JCI認證中追蹤方法學的應用課件

追蹤方法學JCI認證中追蹤方法學的應用大綱前言BackgroundJCI認證中追蹤方法學的應用以病人為中心的追蹤評價方法

1）追蹤病人的選擇

2）個案追蹤

3）系統(tǒng)追蹤

4）重點追蹤JCI認證中追蹤方法學的應用3一、Background目前醫(yī)院醫(yī)療質量與安全現(xiàn)狀JCI認證中追蹤方法學的應用隨機調閱1984年紐約州51家醫(yī)院共30,121本病歷，采二階段病歷回顧法3.7%住院病人遭受醫(yī)療不良事件(adverseevents)27.6%的醫(yī)療不良事件來自疏忽(negligence)13.6%的醫(yī)療不良事件導致病人死亡4JCI認證中追蹤方法學的應用我們醫(yī)院有多安全？上海醫(yī)院手術室失火JCI認證中追蹤方法學的應用質量持續(xù)提升策略規(guī)劃的ABCDEAssessment評估SWOT–優(yōu)勢、弱勢、機會與威脅具體問題發(fā)展規(guī)劃策略取向策略目標目標衡量標準制定Baseline基線設定Components戰(zhàn)略組成達到持續(xù)改進的目標

采取修正行動DowntoSpecifics細化落實Evaluate評估表現(xiàn)我們目前在哪里？我們希望到哪里？我們如何做到？

我們做的如何？差距行動計劃收集反饋、修正計劃追蹤方法學三甲醫(yī)院等級評審636條要素條款

PDCAJCI認證中追蹤方法學的應用7質量與安全工程的著力點

----提升全體員工質量意識、建設安全文化質量與安全制度質量知識與技能優(yōu)質的醫(yī)療與護理結果內部系統(tǒng)支持組織架構、制度流程

醫(yī)院希望得到的成果滿意的顧客表現(xiàn)培訓、輔導與咨詢

員工的行為表現(xiàn)醫(yī)護一線追蹤檢查、訪談以了解醫(yī)院醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀診療規(guī)范、技能操作指南臨床路徑…..質量安全服務管理績效回頭推薦傳播持續(xù)改進JCI認證中追蹤方法學的應用二、JCI認證中追蹤方法學的應用JCI認證中追蹤方法學的應用JCI精神與特色采用TracerMethodology，

以病人為中心的追蹤概念，從病患就醫(yī)的過程中，探討各專業(yè)間的溝通與合作、全程照顧（含出院準備）、病人的權益及隱私受保障的程度、環(huán)境整潔度及感染控制等，這種評價方法約占整個評價過程60％。評估醫(yī)療機構提供給病患服務的表現(xiàn)評估組織的系統(tǒng)及流程兩種類型

IndividualPatientTracer

SystemTracer9JCI認證中追蹤方法學的應用六天SurveyAgenda10JCI認證中追蹤方法學的應用DAYONE–MONDAYSeptember8PhysicianSusanBaneNurseMarlisDaerrAdministratorCharlesDarkeClinicianArvindPatel08:00-08:30OpeningConference08:30-09:30Hospital’sOverviewofOrganizationServicesandQualityImprovementPlan[OrientationofSurveyorstotheOrganization(OrganizationChart)andtheQualityImprovementProcess.Abrief(10minutes)QualityImprovementexamplemaybeincludeddemonstratingtheOrganization’smethodologyaswellassustainedimprovement.]09:30–12:00DocumentReview12:00-13:00LunchandTracerPlanning(Surveyorswilleataloneasthistimeisusedforplanning)13:00-16:00IndividualPatientTracerIndividualPatientTracerFacilityTourIndividualPatientTracer16:00-16:30SurveyIntegration/DocumentReview/TracerPlanning11JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤時間表JCI認證中追蹤方法學的應用三、以病人為中心的追蹤評價方法（TMHA）13JCI認證中追蹤方法學的應用現(xiàn)場評審方式的轉變評審專家：由在三級醫(yī)院從事管理領導崗位5至10年，經(jīng)過醫(yī)院評審標準培訓，并經(jīng)考核合格的專家組成。評審分組：管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評審。醫(yī)療組：含醫(yī)技、藥事，醫(yī)療護理不分家，聯(lián)合評審。護理組：含院感等，聯(lián)合評審。評審方式：醫(yī)院現(xiàn)場3天，采用多主題的“追蹤檢查”方法整體評審與專項評審相結合。JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤方法學也是一種過程管理的方法學，其基本步驟

包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體個案或者是系統(tǒng)追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部份。JCI認證中追蹤方法學的應用在醫(yī)院評價現(xiàn)場調查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點流程，Priority

FocusProcess，PFP、PFA）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護理、服務經(jīng)歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學。追蹤活動可以使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。JCI認證中追蹤方法學的應用（一）以“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性（三）評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施環(huán)，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染的控制。（四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤方法分類1、個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應用新版：藥物管理藥物管理醫(yī)院感染感染控制質安改進環(huán)境安全設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結合應用（靈活應用）JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤檢查JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤的模式個案追蹤

通過對病人的追蹤，來了解和評價醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質量與安全標準，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰進行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實效果評價？系統(tǒng)追蹤如：高風險的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運行的？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價效果？如，質安改進、環(huán)境安全是如何運行？誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰來監(jiān)管？如何效果評價？JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤的模式單位追蹤以科室單位為主的追蹤，如外科手術安全與風險評估管理、藥物安全使用的管理是如何運行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價效果？重點追蹤病人投訴與安全事件報告與改進質量與安全指標量化、測量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集與使用JCI認證中追蹤方法學的應用基本方法以查找問題為基本方式看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達到可信的覆蓋面JCI認證中追蹤方法學的應用問與答直截了當，“開門見山”封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”敞開式的問題“請說說你認為哪些方面做得最好在院感管理方面？澄清式的問題“您剛才是××的意思嗎？誘導式的問題往往是審核員主觀上認為這里一定有問題，才用這種方式去提問。JCI認證中追蹤方法學的應用聽認真聽觀察表情判斷去粗取精、去偽存真由此及彼、由表及里提煉JCI認證中追蹤方法學的應用記錄

時時記錄記錄是內部審核的書面證據(jù)？審核員邊聽邊記、邊查邊記；只要記錄，基本上是問題！或是要跟蹤處！直接記錄，無檢查表通常有檢查表，內容包括檢查標準要求檢查表應該是評審專家的一份考慮資料，問題應該放在心中，而不是握著檢查表一項一項去查。記錄不僅作為自己的參考，對目前調查、今后跟蹤都能提供線索和幫助。JCI認證中追蹤方法學的應用團隊評審高度一致評審組長：指揮、協(xié)調、控制、溝通評審員——訓練有素、經(jīng)驗豐富、極端敏感標準掌握每個評審員掌握標準一致每個評審員檢查方法一致每個評審員結果判斷一致分工有重點但是醫(yī)療、護理、管理交叉內容很多JCI認證中追蹤方法學的應用求證（驗證查核）對發(fā)現(xiàn)的問題，回答是否是系統(tǒng)問題現(xiàn)場抽取，抽樣量不定，有時全部，通常3-10個。步驟：先抽3個，看結果，如有不符合，再加抽，確定屬于小概率還是系統(tǒng)有問題。保證客觀性（不接受受審部門提供的資料）評審專家不會報告少數(shù)的，一次或單次發(fā)生事件，此類事件對結果沒有影響。JCI認證中追蹤方法學的應用病人的選擇該科/單位前五大疾病診斷的病人，通常選擇診治較復雜患者高危險患者高執(zhí)行頻率患者特殊病情--隔離、感染、特殊用藥抱怨投訴問題最多的患者醫(yī)療處置橫跨多科/多單位，多部門合作治療的患者。JCI認證中追蹤方法學的應用以病人為中心的追蹤路徑JCI認證中追蹤方法學的應用

個案追蹤個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務提供過程）JCI認證中追蹤方法學的應用JCI認證中追蹤方法學的應用個案追蹤主要包括以下步驟：1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉入病房的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。3、訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術后在病房，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調整，傷口愈合的情況及院內感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設計的程序進行，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否進行記錄，最后做出評價。JCI認證中追蹤方法學的應用追蹤法：心臟病患者（造影和心臟繞道手術）

步驟一

評審專家看完病例后，首先到達急診室并找到診治錢先生的醫(yī)護人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評估、效能改善、藥品管理等議題。評審委員可能提出的問題如下：（1）錢先生大約兩周前因為胸痛合并高血壓、糖尿病來急診室就診，請問如何進行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時來就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請問急診室有沒有能夠縮短診治時間，緊急啟動醫(yī)療團隊的計劃或機制？（3）一旦決定進行心導管檢查，怎樣告知病人意此必要性？JCI認證中追蹤方法學的應用

步驟二

評審專家接著來到心導管室，與責任護士、心臟科醫(yī)師談論關于口頭醫(yī)囑、評估、醫(yī)療環(huán)境，相關問題大約如下：（1）就錢先生來到心導管室之前，急診室與心導管室在之間做了哪些溝通？（2）如何確認錢先生使用顯影劑或者其他藥物應用的安全？（3）有什么管理程序來確保使用的醫(yī)療器械是安全的？JCI認證中追蹤方法學的應用

步驟三

在手術室，與對錢先生進行手術的有關人員訪談，討論焦點在于藥品使用、麻醉看護、醫(yī)患同意書填寫、部位確認、醫(yī)療環(huán)境與感染控制等問題，大致如下（1）在錢先生到達手術室之前，你接受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評估單？（2）請說明向錢先生取得手術同意書、麻醉同意書過程（3）在進行手術前，請問你遵循什么程序來確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？JCI認證中追蹤方法學的應用步驟三（續(xù)）（4）在開心手術期間，曾使用高濃度的鉀離子藥劑，如何管理未被稀釋的鉀離子藥劑？（5）進行心臟繞道手術其病人感染的風險偏高，請問你采取什么預防性措施以降低此風險？（6）如何確定肺動脈導管的位置是正確的？如何維護這些儀器？你是如何被培訓來操作這些儀器的？（7）請問當發(fā)生火災時，你如何做應變？也會要求提供麻醉醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師的資格證件等檔案。JCI認證中追蹤方法學的應用步驟四

接著到訪復蘇室進行麻醉醫(yī)師與復蘇室護士面談，談論關于疼痛管理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設備管理等內容，可能會提出的問題：（1）在手術之后，采用靜脈輸液泵來做疼痛管理。請問開始使用此醫(yī)療設備前，你做了哪些查檢程序？（2）誰可以決定錢先生可以離開復蘇室？（3）接受呼吸機治療時是否受約束？脫離呼吸機的決策是如何形成的？（4）要求檢視醫(yī)院的麻醉復蘇指引、靜脈輸液泵的預防性保養(yǎng)及測試記錄、復蘇室護士及其他員工人事檔案等。JCI認證中追蹤方法學的應用

步驟五

在醫(yī)院的心臟監(jiān)護病房與主治醫(yī)師、護士、呼吸治療師及感染控制醫(yī)師互動。主題包含溝通、評估、臨床操作指南、資格認證、感染控制、設備管理與藥物管理等?？赡芴岢龅膯栴}如下：（1）錢先生被轉送到心臟監(jiān)護病房時，手術室與心臟監(jiān)護病房有何溝通來說明錢先生在手術室已進行哪些處置？（2）在錢先生手術后，采用靜脈注射泵來做疼痛管理，請問你能提供關于錢先生的疼痛評估、處置、再評估后的書面文件嗎？JCI認證中追蹤方法學的應用步驟五（續(xù)）

評審專家可能會要求檢視醫(yī)院的呼吸機相關感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機維修保養(yǎng)記錄、呼吸治療師與營養(yǎng)師的人事檔案。評審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓等檔案資料。JCI認證中追蹤方法學的應用步驟六

在接受治療的外科病房進行綜合評估。接上心臟監(jiān)護器的監(jiān)護，請問你能在此病房的所有位置都能聽到監(jiān)護器的報警聲嗎？（1）請問當警報聲響了，關閉警報的程序是什么？（2）你能描述一下錢先生的用藥計劃嗎？（3）當今天下午錢先生辦理出院，提供什么書面的藥物訊息？錢先生他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時教育他？如何說、做？住院期間有無會診？會診是否符合要求？（4）如何提供營養(yǎng)與體重管理給錢先生？（5）關于錢先生的出院計劃？評審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和錢先生、錢太太談話談論關于醫(yī)院醫(yī)護人員所提供的教育、同意書程序及醫(yī)護行為等。JCI認證中追蹤方法學的應用

系統(tǒng)追蹤

1、藥物管理

2、醫(yī)院感染3、質安改進4、設備安管

JCI認證中追蹤方法學的應用1、藥物管理追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質服務的關鍵環(huán)節(jié)

藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”JCI認證中追蹤方法學的應用藥物追蹤目的：評估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護士、醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質量管理部門、患者、工程師JCI認證中追蹤方法學的應用藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結論——符合、部分符合、不符合JCI認證中追蹤方法學的應用病房JCI認證中追蹤方法學的應用藥事管理委員會JCI認證中追蹤方法學的應用藥房管理JCI認證中追蹤方法學的應用現(xiàn)場追蹤藥庫JCI認證中追蹤方法學的應用現(xiàn)場追蹤門診藥房JCI認證中追蹤方法學的應用藥品管理JCI認證中追蹤方法學的應用系統(tǒng)追蹤：設施管理和安全系統(tǒng)4、系統(tǒng)追蹤：設備管理和安全系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem）以及風險管理績效調查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施評估或確定醫(yī)院對相關標準的符合度JCI認證中追蹤方法學的應用5W1H提問技術——醫(yī)用氣體站值班巡視標準化提問問題結論What目的：做了什么巡視，及時發(fā)現(xiàn)設備故障Why為什么要這樣做設備運行需要進行監(jiān)測When什么時間做每小時一次Where在哪里做醫(yī)用氣體機房內Who由誰做值班人員How如何做才是最好的按照值班觀察流程，完成所有指標的觀測JCI認證中追蹤方法學的應用標準化值班巡視流程標準定義為“是經(jīng)公認的權威機構批準的一個個標準化工作成果，它可以采用文件形式記錄，內容是記述一系列必須達成的要求規(guī)定”