中醫(yī)皮膚科-白疕

白疕

皮膚科教研室

白疕定義病因病機診斷要點鑒別診斷治療（辨證論治、其他療法）預防與調護2一、定義中醫(yī)又稱“松皮癬”、“干癬”、“白殼瘡”。是一種常見并易復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。相當于西醫(yī)的銀屑病。特點：在紅斑上有松散的銀白色鱗屑，抓之有薄膜現(xiàn)象及篩狀出血點。病程長，易復發(fā)，難根治。3二、病因病機機體熱盛外邪入侵飲食不節(jié)入里化熱郁而化熱內外合邪蘊于血分血熱生風流竄關節(jié)閉阻經(jīng)絡久病挾濕濕熱蘊膚熱毒熾盛氣血兩燔素體虛弱，氣血不足久病耗傷陰血血虛生風化燥久病氣血運行不暢絡脈阻塞，氣血瘀結生風化燥肌膚失養(yǎng)4二、病因病機西醫(yī)認為本病與遺傳因素(10-23.8%)、病毒或細菌或真菌感染因素、免疫、內分泌、神經(jīng)精神因素(30-40%)以及生活習慣、藥物因素、環(huán)境因素有關。5可能誘發(fā)和加重銀屑病的藥物：1.β受體阻滯藥：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等。2.非甾體抗炎藥：布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、安乃近等。3.鋰鹽。4.抗瘧藥。5.四環(huán)素、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼莫地平）、二甲雙胍、干擾素α。二、病因病機6三、診斷要點好發(fā)于青壯年，男性多于女性；大多數(shù)冬季發(fā)病或加重，夏季減輕；病程緩慢，易反復發(fā)作；皮損位置不固定，部分患者可從頭部先出現(xiàn)。根據(jù)白疕的皮損特點，臨床分為四型。7三、診斷要點1.尋常型：臨床上最多見的一型。初起為一紅色炎性丘疹，粟粒至綠豆大小，以后逐漸擴大、融合成棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋干燥白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象和篩狀出血點。8三、診斷要點皮疹表面覆蓋厚層銀白色鱗屑，刮除最上層的鱗屑，可見鱗屑成層狀的特點（蠟滴現(xiàn)象）9三、診斷要點刮去銀白色鱗屑可見淡紅色發(fā)光半透明薄膜（薄膜現(xiàn)象）剝去薄膜可見點狀出血（點狀出血現(xiàn)象）10三、診斷要點薄膜現(xiàn)象：輕輕刮除皮疹表面鱗屑，可漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，即表皮內棘細胞層。篩狀出血現(xiàn)象：再刮除薄膜，即達到真皮乳頭層的頂部，此處毛細血管被刮破，則出現(xiàn)小出血點。11三、診斷要點根據(jù)皮損形態(tài)，分為點滴狀銀屑病、錢幣狀銀屑病、斑塊狀（地圖狀）銀屑病、環(huán)狀銀屑病12三、診斷要點13三、診斷要點14三、診斷要點15三、診斷要點16171819三、診斷要點面部皮損多為點滴狀浸潤性紅斑、丘疹或脂溢性皮炎樣改變。20三、診斷要點發(fā)生在頭部，可見束狀發(fā)，但毛發(fā)正常。2122三、診斷要點發(fā)生在指甲，甲板呈頂針樣變。2324三、診斷要點發(fā)生在龜頭，紅斑光滑、干燥，邊界清楚，刮之有白色鱗屑。25三、診斷要點尋常型按病程發(fā)展可分為三期：①進行期：新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴大。皮疹鮮紅。可見同形反應。26三、診斷要點同形反應：進行期患者皮膚敏感性增高，在此期間，如外傷、摩擦、注射或針刺正常皮膚后，?？稍谠撎幇l(fā)生皮疹。一般在受損傷后3-18天發(fā)生皮損。27皮膚點刺試驗282930三、診斷要點②靜止期：無新皮疹出現(xiàn)，舊皮疹也不消退。皮疹暗紅。③消退期：無新皮疹出現(xiàn)，舊皮疹逐漸消退。皮疹淡紅。遺留色素減退或沉著斑。31三、診斷要點32三、診斷要點33三、診斷要點2.膿皰型：較少見(0.77%)，分為泛發(fā)性和掌跖性兩種。①泛發(fā)性：大多急性發(fā)病，常伴有高熱、關節(jié)痛和腫脹及全身不適，在銀屑病基本損害上出現(xiàn)密集的針頭至粟粒大小淺在性無菌性小膿皰，可融合成膿湖，膿皰數(shù)日后干涸，其下再發(fā)新的膿皰。34三、診斷要點3536三、診斷要點②掌跖性：皮損只限于手足部，多發(fā)生于掌跖，對稱性紅斑基礎上出現(xiàn)大量針頭至粟粒大小的無菌性膿皰，皰壁不易破裂，約經(jīng)1-2周后可自行干涸、結痂、脫屑、新膿皰出現(xiàn)。病情頑固，反復發(fā)作。37三、診斷要點3839三、診斷要點3.關節(jié)型：較少見(1%)。除銀屑病皮損外，還發(fā)生類風濕性關節(jié)炎癥狀，多侵犯四肢末端關節(jié)，嚴重時可累及大關節(jié)，關節(jié)紅腫熱痛，活動受限，重則變形，骨質破壞。也可伴有發(fā)熱等全身癥狀。40三、診斷要點414243三、診斷要點4.紅皮病型：較少見(1%)，為最重的一型。表現(xiàn)為剝脫性皮炎。全身皮膚彌漫性紅色或暗紅色，腫脹，浸潤明顯，大量糠秕樣脫屑。發(fā)生于手足者可見襪套樣脫屑，指（趾）甲增厚甚至脫落。常伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身不適癥狀。44454647三、診斷要點以上四種類型可合并出現(xiàn)，也可相互轉化。48四、鑒別診斷1.風熱瘡（玫瑰糠疹）好發(fā)于軀干及四肢近端，皮疹為橢圓形紅斑，鱗屑細小而薄，皮疹長軸與皮紋走向一致。49四、鑒別診斷2.慢性濕瘡皮損肥厚粗糙，有苔蘚樣變，鱗屑不呈銀白色，劇烈瘙癢。50四、鑒別診斷3.面游風（脂溢性皮炎）皮損多見于頭面部，邊緣不明顯，基底浸潤較輕，鱗屑少而薄，呈油膩性，帶黃色，刮除后無點狀出血。51鑒別52四、鑒別診斷4.甲癬先自游離緣或側緣發(fā)病，甲屑內可查見真菌，同時可伴手足癬。53五、治療（一）中醫(yī)治療1.辨證論治（1）血熱內蘊證主癥：皮疹呈點滴狀，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，大量鱗屑，瘙癢劇烈，大量抓痕及血痂。兼癥：口干喜飲，咽痛，心煩易怒，便干溲赤。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。545556五、治療（1）血熱內蘊證治法：清熱涼血，解毒消斑。方藥：犀角地黃湯加減。

咽痛者加板藍根、山豆根、玄參；感冒誘發(fā)者加銀花、連翹、土茯苓；便秘者加生大黃。57五、治療（2）血虛風燥證主癥：病程較長，皮疹呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑較少，干燥皸裂，自覺瘙癢。兼癥：口干咽干，頭暈乏力。舌質淡紅，少苔，脈沉細。58五、治療59五、治療（2）血虛風燥證治法：養(yǎng)血滋陰，潤膚熄風。方藥：當歸飲子加減。

脾虛者加茯苓、白術、生薏仁；瘙癢者加白鮮皮、刺蒺藜、苦參；肥厚者加全蝎、蜈蚣、莪術。60五、治療（3）氣血瘀滯證主癥：皮疹呈斑塊狀，顏色暗紅，鱗屑較厚。兼癥：胸脅脹悶，走竄疼痛，婦女可見月經(jīng)閉止，或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊。舌質紫暗或見瘀斑，脈細澀。61五、治療62五、治療（3）氣血瘀滯證治法：活血化瘀，解毒通絡。方藥：桃紅四物湯加減。

皮損肥厚色暗加三棱、莪術；月經(jīng)色暗加益母草、澤蘭；病久不愈者加土茯苓、全蝎、蜈蚣。

63（4）濕毒蘊阻證主癥：皮損多見于腋窩、腹股溝等皺褶部位，紅斑糜爛，痂屑粘厚，瘙癢劇烈。掌跖紅斑、膿皰、脫皮；或伴關節(jié)酸痛、腫脹、下肢沉重。兼癥：口粘，便粘。舌紅，苔黃膩，脈滑。64五、治療65（4）濕毒蘊阻證治法：清利濕熱，解毒通絡。方藥：萆薢滲濕湯加減。

膿皰泛發(fā)加蒲公英、地丁、半枝蓮；關節(jié)腫痛加羌獨活、威靈仙、秦艽、忍冬藤；瘙癢劇烈加白鮮皮、地膚子。66五、治療（5）火毒熾盛證主癥：全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫屑，或有密集小膿皰。兼癥：壯熱，口渴，頭痛，畏寒，便干溲赤。舌紅降，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。6768五、治療（5）火毒熾盛證治法：清熱瀉火，涼血解毒。方藥：清瘟敗毒飲加減。

高熱寒戰(zhàn)加生玳瑁、羚羊角粉；大量脫屑，口干唇燥，加玄參、天花粉、麥冬；便秘加生大黃。69五、治療2.中成藥：（1）血熱內蘊證：復方青黛膠囊4粒tid，百癬夏塔熱片3片tid。（2）血虛風燥證：潤燥止癢膠囊4粒tid。（3）氣虛瘀滯證：大黃蟅蟲膠囊4粒bid，血府逐瘀膠囊6粒bid。70五、治療3.外治（1）進行期皮損宜滋潤保護，避免刺激，選用甘草油、橄欖油外用。（2）靜止期、消退期及掌跖膿皰型皮損可用油膏、軟膏，如青鵬軟膏、冰黃膚樂軟膏、黃連膏、龍珠軟膏等。（3）泛發(fā)膿皰型、紅皮型皮損宜溫和、收斂，避免刺激，可用硼酸溶液或中藥湯劑濕敷。71五、治療（二）西醫(yī)治療根據(jù)白疕皮損面積占體表面積的大小將白疕分為：輕度，皮損面積＜2%；中度，皮損面積為2-10%；重度，皮損面積＞10%。輕者，只需外用藥治療，中、重度需要聯(lián)合療法治療。72五、治療1.內服（1）甲氨蝶呤（MTX）：適用于紅皮病型、關節(jié)型、膿皰型及泛發(fā)性銀屑病，有肝腎毒性，并可能產(chǎn)生骨髓抑制，應定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。開始劑量10mg/w口服或肌注，病情控制后逐漸減量。73五、治療（2）雷公藤多甙片：適用于關節(jié)型、膿皰型以及常規(guī)治療效果不理想的尋常型銀屑病。20mgtid口服，有肝毒性，使用時應配合保肝藥物，并定期監(jiān)測肝功能。74五、治療（3）糖皮質激素：僅用于紅皮病型、關節(jié)病型、泛發(fā)性膿皰型且使用其他藥無效者。75五、治療（4）維生素類維生素A膠丸2.5萬ubid，維生素C0.2gtid，復合維生素B2片bid。（5）合并有感染者可加用抗生素。（6）紅皮病型或膿皰型可予免疫球蛋白靜滴，伴有低蛋白血癥者可予人血白蛋白靜滴。76五、治療2.外治（1）皮質類固醇激素類：可小面積短時間使用，起效快，停藥易反彈，可引起皮膚萎縮和藥物依賴，不宜長時間大面積使用，如糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、丁酸氫化可的松軟膏等。77五、治療（2）維A酸類及水楊酸軟膏：有刺激性，適用于靜止期及消退期皮損。如0.025-0.1%維A酸乳膏，5%水楊酸軟膏。（3）維生素D3衍生物：抑制表皮細胞增殖并誘導其分化。如卡泊三醇軟膏、卡泊三醇搽劑。78五、治療（三）其他治療1.黑光治療：適用于靜止期、消退期。2.浸浴療法：辨證采用中藥外洗方法，可去除鱗屑，