骨科常見并發(fā)癥課件1

骨科常見并發(fā)癥骨科常見并發(fā)癥1目錄脂肪栓塞綜合征

1深靜脈血栓形成

2骨筋膜室綜合征

3應(yīng)激性潰瘍

4骨科常見并發(fā)癥1一、脂肪栓塞綜合征（FES）定義：

脂肪栓塞綜合征（FES）是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。很少發(fā)生于上肢骨折病人，本癥發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)１０％－１５％。兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）發(fā)病機(jī)制脂肪栓塞上由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變。有機(jī)械性學(xué)說和化學(xué)性學(xué)說兩種。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。1.發(fā)生時(shí)間：一般在創(chuàng)傷后1-6天，尤以傷后12-48h為多。2.肺功能不全：有典型的臨床過程，經(jīng)復(fù)蘇治療，傷員全身情況逐漸好轉(zhuǎn)，但在第二天后第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動(dòng)過速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、體溫升高（多在38C°）。肺部聽診可聞及濕啰音，呼吸困難癥狀逐漸加重。3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱、甚至昏迷。4.皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點(diǎn)，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點(diǎn)。5.輔助檢查：典型者胸部X線示“暴風(fēng)雪”樣彌漫性大片浸潤(rùn)陰影，化驗(yàn)檢查血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進(jìn)行性貧血。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1.皮下出血可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。2.呼吸系統(tǒng)癥狀主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對(duì)可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。3.腦癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）治療到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對(duì)有脂栓征病人所采取的種種措施，均為對(duì)癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進(jìn)一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進(jìn)受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病死率和病殘率。1.糾正休克補(bǔ)充有效循環(huán)血容量休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，忌進(jìn)行骨折的整復(fù)。否則不但會(huì)加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。時(shí)刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，早期達(dá)到出入量的平衡。2.呼吸支持輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）3.減輕腦損害由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感，因此腦功能的保護(hù)十分重要。對(duì)有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細(xì)胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。4.抗脂栓的藥物治療（1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）

有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對(duì)伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。（2）腎上腺皮質(zhì)激素效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并減輕腦水腫。（3）抑肽酶

其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止脂栓對(duì)毛細(xì)血管的毒性作用；抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度；可以對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動(dòng)。（4）白蛋白

由于其和游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用大大降低，故對(duì)肺脂栓有治療作用。骨科常見并發(fā)癥1脂肪栓塞綜合征（FES）護(hù)理要點(diǎn)1.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折的患者及時(shí)抗休克治療，改善缺氧癥狀。2.就地固定患肢，固定前禁止搬動(dòng)，防止斷端之間的血管破裂出血，做到確實(shí)有效的固定，防止或減少局部損傷。3.病情觀察：a生命體征b意識(shí)c皮膚及粘膜4.癥狀的護(hù)理：（1）加強(qiáng)呼吸功能，保持呼吸道通暢（2）保護(hù)腦組織（3）皮膚護(hù)理緩和病情嚴(yán)重，不允許過多翻身，應(yīng)置于氣墊床上，加強(qiáng)骨突出的按摩5.心理護(hù)理骨科常見并發(fā)癥1二、深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓（DVT）是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在沒有預(yù)防性治療的前提下，發(fā)生率分別為：、50%~70%和40%~88%，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE）。關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率是接受腹部手術(shù)患者的2倍。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）病因1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時(shí)間，容易引起血栓形成，若發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，則血栓發(fā)生的概率大大增加，是下肢深靜脈血栓形成的首要因素。2.靜脈內(nèi)皮的損傷靜脈內(nèi)皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若靜脈內(nèi)膜受損可致靜脈內(nèi)血栓形成。常見于化學(xué)性損傷、機(jī)械性損傷、感染性損傷。3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)使血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)易于凝固，加之內(nèi)皮損傷或血流緩慢則可形成深靜脈血栓。在以上三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，但單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或三個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)1.疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，主要是血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)神經(jīng)感受器所致。下肢深靜脈或下腔靜脈血栓多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿、腹股溝等區(qū)域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。2.腫脹是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體腫脹。3.淺靜脈曲張及皮溫皮色變化由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)4.全身反應(yīng)如體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。體溫一般低于38.5℃。5.肺栓塞下肢深靜脈或下腔靜脈血栓形成后可脫落，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，部分可致心跳呼吸驟停，危及生命，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。6.血栓后綜合征主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹，久站或活動(dòng)后加重?？砂橛徐o脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）檢查1.血液檢查可有D-二聚體升高，表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)?？商崾緳C(jī)體內(nèi)有血栓形成。2.超聲多普勒可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍?？勺鳛槭走x的確診性檢查。3.CT靜脈造影和肺動(dòng)脈造影可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動(dòng)脈的情況。是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法。懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)首選此方法。4.靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是為有創(chuàng)檢查。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）治療1.急性期治療（1）一般治療臥床休息，抬高患肢?？蛇M(jìn)行輕微活動(dòng)，起床

時(shí)應(yīng)穿戴醫(yī)用彈力襪。（2）抗凝治療是最主要的治療措施。對(duì)確診患者及高度疑診者，如無禁忌證，應(yīng)即刻開始抗凝治療?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡兀头肿痈嗡?，華法林等。（3）溶栓治療急性近段性DVT，發(fā)病時(shí)間2周內(nèi)，一般情況良好，可行溶栓治療。一般推薦導(dǎo)管溶栓。（4）手術(shù)取栓DVT一般不必手術(shù)取栓。股青腫，股白腫，或癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi)，一般狀況良好，可行手術(shù)。（5）下腔靜脈濾器置入急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。2.慢性期治療為保守治療，如穿彈力襪壓迫治療，口服促進(jìn)靜脈回流藥物等。骨科常見并發(fā)癥1深靜脈血栓形成（DVT）健康教育1.

戒煙

患者要絕對(duì)禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。

2.

飲食

進(jìn)食低脂、高纖維的飲食；保持大便通暢。

3.

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流

血流緩慢是引發(fā)深靜脈血栓形成的重要因素，應(yīng)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。對(duì)于長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)的病人應(yīng)同時(shí)指導(dǎo)其家屬，加強(qiáng)病人床上運(yùn)動(dòng)，如：定時(shí)翻身，協(xié)助病人做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉。避免在膝下墊硬枕、過度曲髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。

4．保護(hù)靜脈

靜脈壁損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈。

5.

及時(shí)就診

若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時(shí)就診。骨科常見并發(fā)癥1三、骨筋膜室綜合征骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征病因1.骨筋膜室容積驟減（l）外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。（2）嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長(zhǎng)時(shí)間的壓迫。2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大（1）缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）小腿劇烈運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)跑、行軍。（4）骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無疼痛。2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征缺血性肌攣縮的五個(gè)主要臨床表現(xiàn)，5個(gè)“P”（1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。（3）感覺異常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）無脈（pulselessness）。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征治療骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合?？捎梅彩苛旨啿妓伤商钊?，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應(yīng)用游離皮片移植閉合傷口。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，易出現(xiàn)失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)還得行截肢術(shù)以搶救生命。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征術(shù)后指導(dǎo)1.保持肢體功能位，各肢體功能位分別為：

（1）、股骨干骨折：保持髖關(guān)節(jié)前屈15～20度，外展10～20度，外旋5～10度，呈外展中立位。

（2）、脛腓骨骨折：保持肢體患肢抬高過心臟，踝關(guān)節(jié)趾屈5～10度。

（3）、脛骨平臺(tái)骨折：保持膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度。

（4）、前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度。

（5）、踝關(guān)節(jié)骨折：趾屈5～10度。

2.功能鍛煉

功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后第1天就開始進(jìn)行規(guī)律性的指導(dǎo)，主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔為原則。

1、患肢鍛煉方法主要包括：

（1）、股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮：每次50下，3次/日。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，應(yīng)不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。

（2）、直腿抬高5～10cm，并保持1～5min，3次/日。

（3）、負(fù)重鍛煉：開始時(shí)，踩稱15～20kg,根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加力量。

（4）、牽引鍛煉：從5kg逐漸加至25kg，3次/周。

（5）、前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋轉(zhuǎn)是前臂的主要功能，也是評(píng)價(jià)尺橈骨骨折治療效果的主要依據(jù)。根據(jù)生物力學(xué)力矩的概念，把尺橈關(guān)節(jié)作為受力點(diǎn)，旋前方肌與支點(diǎn)力臂長(zhǎng)，功能鍛煉省力。而旋后方肌與支點(diǎn)力臂短，則功能鍛煉費(fèi)力。其旋前動(dòng)作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動(dòng)肌。骨科常見并發(fā)癥1骨筋膜室綜合征出院指導(dǎo)

患者出院后如有帶外固定的，應(yīng)囑其注意患肢血運(yùn)、感覺和活動(dòng)情況，適時(shí)返院拆除外固定，如有異常及時(shí)就醫(yī)。并囑其繼續(xù)患肢功能鍛煉8個(gè)月以上，隨訪觀察1-2年。骨科常見并發(fā)癥1四、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍是一種骨折患者術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)較輕者可出現(xiàn)嘔血、黑便，臨床癥狀較重者可因失血性休克而危及生命。因此骨折患者術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍不容忽視，有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，積極控制消化道出血對(duì)控制病情，改善患者預(yù)后有重要意義。骨科常見