66、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院-余舒杰：《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》

《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》逢”胸”話”急”優(yōu)秀病例征集所在城市：廣州市所在醫(yī)院：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院所在科室：心內(nèi)科（現(xiàn)階段在急診科輪轉(zhuǎn)）醫(yī)師姓名：余舒杰醫(yī)師職稱：主治醫(yī)師醫(yī)師職務(wù)：心內(nèi)科醫(yī)療秘書醫(yī)師郵箱：shujie_yu@126.com聯(lián)系電話容忽視的右胸不適感中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科余舒杰病史患者，顏某，女性，62歲，因“反復(fù)右胸不適感伴惡心、嘔吐7小時”于2016年8月28日18：00來我院急診就診；7小時前患者活動時出現(xiàn)右胸不適感，伴惡心、嘔吐，右胸?zé)o疼痛，無悶脹感，無左胸及胸骨后不適感，嘔吐物為胃內(nèi)容物，持續(xù)時間約10分鐘，無心悸，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。病史急查心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波改變，急診給予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀鈣片40mg、泮托拉唑40mg及鹽酸昂丹司瓊8mg”治療后，患者惡心、嘔吐可緩解，但右胸不適仍間有出現(xiàn)，程度較輕，每次持續(xù)數(shù)十秒，可自行緩解。病史該患者有高血壓病史30年，最高收縮壓為150mmHg，平時服用“硝苯地平緩釋片”降血壓，自述血壓控制在140/90mmHg以下。近期無嚴(yán)重感染病史。既往無糖尿病病史。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。無煙酒嗜好。家族中無類似病患者。體格檢查體溫36.8℃，脈率60次/分，呼吸18次/分，血壓123/81mmHg。神志清，查體合作，自主體位，平臥位。無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，律齊，心率60次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查時間（自發(fā)病始）cTnI（μg/L)CK-MB(μg/L)MYO(μg/L)BNP（ng/L)8h0.091965710h0.78112>90024h7.0033518514.89實驗室檢查血脂：TC6.25mmol/L，LDL-C4.11mmol/L，HDL-C1.61mmol/L，TG1.25mmol/L血尿酸：249.7umol/L；FBG:5.26mmol/L;糖化血紅蛋白：5.7%腎功能：K4.24mmol/L,CREAT55umol/L；eGFR：97ml/min血常規(guī)、肝功能、凝血功能及甲狀腺功能均未見異常。輔助檢查多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.2mv，T波低平，下壁可見病理性Q波。輔助檢查左房（34mm）、左室增大（舒張末53mm），左室下壁節(jié)段性運動減弱，左室EF約57%，二尖瓣反流（重度）。輔助檢查雙側(cè)頸動脈硬化性變，雙側(cè)多發(fā)軟、硬斑形成，狹窄率＜50%。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST抬高型心肌梗死KillipⅠ級2.高血壓病3.高膽固醇血癥4.頸動脈粥樣硬化診斷依據(jù)1.患者為老年女性；2.有反復(fù)右胸不適感伴惡心、嘔吐的癥狀；3.患者有高血壓病史30年；4.急診查心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.2mv，T波低平，下壁可見病理性Q波；且伴有心肌壞死標(biāo)志物升高。鑒別診斷1.主動脈夾層：患者有高血壓病史，但無劇烈胸痛；2.急性肺栓塞：患者無咯血，無呼吸困難，無暈厥；3.急性心包炎：患者無發(fā)熱，近期無感染病史；4.急腹癥：患者有惡心、嘔吐，但無腹痛，經(jīng)對癥治療后胃腸道癥狀可緩解?；訂栴}（單選）1.根據(jù)2016年?急性冠脈綜合征急診快速診療指南?中對NSTE-ACS侵入性評估和血運重建的標(biāo)準(zhǔn)，該患者何時行冠脈介入治療為最佳？A.<2hB.<24hC.<72hD.<7天答案：B互動問題（單選）2.若該患者行冠脈介入治療時，發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)有新鮮血栓存在，此時根據(jù)2016年?急性冠脈綜合征急診快速診療指南?中對ACS患者抗血小板治療建議，該患者首先的抗血小板方案是什么？A.阿司匹林+替格瑞洛+替羅非班B.阿司匹林+替格瑞洛C.阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班D.阿司匹林+氯吡格雷答案：A治療方案入院后繼續(xù)給予“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑”等藥物治療，并加用低分子肝素抗凝；入院后第三天行冠脈介入治療，冠脈造影發(fā)現(xiàn)LAD近段狹窄80%，中段狹窄95%，遠(yuǎn)段完全閉塞，D1中段狹窄95%，D2近段狹窄90%；LCX遠(yuǎn)段次全閉塞，OM1開口狹窄85%，OM2近段狹窄80%；RCA近中段多處可見斑塊，遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)完全閉塞，且可見新鮮血栓，經(jīng)多次血栓抽吸后，于RCA中遠(yuǎn)段植入3.5×21mmTIVOLI支架一枚。更改抗血小板方案為：“阿司匹林+替格瑞洛”，同時加用“替羅非班”靜滴36小時加強抗血小板；入院后第十天行第二次冠脈介入治療，于LAD近中段植入2.75×21mm

和2.5×25mmTIVOLI支架兩枚。治療成敗分析

雖然該患者心肌梗死臨床癥狀不典型-右胸不適感，但所幸檢查合理全面，診斷正確及時；該患者經(jīng)過改用新型抗血小板藥物、調(diào)脂、護胃及兩次冠脈介入治療后，臨床癥狀緩解，治療效果好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。治療成敗分析

3.該患者未能按2016年?急性冠脈綜合征急診快速診療指南?中對NSTE-ACS侵入性評估和血運重建的標(biāo)準(zhǔn)在24h內(nèi)行冠脈介入治療。其原因如下：患者及其家屬對手術(shù)有顧慮，考慮時間較長患者入院后臨床癥狀基本緩解，且生命體征穩(wěn)定。4.該患者在急診未能按2016年?急性冠脈綜合征急診快速診療指南?中對ACS患者抗血小板治療建議首先“阿司匹林+替格瑞洛”抗血小板方案。其原因如下：替格瑞洛目前為自費藥物，且住院部藥房無藥