詢指導(dǎo)。（A）經(jīng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育和咨詢指導(dǎo)后，通過(guò)經(jīng)口攝食仍然不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入量的患者，推薦使用ONS。（A）

ONS是胃腸功能正常腫瘤患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。（A）ONS對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良和處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者是有益的。（A）ONS對(duì)住院、社區(qū)和家居患者均有益，BMI<18.5的患者比BMI>20的患者獲益更多。（A）中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社2015L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃途徑適應(yīng)證攝入不足或需要量增加，有足夠的胃動(dòng)力，誤吸風(fēng)險(xiǎn)小，

如頭頸癌或食管癌放療患者，炎性腸病，厭食癥優(yōu)點(diǎn)正常的食物儲(chǔ)存可以承受高滲食物可以耐受間斷給食胃酸能夠殺菌操作方便缺點(diǎn)胃動(dòng)力障礙不適合有一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸途徑適應(yīng)證有可能發(fā)生胃反流、誤吸者，或存在經(jīng)胃給食的禁忌證，如胃動(dòng)力紊亂，胃癱，老人等優(yōu)點(diǎn)可以術(shù)后早期喂養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)小創(chuàng)傷小操作方便缺點(diǎn)需要X線確認(rèn)管徑小易堵塞需要輸入泵難以長(zhǎng)期維護(hù)L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式口服或推注適于胃腸功能正常情況，危重患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，少量起始，逐漸加量及次數(shù)。間歇重力滴注僅適用于經(jīng)胃管飼的患者，或病情不危重的患者短期使用，優(yōu)點(diǎn)在于患者有較多的活動(dòng)時(shí)間。連續(xù)滴注通過(guò)重力或輸液泵連續(xù)12-20小時(shí)輸注，適用于多數(shù)經(jīng)胃腸管飼，特別是危重及空腸管飼的患者。起始速度一般20-40ml/h，3-5天后逐步加量至100-125ml/h。多數(shù)患者3-5天能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN制劑分類按營(yíng)養(yǎng)素組成分類全營(yíng)養(yǎng)素配方普通全營(yíng)養(yǎng)素配方疾病特異性配方組件配方不同組件配方按分子量大小分類低聚配方短肽配方氨基酸配方高聚配方整蛋白配方L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高聚配方低聚配方適用對(duì)象消化系統(tǒng)功能基本健全者消化或吸收功能不良、炎性腸病者等構(gòu)成特點(diǎn)宏量營(yíng)養(yǎng)素由完整蛋白質(zhì)，低聚糖、麥芽糖糊精或淀粉（糖類），植物油構(gòu)成，微營(yíng)養(yǎng)素達(dá)RDA推薦量的100%。不含乳糖能量密度多為1kcal/ml滲透壓接近生理水平，約300mmol/L宏量營(yíng)養(yǎng)素由氨基酸或雙肽、三肽，單糖、雙糖和麥芽糖糊精，脂肪酸組成，還包括每天推薦劑量的微營(yíng)養(yǎng)素。低脂、無(wú)渣無(wú)需消化，可直接吸收滲透壓較高聚配方高L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)免疫營(yíng)養(yǎng)素及作用營(yíng)養(yǎng)素功能作用ω-3脂肪酸改變細(xì)胞膜流動(dòng)性，抑制細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)；抑制腫瘤細(xì)胞增殖；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能谷氨酰胺是快速增值細(xì)胞的能源物質(zhì)，腫瘤及應(yīng)激消耗導(dǎo)致機(jī)體Gln處于缺乏狀態(tài)，補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可改善應(yīng)激狀態(tài)下的免疫功能抑制；維護(hù)腸粘膜屏障功能及腸道免疫功能；減輕大劑量化療導(dǎo)致的黏膜損傷。精氨酸是組織蛋白合成的底物，促進(jìn)血氨進(jìn)入尿素循環(huán)，防止氨中毒；增加傷口內(nèi)羥脯氨酸含量，促進(jìn)傷口愈合；促進(jìn)細(xì)胞及體液免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)亮氨酸競(jìng)爭(zhēng)性抑制大腦攝取芳香族氨基酸，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白質(zhì)合成，抑制惡液質(zhì)肌肉分解，其代謝產(chǎn)物HMB在改善肌肉合成的效果較亮氨酸更加顯著。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN制劑選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)腫瘤患者;(B)患者無(wú)脂代謝異常時(shí)，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供熱比可達(dá)到1:1;（D）膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù);(A)對(duì)接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；(D)腸內(nèi)免疫調(diào)節(jié)配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸）可能會(huì)減輕化療所致黏膜炎、腹瀉發(fā)生率，減輕化療不良反應(yīng);(D)惡液質(zhì)患者選用富含ω-3PUFA的膳食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝入及聯(lián)合其他藥物的情況下可能更有效。（B）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).中國(guó)腫瘤治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（foodforspecialmedicalpurpose，F(xiàn)SMP)是

“為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類產(chǎn)品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用.”范圍：適用于1歲以上的有特殊醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)需求人群。在疾病狀況下，無(wú)法進(jìn)食普通膳食或無(wú)法用日常膳食滿足目標(biāo)人群的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品提供營(yíng)養(yǎng)支持。FSMPL5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FSMP分類全營(yíng)養(yǎng)配方食品 指可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源滿足目標(biāo)人群營(yíng)養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品

指可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源能夠滿足目標(biāo)人群在特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。非全營(yíng)養(yǎng)配方食品

指可滿足目標(biāo)人群部分營(yíng)養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，不適用于作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全營(yíng)養(yǎng)配方食品----惡性腫瘤（惡液質(zhì)）惡性腫瘤全營(yíng)養(yǎng)配方產(chǎn)品應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的含量并調(diào)整與機(jī)體免疫功能相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)素含量，并滿足如下要求：蛋白質(zhì)的含量應(yīng)不低于3.3g/100kcal。n-3脂肪酸（以EPA和DHA計(jì)）在配方中的供能比應(yīng)為1%-6%,同時(shí)對(duì)亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應(yīng)要求。可選擇添加營(yíng)養(yǎng)素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)不低于0.5g/100kcal；如果添加谷氨酰胺，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)為0.15g/100kcal-2.22g/100kcal；如果添加亮氨酸，其含量應(yīng)不低于0.13g/100kcal。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全營(yíng)養(yǎng)配方食品----糖尿病糖尿病患者由于遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂等原因引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。針對(duì)上述情況，該類產(chǎn)品調(diào)整了宏量營(yíng)養(yǎng)素的比例和鈉的含量，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的低血糖生成指數(shù)（低GI），為患者提供全面而均衡的營(yíng)養(yǎng)支持。糖尿病病人用全營(yíng)養(yǎng)配方食品應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：應(yīng)為低血糖生成指數(shù)（GI）配方，GI≤55。飽和脂肪酸的供能比應(yīng)不超過(guò)10%。碳水化合物供能比應(yīng)為30-60%，膳食纖維的含量應(yīng)不低于1.4g/100kcal。鈉的含量應(yīng)不低于30mg/100kcal，不高于175mg/100kcal。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非全營(yíng)養(yǎng)配方食品營(yíng)養(yǎng)素組件（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物組件）、電解質(zhì)配方組件、增稠組件、流質(zhì)配方和氨基酸代謝障礙配方組件；這類產(chǎn)品不能作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源滿足目標(biāo)人群的營(yíng)養(yǎng)需求，需要與其他食品配合使用；非全營(yíng)養(yǎng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，按照患者個(gè)體的特殊狀況或需求而使用。L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN護(hù)理患者接受EN時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在35℃~37℃。（C）患者頭部抬高30度～40度，低流速有助于預(yù)防反流、誤吸的發(fā)生;（C）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵循由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則；（A）胃殘余量小于500ml，未合并耐受不良的其他表現(xiàn)，在嚴(yán)密觀察下可以繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（D）藥物及營(yíng)養(yǎng)液輸入前后及每隔4小時(shí)用30ml溫水脈沖式?jīng)_管，可預(yù)防堵管的發(fā)生。（B）對(duì)于需要使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周以上，需精確控制速度（如老年臥床患者、十二指腸或空腸喂養(yǎng)患者、短時(shí)間內(nèi)大量輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液等），及血糖波動(dòng)較大的患者推薦使用營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（A）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).中國(guó)腫瘤治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.L5-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN注意事項(xiàng)一一個(gè)原則，即個(gè)體化二了解兩個(gè)不耐受，胃不耐受及腸不耐受，前者多與胃動(dòng)力有關(guān)，與營(yíng)養(yǎng)液無(wú)關(guān)；后者多與使用方法不當(dāng)有關(guān)三觀察上、中、下三個(gè)部位；上，即上消化道表現(xiàn)，如惡心、嘔吐；中，即腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音；下，即下消化道表現(xiàn)，如腹瀉、便秘，大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀四特別重視四個(gè)