抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評價(jià)、干預(yù)及管理工作制度

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評價(jià)、干預(yù)及管理工作制度目的明確各部門職責(zé)，持續(xù)提升我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用。適用范圍本制度適用于全院組織構(gòu)架（一）由院長、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、信息、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理(AMS)工作組，工作職責(zé)包括：院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。全面貫徹落實(shí)抗菌藥物管理的相關(guān)法律、法規(guī)。制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄的遴選和評估制度，審議抗菌藥物供應(yīng)目錄。負(fù)責(zé)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，組織制定抗菌藥物合理應(yīng)用考核控制指標(biāo)，并與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書。負(fù)責(zé)全院的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)測、評價(jià)、干預(yù)及整改工作。組織對臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和考評。對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時(shí)向有關(guān)臨床科室通報(bào)監(jiān)測結(jié)果以采取相應(yīng)措施。（二）建立抗菌藥物管理（AMS）專家組，工作職責(zé)包括：組織并參與抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評和疑難病例的多科討論，重點(diǎn)關(guān)注膿毒癥、膿毒性休克等患者的初始用藥為抗菌藥物品種遴選提供技術(shù)支持。開展合理使用抗菌藥物的宣傳教育活動(dòng)。（三）建立抗菌藥物管理（AMS）新星組，工作職責(zé)包括：作為醫(yī)院AMS管理后備專家組，參與AMS管理全程會(huì)議及活動(dòng)。負(fù)責(zé)AMS全院分層培訓(xùn)。參與抗菌藥物相關(guān)醫(yī)療文書質(zhì)控。各部門職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科對全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員每年組織至少1次抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識培訓(xùn)、考核與授權(quán)。授權(quán)后督促信息統(tǒng)計(jì)科及時(shí)完成信息權(quán)限維護(hù)。在常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量檢查中，同時(shí)檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度落實(shí)情況，如特殊級抗菌藥物的會(huì)診審批等，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，作好詳細(xì)記錄，并通知醫(yī)師本人及其所在科室整改。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，扣醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分2分；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方2次且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方/醫(yī)囑造成嚴(yán)重后果的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格取消后，在3個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。每年參與抗菌藥物宣傳周活動(dòng)，提高公眾合理應(yīng)用抗菌藥物意識。（二）醫(yī)院質(zhì)量控制科指導(dǎo)臨床科室制定科學(xué)合理的抗菌藥物臨床路徑。將抗菌藥物合理使用病歷書寫的準(zhǔn)確性和完整性納入醫(yī)療質(zhì)量考核。負(fù)責(zé)將抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評和指標(biāo)考核結(jié)果進(jìn)行公示通報(bào)。（三）醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室微生物檢測工作的日常監(jiān)管并提出合理的整改建議及方案。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度分析并公布報(bào)告本院細(xì)菌耐藥情況。根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。每月監(jiān)測各手術(shù)科室圍術(shù)期預(yù)防用藥情況，對發(fā)現(xiàn)的問題督促整改。加強(qiáng)對院內(nèi)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)如ICU、呼吸、急診等重點(diǎn)科室的感染防控，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染、操作后肺炎以及多重耐藥感染的發(fā)生。加強(qiáng)對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌所致感染的防控和監(jiān)測。（四）藥劑科開展抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每月公示全院抗菌藥物使用金額排名前10位情況。每季度統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測、分析。向院抗菌藥物管理工作組報(bào)告，提出干預(yù)措施并實(shí)施監(jiān)督。對抗菌藥物供應(yīng)目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整收集臨床意見并進(jìn)行合理性分析，提出科學(xué)合理的建議交藥事委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論。具體落實(shí)抗菌藥物購用管理和調(diào)整抗菌藥物臨床使用的決定。審核抗菌藥物臨時(shí)采購申請并分析用藥合理性。按照要求每月向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、省衛(wèi)健委報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。臨床藥師深入臨床科室開展全院抗菌藥物會(huì)診和合理用藥指導(dǎo)。日常工作中監(jiān)測臨床醫(yī)生使用抗菌藥物情況。對醫(yī)師首次出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的情況立即向處方醫(yī)師指出，及時(shí)修改；對再次發(fā)現(xiàn)同類問題則納入專項(xiàng)點(diǎn)評；對普遍存在問題，每季度向藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)告。開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評:將無指征或超范圍使用、無細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)長期使用、方法不當(dāng)使用（給藥途徑、給藥劑量、給藥時(shí)間間隔及重復(fù)用藥、藥物不合理配伍）、超權(quán)限使用等作為不合理使用抗菌藥物的評價(jià)項(xiàng)目。每季度對使用金額排名前三位的抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評：抽取每個(gè)藥物使用金額前三位的科室，并提取該科室使用該藥物數(shù)量前三位的醫(yī)師，抽取每位醫(yī)師5份病歷，逐一進(jìn)行用藥合理性分析。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物點(diǎn)評：I類切口隨機(jī)抽取每個(gè)科室10份病歷進(jìn)行用藥合理性初評（不足10份者全樣本抽?。?，Ⅱ/Ⅲ類切口手術(shù)科室如婦產(chǎn)科、中醫(yī)肛腸科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例點(diǎn)評。每月隨機(jī)抽取具有抗菌藥物處方權(quán)限25%的醫(yī)師的處方、醫(yī)囑，每個(gè)醫(yī)師50份處方、3份醫(yī)囑點(diǎn)評。（不足者全樣本抽?。┟吭码S機(jī)抽取碳青霉烯類和替加環(huán)素的病歷共20份進(jìn)行特殊使用級抗菌藥物點(diǎn)評。每年組織開展全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識培訓(xùn)。（五）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法。建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價(jià)檢查。及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。按要求向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息，保證上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度向醫(yī)院感染管理科提供我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況及分析報(bào)告，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗菌藥物。（六）信息統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格權(quán)限維護(hù)，接到醫(yī)務(wù)科授權(quán)通知后及時(shí)完成信息系統(tǒng)處方權(quán)限維護(hù)，同時(shí)做好相應(yīng)記錄。信息化控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗菌藥物處方開具和執(zhí)行。對醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。實(shí)現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評估，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（七）宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部積極配合每年的抗菌藥物宣傳周活動(dòng)，制作宣傳手冊、宣傳海報(bào)、活動(dòng)橫幅，并利用微信公眾號、電視媒體等，向群眾宣傳抗菌藥物合理使用知識。（八）臨床科室科室主任：是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度實(shí)施。在執(zhí)行本制度時(shí)需要有修改或補(bǔ)充說明，科室可書面報(bào)告抗菌藥物管理工作組，由其負(fù)責(zé)審批核準(zhǔn)后方可實(shí)施。臨床醫(yī)師：執(zhí)行本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度。掌握本專業(yè)所用抗菌藥物的作用特點(diǎn)、注意事項(xiàng)，根據(jù)患者感染病情，依據(jù)患者細(xì)菌藥敏報(bào)告結(jié)果選用抗菌藥物；在病程記錄中規(guī)范書寫抗菌藥物的使用情況；認(rèn)真執(zhí)行微生物標(biāo)本采集、送檢相關(guān)的要求。紀(jì)檢監(jiān)察室參與抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測。監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及抗菌藥物經(jīng)營企業(yè)在本院的銷售行為。工作要求（一）優(yōu)化抗菌藥物管理模式發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，開展監(jiān)測、干預(yù)、宣教、培訓(xùn)等，持續(xù)提高我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平。（二）加強(qiáng)對抗菌藥物遴選和引進(jìn)管理遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)二分之一以上委員審核同意后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄?？咕幬锬夸浾{(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免無理由地頻繁調(diào)整供應(yīng)目錄品種。（三）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。保證上報(bào)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，項(xiàng)目包括：門、急診抗菌藥物處方比例。門診抗菌藥物處方比例≤20%；急診抗菌藥物處方比例≤40%；門診靜脈用抗菌藥物處方比例≤7%；急診靜脈用抗菌藥物處方比例≤25%。住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。住院患者抗菌藥物使用率≤60%；抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD；特殊使用級抗菌藥物使用率≤7%。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%；患者外科手術(shù)靜脈預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)，應(yīng)控制在皮膚、黏膜切開前0.5-1.0小時(shí)內(nèi)；一般情況下，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)。感染患者微生物標(biāo)本送檢率。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%?？咕幬锲贩N、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額、抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例。分級管理制度的執(zhí)行情況、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況。其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)。臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價(jià)。（四）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制細(xì)菌耐藥監(jiān)測通報(bào)及干預(yù)措施。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。如果臨床科室出現(xiàn)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物在該科室的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。多重耐藥菌感染監(jiān)控流程。醫(yī)院感染管理科可隨時(shí)開啟“杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”，即時(shí)監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)屬多重耐藥菌感染病例，應(yīng)及時(shí)通知并指導(dǎo)臨床科室做好接觸隔離工作，聯(lián)合藥劑科對系統(tǒng)報(bào)告的多重耐藥菌病例展開督導(dǎo)檢查，保證用藥合理性及院感措施的落實(shí)情況。醫(yī)院感染管理科專職人員在接到臨床或微生物室報(bào)告或在日常的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行初步調(diào)查并指導(dǎo)控制，啟動(dòng)《疑似醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科