醫(yī)院重點(diǎn)科室院感管理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則-口腔科

PAGE５３４PAGE１重點(diǎn)科室院感管理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則—口腔科評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)布局與設(shè)備1.診療區(qū)域布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、技工室、清洗消毒區(qū)、候診區(qū)、生活區(qū)。31.現(xiàn)場(chǎng)檢查1.缺清洗消毒間-2,其他缺一區(qū)-0.22.診療區(qū)域環(huán)境整齊，通風(fēng)良好，牙椅間以屏障相隔或采用獨(dú)立單間，單位牙椅面積不少于3×3m2，按四手操作布局設(shè)計(jì)；診療室地面、墻面、天花板應(yīng)采用光滑無(wú)孔隙、易清潔、防水防火、防塵材料，設(shè)計(jì)上不留不可視區(qū)。32.現(xiàn)場(chǎng)檢查2.診療環(huán)境欠整齊，通風(fēng)不良-0.5牙椅間無(wú)屏障相隔-0.5單位牙椅面積<3×3m2-0.5墻面或天花板不清潔-0.5設(shè)計(jì)上留不可視區(qū)-0.53.應(yīng)有無(wú)菌物品、清潔物品貯存柜。器械回收盒、醫(yī)療廢物包裝容器（袋）及銳器盒放置合理。23.現(xiàn)場(chǎng)檢查3.無(wú)無(wú)菌物品貯存柜（室）-0.3無(wú)清潔物品貯存柜（室）-0.3回收盒（袋）放置不合理或不清潔（其中一項(xiàng)不合格-0.2）4.洗手池?cái)?shù)目與牙椅數(shù)目比例為1:1，洗手設(shè)施完善，包括感應(yīng)式或腳踏式水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手設(shè)施（紙巾、干手機(jī)、毛巾）等，有手衛(wèi)生指引。診室內(nèi)洗手池保持清潔。34.現(xiàn)場(chǎng)檢查4.比例不達(dá)標(biāo)-1洗手設(shè)施不完善，其中缺一項(xiàng)（共四項(xiàng)）各-0.2無(wú)手衛(wèi)生指引-0.5洗手池有污跡-0.55.綜合治療臺(tái)牙椅水路可選用獨(dú)立水源或過(guò)濾式裝置，或帶有自動(dòng)水汽消毒控制設(shè)備。污水接入醫(yī)院污水無(wú)公害處理系統(tǒng)。25.現(xiàn)場(chǎng)檢查5.獨(dú)立水源、過(guò)濾式裝置、自動(dòng)水汽消毒控制設(shè)備（三項(xiàng)全無(wú)-1）污水排放不符合要求-16.綜合醫(yī)院口腔科如配置清洗消毒間，其面積不小于10m2，污染區(qū)域、清潔區(qū)域分區(qū)明顯，標(biāo)識(shí)清晰，布局流程符合消毒隔離原則，物流從污到潔單向流程設(shè)計(jì)。通風(fēng)良好或有抽風(fēng)設(shè)施。清洗消毒間應(yīng)具備必要的清洗、消毒器械設(shè)施和設(shè)備，其中：污染區(qū)域：流動(dòng)水源及水池，蒸餾水或純水，高壓水汽槍，器械回收盒，超聲清洗機(jī)，手機(jī)清潔注油機(jī)等。清潔區(qū)域：自動(dòng)封口紙塑包裝袋或熱塑封口機(jī)，標(biāo)簽機(jī)，壓力蒸汽滅菌器。壓力蒸汽滅菌器應(yīng)符合口腔器械消毒滅菌要求應(yīng)采用防返溢式地漏，排污系統(tǒng)接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。76.現(xiàn)場(chǎng)檢查6.清洗消毒間面積<10m2-0.2潔污分區(qū)不清-0.3無(wú)標(biāo)志或標(biāo)志不清-0.2布局之間有交叉或逆行（非單向流程設(shè)計(jì)）-0.4設(shè)備缺一項(xiàng)（共十項(xiàng)）各-0.5壓力蒸汽滅菌器不符合口腔器械消毒滅菌要求不得分地漏不符合要求-0.2口腔診療過(guò)程中的感染控制口腔醫(yī)療操作遵循消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)原則1.開(kāi)診前①診療區(qū)域的清潔與治療室接觸范圍表面隔離防護(hù)；（見(jiàn)表1）②清潔綜合治療臺(tái)水路及下水管道，方法：沖洗水路2分鐘，抽吸式?jīng)_洗吸唾器30秒，沖洗痰盂下水管道；③準(zhǔn)備和檢查所需診療物品；④醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作前，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，戴護(hù)目鏡；⑤為病人準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)用品。病人基本防護(hù)用品包括，防污胸巾、護(hù)目鏡等；⑥檢查使用后可重復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生用品（器械或材料等）和醫(yī)療廢物的儲(chǔ)存設(shè)施是否齊全。71.現(xiàn)場(chǎng)查看（現(xiàn)場(chǎng)無(wú)患者以模擬操作方式考核）1.診療區(qū)域有污漬-0.2區(qū)域無(wú)隔離防護(hù)-0.3（未使用避污膜）沖洗水路<2min-0.2沖洗吸唾器<30s-0.2未沖洗痰盂下水管道-0.2防護(hù)用品欠缺-0.3診療物品、可重復(fù)使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物儲(chǔ)存設(shè)施不齊全-0.52.診療過(guò)程中：①戴手套操作時(shí)，避免接觸醫(yī)用防污膜覆蓋外的部位，減少對(duì)周圍環(huán)境的污染。②為減少醫(yī)護(hù)人員手套對(duì)周圍環(huán)境的污染，治療過(guò)程中應(yīng)采用避污隔離技術(shù)，更換手套，加戴塑料薄膜手套，使用后即棄；使用一次性紙巾取物，用后即棄；設(shè)備、物表遇污染后用消毒劑擦拭消毒。③盡量使用強(qiáng)吸吸引氣霧和唾液，減少對(duì)診療環(huán)境的污染。④取用調(diào)拌材料時(shí)，容器內(nèi)取材不能污染，用干燥清潔或無(wú)菌器械取出未用完的材料，不能回收。⑤進(jìn)行侵入性操作時(shí)，遵循無(wú)菌操作原則。72.現(xiàn)場(chǎng)查看（如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)患者采用模擬患者方式考核）2.污染手套接觸未覆蓋防污膜部位-0.4抽查醫(yī)護(hù)人員，未采用避污隔離技術(shù)各-0.1未采用強(qiáng)、弱吸-0.3污染容器內(nèi)材料-0.5未用完的材料回收-0.5現(xiàn)場(chǎng)查看侵入性操作，未遵循無(wú)菌原則發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)-0.83.診療后：①一次性使用物品“一人一用一棄”，使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類收集。包括手套、病人胸巾、治療巾、吸唾管、醫(yī)用防污膜等。一次性口鏡、鑷子、探針等用后置于銳器盒內(nèi)。②可重復(fù)使用器械“一人一用一滅菌”，使用后保濕存放于器械回收盒內(nèi)，密閉運(yùn)送供應(yīng)室。③手機(jī)‘一人一用一滅菌”，盡快送供應(yīng)室或清洗消毒間清洗滅菌。④手機(jī)每次使用后，踩腳踏控制板沖洗水路30秒，減少手機(jī)回吸污染。建議使用防回吸手機(jī)或使用防回吸裝置。⑤每治療一個(gè)病人后，清潔吸唾管道和痰盂，更換避污膜；更換手套、洗手或手消毒。⑥擦拭消毒治療區(qū)域所有接觸面，更換三用槍工作尖并擦拭消毒與機(jī)身連接外，擦拭消毒吸唾管與管道接口處。103.現(xiàn)場(chǎng)查看（現(xiàn)場(chǎng)無(wú)患者以模擬操作方式考核）3.一次性無(wú)菌物品未“一人一用一棄”或醫(yī)療廢物未分類收集，一票否決?？芍貜?fù)使用器械、手機(jī)等存放不合理。-1.5運(yùn)送方法錯(cuò)誤-0.2手機(jī)使用后，踩腳踏控制板沖洗水踏<30秒-0.2治療后，未清潔吸唾管道和痰盂-0.2未更換避污膜-0.1未更換手套-1未洗手或消毒-0.5未擦拭消毒區(qū)域接觸面-0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查和提問(wèn)，其中一項(xiàng)錯(cuò)誤。-0.54.全天診療結(jié)束后①牙椅水路的清洗消毒：沖洗水路2分鐘，獨(dú)立水源式牙椅或超聲波潔牙機(jī)水路保持干燥過(guò)夜。②吸唾管道、痰盂及其下水管道的清潔消毒，使用含氯消毒液1000毫升以上沖洗。③診室不存放污染器械過(guò)夜。④牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒、遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。⑤從事潔牙、牙周治療等污染治療的醫(yī)護(hù)人員，每天更換工作服。⑥口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。64.現(xiàn)場(chǎng)查看和提問(wèn)4.檢查沖洗水路工具及操作指引、現(xiàn)場(chǎng)操作不合格者-1未使用消毒液清潔消毒痰盂及下水道-1查看現(xiàn)場(chǎng)，診室存放污染器械過(guò)夜-1醫(yī)療廢物未按章處理-1提問(wèn)回答一處不正確-1口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌1.從事口腔診療器械的消毒人員必須培訓(xùn)上崗?？谇粚？谱o(hù)理人員應(yīng)定期參加市級(jí)及以上的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。21.查看記錄1.消毒人員未經(jīng)培訓(xùn)-1查培訓(xùn)計(jì)劃等，未定期派人員參加市級(jí)或以上的培訓(xùn)-12.口腔器械處理原則①進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。㈡從事器械清洗、消毒及滅菌的工作人員，須做好個(gè)人防護(hù)。③盡量將可重復(fù)使用的器械保濕存放于密閉盒內(nèi)送消毒供應(yīng)室集中處理，口腔科內(nèi)設(shè)清洗消毒間處理部分器械，如手機(jī)、根管擴(kuò)大針等。④盡量選用紙塑式獨(dú)立包裝。所有口腔診療器械，首選高壓蒸汽滅菌。對(duì)不能進(jìn)行高壓蒸氣滅菌的器械可采用環(huán)氧乙烷、等離子體、化學(xué)浸泡等方法進(jìn)行消毒滅菌。⑤快速壓力蒸汽滅菌方法可不包括干燥程序，快速裸露滅菌者，一經(jīng)打開(kāi)使用，有效期不得超過(guò)4小時(shí)：布類包裝保存期為一周；紙塑獨(dú)立包裝者，有效期為6個(gè)月。⑥技工室內(nèi)的灌模區(qū)潔污分明，灌模流程從污到潔。模型處理操作指引有清晰的消毒隔離要求。⑦滅菌過(guò)程必須按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。采用快速壓力蒸汽滅菌器做裸露滅菌時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)每次滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。8查看現(xiàn)場(chǎng)及記錄2.①不符合要求不得分②未做好個(gè)人防護(hù)-0.5③物品未按要求送供應(yīng)室和清洗消毒間處理-1④包裝和滅菌方式選擇不正確-1⑤抽查滅菌后物品，發(fā)現(xiàn)過(guò)期或包裝破損一項(xiàng)-1，⑥灌模區(qū)潔污交叉-0.4無(wú)消毒隔離模型的操作指引-0.2⑦抽查滅菌監(jiān)測(cè)無(wú)工藝監(jiān)測(cè)記錄-0.5/爐，無(wú)化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄-0.5/包，生物監(jiān)測(cè)缺一月-1（分?jǐn)?shù)扣完為止，但有缺陷項(xiàng)目應(yīng)作完整記錄）3.根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或者滅菌方法①接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者用于侵入性治療或介入無(wú)菌組織的各類口腔診療器械為高危險(xiǎn)性器械，使用前必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。包括一次性器械、物品及可重復(fù)使用器械，如：撥牙器械，手術(shù)器械。根管治療器械，牙周治療器械，敷料，手機(jī)、車針、口鏡，探針，牙用鑷，玻板，調(diào)拌刀等。一次性器械或耗材如介入導(dǎo)管、植入耗材、牙周敷料等屬高危險(xiǎn)性器械，供應(yīng)商應(yīng)以無(wú)菌形式提供，貯存過(guò)程按無(wú)菌物品要求貯存。5現(xiàn)場(chǎng)查看全程檢查高危險(xiǎn)性器械、滅菌流程錯(cuò)誤，器械未達(dá)滅菌標(biāo)準(zhǔn)。一票否決抽查滅菌后器械發(fā)現(xiàn)殘留污物或銹跡-2/例無(wú)菌耗材保存不合理-1②接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械為中危險(xiǎn)性器械，使用前必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)或高水平消毒標(biāo)準(zhǔn)。包括：一次性使用牙科材料、開(kāi)口器、吸管、橡皮障及附件，測(cè)量?jī)x掛鉤，銀汞輸送槍，三用槍噴頭，正畸科、修復(fù)科器械，取模托盤等。以上器械盡量采用滅菌方法處理。保持消毒或清潔、干燥狀態(tài)。③只接觸干凈的、完整皮膚的器械或設(shè)備，為低危險(xiǎn)性器械，保持消毒或清潔、干燥狀態(tài)，如漱口杯。(5)不得使用過(guò)期的牙科材料及藥品現(xiàn)場(chǎng)查看使用前的中危險(xiǎn)性器械未達(dá)消毒標(biāo)準(zhǔn)-2滅菌或消毒后中危險(xiǎn)器械保存不合理-1使用過(guò)期的牙科材料及藥品-24.特殊口腔診療器械的清洗、滅菌方法。（1）牙科手機(jī)：手機(jī)的使用為“一人一機(jī)一滅菌”，手機(jī)撤離牙椅前空轉(zhuǎn)排水汽30秒。根據(jù)牙科手機(jī)結(jié)構(gòu)和使用的特殊性，其清洗、消毒滅菌程序?yàn)椋孩偾逑矗浩餍凳褂煤蠹皶r(shí)用流動(dòng)水清洗外表面，采用機(jī)械清洗或超聲清洗或手工刷洗，然后用壓力水沖洗內(nèi)腔。污染較重時(shí)，可加酶浸泡。②干燥：高壓氣槍吹干內(nèi)腔及外表面或機(jī)械烘干。③內(nèi)腔注油、養(yǎng)護(hù)：手工或機(jī)械注油，保證足夠的內(nèi)腔沖洗與注油時(shí)間。④包裝：盡量采用獨(dú)立紙塑包裝，貼標(biāo)簽注明滅菌日期；特殊情況下采用快速滅菌，可裸露不包裝；⑤滅菌：壓力蒸汽滅菌。⑥貯存：使用快速滅菌法滅菌的物品應(yīng)盡早使用。裸露滅菌的器械存放于無(wú)菌容器中備用，一經(jīng)打開(kāi)使用，有效期不得超過(guò)4小時(shí)。采用國(guó)家許可的全自動(dòng)清洗機(jī)清洗可將1-3步一次完成。15現(xiàn)場(chǎng)查看手機(jī)、潔牙手柄、各類根管器械未實(shí)行一人一用一滅菌，一票否決，操作不規(guī)范，-1分1、滅菌日期標(biāo)志不清-1分/每包，扣完為止2、滅菌不符合要求-10分3、貯存時(shí)間過(guò)期-5分/每包，扣完為止4、程序中每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。5、未使用避污膜-0.5分6、送供應(yīng)室消毒物品無(wú)交接單-2（分?jǐn)?shù)扣完為止，但有缺陷項(xiàng)目應(yīng)作完整記錄）（2）超聲波潔牙手柄：潔牙手柄為“一人一機(jī)一滅菌”物品，手柄表面及工作接口處用中性清潔劑和軟毛刷手工刷洗，流水下沖洗，吹干后擦拭消毒手柄外部，干燥后獨(dú)立紙塑包裝，預(yù)真空壓力蒸氣滅菌方法同手機(jī)。（3）小器械小器械包括各類根管治療器械（如拔髓針、擴(kuò)大針等）、車針、超聲潔牙機(jī)工作尖、拋光磨頭、成型片夾、橡皮障夾等。使用后及時(shí)椅旁去污預(yù)清潔，帶蓋小容器加酶浸泡，密閉暫存，送供應(yīng)室或科室清洗間處理。小器械清洗、消毒、滅菌方法：流動(dòng)水沖洗后，超聲波加酶清洗，流動(dòng)水沖洗、干燥，或采用全自動(dòng)熱清洗/消毒/干燥機(jī)、包裝，貼滅菌標(biāo)簽，高壓蒸汽滅菌。（4）特殊物品的消毒：光固化燈、X-線機(jī)、NITI根管機(jī)、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x、無(wú)痛麻醉機(jī)、超聲波潔牙機(jī)、口腔內(nèi)窺鏡等輔助治療儀與病人接觸部位及握持部位，應(yīng)使用防污膜覆蓋，一人一更換。防污膜破損污染用消毒劑擦拭消毒。(5)送供應(yīng)室消毒物品應(yīng)有交接單口腔感染控制的管理與監(jiān)控1.組織結(jié)構(gòu)：科內(nèi)有醫(yī)院感染控制小組，小組人員職責(zé)、分工明確，有工作計(jì)劃，有工作記錄。4.51.查看文件及記錄1.無(wú)醫(yī)院感染控制小組-1.5各組職責(zé)明確，缺一項(xiàng)-0.5人員未按要求配置-0.5無(wú)工作計(jì)劃及工作記錄，缺一項(xiàng)-0.52.相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)：貫徹衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件及學(xué)習(xí)記錄。①衛(wèi)生部文件《消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005年5月）③《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號(hào)2.52.查看文件及記錄2.查看文件及學(xué)習(xí)記錄，缺一項(xiàng)（共四項(xiàng)）-0.53.建立健全規(guī)章制度及操作指引①口腔感染控制業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度②標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，個(gè)人防護(hù)制度，洗手制度，已知傳染病患者的特殊防護(hù)制度和措施③一次性無(wú)菌物品管理制度，口腔?？葡男云鞑牡目馗泄芾碇贫娶苤貜?fù)使用器械的感染控制管理制度，口腔診療器械消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控制度，滅菌監(jiān)控制度⑤診療中感染控制制度⑥診療區(qū)域環(huán)境消毒管理制度，每日、每周、每月環(huán)境消毒制度⑦職業(yè)暴露處理及暴露后預(yù)防制度，銳器管理制度⑧綜合治療臺(tái)消毒制度，水路消毒制度（過(guò)濾水路的維護(hù)制度），下水道消毒制度⑨環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度⑩化學(xué)消毒劑使用與監(jiān)測(cè)制度eq\o\ac(○,11)醫(yī)療廢物管理制度eq\o\ac(○,12)特殊器械、材料的消毒滅菌制度：手機(jī)、模型（陰模、陽(yáng)模）的消毒制度eq\o\ac(○,13)口腔?？漆t(yī)院應(yīng)提供：醫(yī)院感染報(bào)告制度，醫(yī)院感染漏報(bào)獎(jiǎng)懲制度。63.查資料及現(xiàn)場(chǎng)查看3.規(guī)章制度不健全，一項(xiàng)-0.5缺操作指引或工作流程，一項(xiàng)扣0.2（扣完為止）4.職業(yè)暴露防護(hù)如發(fā)生銳器