神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)課件

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)收治范圍神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NSICU）是負(fù)責(zé)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為NSICU的選擇對(duì)象。包括：①等待手術(shù)治療的危重病人，如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時(shí)有可能發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。②嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察。③顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)收治范圍神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于神經(jīng)外科危重病人實(shí)施集中監(jiān)護(hù)顯得尤為必要。在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。所以，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)是NSICU的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容，同時(shí)，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理亦很重要。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)一、NSICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容

㈠神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)

主要包括對(duì)病人意識(shí)、瞳孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等的觀察和判斷。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

1.意識(shí)監(jiān)護(hù)

⑴意識(shí)障礙的分類①意識(shí)模糊，②譫妄，③嗜睡，④昏睡、昏迷：昏迷根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。⑵意識(shí)障礙的評(píng)定在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方法能準(zhǔn)確地對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予計(jì)分，總分為15分，14~13分為輕度昏迷，12~9分為中度昏迷，8~3分為重度昏迷，預(yù)后較差。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙分類1.意識(shí)模糊是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識(shí)變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。2.譫妄是意識(shí)模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙分類3.嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。4.昏睡是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙分類5.昏迷是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。對(duì)持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分

言語反應(yīng)計(jì)分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分

自動(dòng)睜眼4

回答正確5

按吩咐運(yùn)動(dòng)6

呼喚睜眼3

回答錯(cuò)誤

4

刺痛定位5

刺痛睜眼2

語無倫次3

躲避刺痛4

不能睜眼1

只能發(fā)聲2

刺痛肢曲3

不能發(fā)聲1

刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而發(fā)生腦疝，就可引起意識(shí)改變，早期出現(xiàn)嗜睡、朦朧、躁動(dòng)、中晚期處于昏迷狀態(tài)。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

2、瞳孔的監(jiān)護(hù)

瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為2~4mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種：①腦疝：早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)②瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦干損傷。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

2、瞳孔的監(jiān)護(hù)③視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但前者直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在，后者直接、間接對(duì)光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致。④患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。⑤某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)每日評(píng)估四肢感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)感覺及反射異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄感覺及反射變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)肌力的分級(jí)根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級(jí)：0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí)可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面。Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

（二）顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)

正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為0.7~2.0kPa（70~200mmH2O)，顱內(nèi)壓>20mmHg（2.7kPa）為高顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓>41mmHg（5.5kPa）提示腦疝危象，預(yù)后兇險(xiǎn)。若有異常立即通知醫(yī)生，進(jìn)行降壓處理。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈢體溫的監(jiān)護(hù)

1、

中樞性體溫升高常見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。

2、周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈣循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1、

心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù)

①中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。心動(dòng)過速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。

②非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳌?/p>

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)㈣循環(huán)功能監(jiān)護(hù)2、

中心靜脈壓監(jiān)護(hù)

正常值為6~12cmH2O。在血液動(dòng)力學(xué)方面中心靜脈壓是一項(xiàng)判斷病人心功能和血容量狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。特別是腦水腫、顱內(nèi)壓增高病人的治療，可借助此項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，來判斷、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)㈣循環(huán)功能監(jiān)護(hù)3、

血壓的監(jiān)護(hù)⑴血壓過高(>18.7/12kpa或140/90mmHg).①原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。⑵血壓過低(<10.7/6.67kpa或80/50mmHg)①有效循環(huán)血容量不足：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液；②腦干功能嚴(yán)重?fù)p害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理除針對(duì)原發(fā)病的治療外，還應(yīng)給予升壓藥物治療。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

(五）呼吸功能的監(jiān)護(hù)

主要包括呼吸頻率和潮氣量?jī)煞矫?。?dǎo)致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

⑴呼吸過快

當(dāng)呼吸>24次/分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)⑵呼吸過慢

當(dāng)呼吸<12次/分時(shí)，則為呼吸過慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過慢常見于以下幾種情況，即：①麻醉未醒；②病變或手術(shù)累及呼吸中樞；③頸髓部位手術(shù)。呼吸過慢可導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)積極增加通氣量,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，此外還應(yīng)針對(duì)病情特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)⑶病理性呼吸

病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸、抽泣樣呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見于垂危的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關(guān)部位的損害。處理則以應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸和治療原發(fā)病為主。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)二、顱腦手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1、顱內(nèi)血腫2、腦水腫3、尿崩4、癲癇5、腦脊液漏6、應(yīng)激性潰瘍神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈠顱內(nèi)血腫

1、原因：①術(shù)中止血不徹底；②在低顱壓狀態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；③坐位手術(shù)術(shù)后平臥時(shí)間過早；④引流速度過快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；⑤術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。

2、臨床表現(xiàn)：①血腫常發(fā)生于術(shù)后24h~48h內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3天內(nèi)；②意識(shí)狀態(tài)惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應(yīng)（脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高），③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，④頭痛出現(xiàn)或加重、嘔吐。

3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)㈡腦水腫

1、原因：①腦組織牽拉過重或術(shù)中時(shí)間過長(zhǎng)；②術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓和缺氧；③術(shù)中損傷腦動(dòng)脈、腦靜脈或手術(shù)反射性的引起腦小血管擴(kuò)張充血；④術(shù)后頻發(fā)癲癇和腦血管痙攣等。

2、臨床表現(xiàn)：①術(shù)后2~4天達(dá)高峰，②意識(shí)障礙加重，少有中間清醒期。

3、監(jiān)護(hù)：①體位：抬高床頭15-30度；②控制一切可增加顱內(nèi)壓的因素發(fā)生。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈢尿崩癥

1、原因：是因?yàn)閾p傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少或影響分泌顆粒的轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存和釋放，腎臟保水作用減弱，常見于鞍區(qū)附近手術(shù)。

2、臨床表現(xiàn)：①口渴、多飲；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③電解質(zhì)紊亂。

3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈣應(yīng)激性潰瘍

1、原因：①因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；②長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食，致胃粘膜水腫、缺血；③激素的大量應(yīng)用等。

2、臨床表現(xiàn)：①嘔血、便血或潛血陽性；②血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；③無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進(jìn)行性加深（低鈉血癥除外）；④除低鉀外無其他原因可解釋的腹脹；⑤腸鳴音活躍。

3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈤癲癇

1、原因：①術(shù)后腦水腫、缺氧；②血管痙攣；③術(shù)前癲癇灶未能切除；④額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；⑤手術(shù)或外傷疤痕。

2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強(qiáng)直一陣痙攣。

3、監(jiān)護(hù)：①重視發(fā)作先兆；②術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；③加強(qiáng)安全防范措施。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

㈥腦脊液漏

1、原因：手術(shù)或外傷所致。2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道