診斷學 發(fā)熱、意識障礙、抽搐

發(fā)熱(fever)2臨床表現問診

癥狀(symptom):指患者主觀感受到的異?；虿贿m。體格檢查

體征(sign):指醫(yī)生客觀檢查到的病態(tài)表現?；痉椒椋阂曉\、觸診、叩診、聽診。癥狀和體征是疾病的重要臨床表現，是診斷疾病和鑒別診斷的重要線索和依據，是每個臨床醫(yī)生都必須熟練掌握的基本功，應該認真學習和重點掌握。3一、發(fā)熱的概念廣義的概念：體溫超過正常水平（腋溫超過37.4℃）。狹義的概念：由于致熱源的作用使體溫調定點上移而引起調節(jié)性的體溫升高，即稱之為發(fā)熱。非致熱源性發(fā)熱（過熱）：由于體溫調節(jié)中樞受損，散熱減少以及產熱增多等原因，體溫調節(jié)中樞不能將體溫控制在調定點相適應的水平上，調定點并未發(fā)生移動，是被動性的體溫升高。4二、發(fā)生機制調定點上移體溫調節(jié)中樞受損產熱增加散熱減少5調定點上移的發(fā)熱機制外致熱源及某些體內產物白細胞內生致熱源下丘腦體溫調節(jié)中樞釋放發(fā)熱中樞調節(jié)介質體溫調定點上移產熱增加（骨骼肌收縮）散熱減少（皮膚血管收縮）6三、病因（一）感染性發(fā)熱：各種病原微生物（病毒、細菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等）及其產生的毒素通過引起體溫調定點上移所致，是發(fā)熱最常見的病因。（二）非感染性發(fā)熱調定點上移：無菌性壞死物質的吸收（大手術、大面積燒傷、臟器的大面積梗死、腫瘤壞死）、抗原－抗體反應體溫調節(jié)中樞受損：中暑、中毒、顱腦病變累及下丘腦產熱增加：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)皮膚散熱減少：魚鱗病、心力衰竭7（三）原因不明發(fā)熱（feverofunknownorigin，FUO)

——指發(fā)熱時間持續(xù)超過2～3周，體溫多次超過38℃，經過超過一周完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)實驗室檢查仍不能確診者。

注意：FUO診斷要求比較嚴格，與發(fā)熱原因待查不同。但其僅是一個初步的癥狀診斷，并非最終的疾病診斷。在一段時間后可發(fā)現FUO多與感染、腫瘤性疾病、結締組織病等有關。8四、臨床表現（一）發(fā)熱的臨床分度低熱：37.5~38℃中等度熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：超過41℃9（二）發(fā)熱過程1.體溫上升期產熱＞散熱驟升型：常伴有寒戰(zhàn)。多見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、輸液反應。緩升型：多不伴有寒戰(zhàn)。多見于傷寒、結核。

2.高熱持續(xù)期產熱＝散熱皮膚潮紅而灼熱，患者處于高代謝狀態(tài)。

3.體溫下降期產熱＜散熱出汗多，皮膚潮濕。驟降型：多見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、輸液反應等。緩降型：多見于傷寒、風濕熱等。10（三）熱型熱型

(patternoffever):不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來的曲線。稽留熱（continuedfever)：持續(xù)高熱達數日或數周，24小時體溫波動不超過1℃。常見于大葉肺炎。馳張熱(remittentfever)：24小時體溫波動超過2℃，最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥。間歇熱(intermittentfever)：高熱期與無熱期交替。常見于瘧疾?；貧w熱(relapsingfever)：高熱期與無熱期持續(xù)若干日有規(guī)律的交替，體溫驟升驟降。常見于回歸熱。波狀熱(undulantfever)：體溫緩升緩降。常見于布氏桿菌病。不規(guī)則熱(irregularfever)：熱型無規(guī)律。常見于結核、腫瘤等。11

注意：分析熱型有助于發(fā)熱病因的診斷與鑒別診斷。但由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與糖皮質激素的應用，可使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫?。此外，熱型也和個體反應有關，如老年人休克型肺炎可無發(fā)熱。12五、問診要點起病緩急、熱度、熱型及熱程。伴隨癥狀：是否伴有寒戰(zhàn)？伴意識障礙？伴咳嗽咳痰？伴腹瀉？伴尿頻尿急尿痛？伴皮疹？伴淋巴結腫大？伴肝脾腫大？伴結膜充血？既往疾病史：如結核病、腫瘤等與免疫功能低下相關疾病的病史。傳染病接觸史、用藥史、冶游史、不潔飲食史、誘因、用藥史、手術史及發(fā)病以來的一般情況。13六、檢查要點1.體格檢查需注意：不能放過身體的任何部位，包括一些易被忽視的部位，如口腔、咽喉、甲狀腺和指（趾）端。不能放過任何可疑體征。對一些特殊體征需要引起特別重視，如皮疹、出血點、淋巴結及肝脾腫大、關節(jié)腫大、局部隆起、腫塊、新出現的心臟雜音、肺部羅音、局部叩痛等。14

2.實驗室與器械及其他檢查以明確診斷。

注意：如有下列情況則需行全面撒網式但有一定針對性的深入輔助檢查以明確病因（如多部位影像學檢查、反復多次行血培養(yǎng)、檢測各種自身免疫性疾病指標及腫瘤標志物、多部位多次骨髓穿刺、皮膚及淋巴結活檢等）：①病史和體征不能提供任何與病因相關的線索；②憑經驗得不出任何推測結果；③已做過的檢查無疑點可尋。意識障礙(disordersofconsciousness)16一、概念及發(fā)病機制意識的概念：指大腦的覺醒程度。包括覺醒狀態(tài)及意識內容兩個方面。意識內容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感及判斷力等大腦高級智能活動，可通過語言及運動表達出來。17意識障礙的概念：包括意識水平下降以及意識水平正常而意識內容改變。18發(fā)病機制：

意識的維持是通過腦干上行性網狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側丘腦的纖維，丘腦非特異性核團再將沖動彌散地投射至整個大腦皮質，使之不斷地維持覺醒狀態(tài)。顱腦或全身性嚴重病變引起腦干網狀激活系統(tǒng)、丘腦或雙側大腦半球的廣泛性受損均可導致意識障礙。

19二、病因顱腦疾?。猴B內感染、腦外傷、腦血管病、顱腦腫瘤、癲癇等。全身性疾?。?.各種嚴重感染性疾?。簲⊙Y、休克型肺炎、中毒型菌痢。2.內分泌與代謝性疾病：糖尿病昏迷、低血糖、尿毒癥、肺心病、肝硬化、甲狀腺危象、嚴重的水電解質及酸堿平衡紊亂。3.中毒性疾?。核幬?、農藥等中毒。4.物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。5.缺氧：休克、阿－斯綜合征。20三、臨床分類（一）意識水平下降嗜睡（somnolence):輕刺激可被喚醒，定向力正常，能正確回答簡單問題，刺激停止又迅速入睡?；杷╯tupor）:強刺激可被喚醒，但不能正確回答問題，且很快又再入睡?；杳裕╟oma）:任何刺激均不能喚醒。淺昏迷：對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應，腦干反射存在（如角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、用頭眼試驗和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運動）。

深昏迷：對各種刺激均無反應。各種反射均消失。21（二）意識內容改變意識模糊（confusion）：意識范圍縮小，常有定向力障礙（時間、空間及人物），可出現錯覺，常見于癔病發(fā)作。譫妄（delirium）：定向力障礙，興奮性增高，常伴有豐富的錯覺和幻覺，常見于高熱、中毒。22（三）特殊類型意識障礙持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS)

——表現為患者認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達語言，但患者為覺醒狀態(tài)，有睡眠－覺醒周期，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運動，且能保持自主呼吸和血壓，丘腦下部及腦干功能基本保存。腦死亡（braindeath）

——所有腦功能不可逆性地喪失。表現為對各種刺激無反應，腦干反射缺失，呼吸反應缺失。23四、問診要點發(fā)病情況：誘因（中暑、外傷、毒物接觸史、疫區(qū)疫水接觸史）、起病過程（急性起病多見于腦血管病、感染、外傷及中毒，緩慢出現多見于尿毒癥、肝硬化、肺性腦病等內分泌及代謝性疾?。┘韧∈罚菏欠裼懈哐獕翰?？糖尿??？癲癇？肝硬化？肺心病？慢性腎炎？等病史伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱？伴高血壓？伴腦膜刺激征？伴瞳孔散大？伴瞳孔縮小?伴呼吸緩慢？伴呼吸深大？等24五、檢查要點強調全面的體格檢查，重點檢查神經系統(tǒng)。輔助檢查：常規(guī)檢查＋有指征時選擇必要的特殊檢查以明確診斷。抽搐(convulsion)26一、概念

指不自主的發(fā)作性的成群骨骼肌的收縮。可為全身性的或局限性的抽搐，可伴或不伴有意識障礙。另外寒冷刺激導致的腿部肌肉痛性痙攣、面肌痙攣及兒童習慣性抽搐均不屬于抽搐的范疇。27二、發(fā)病機制大腦皮質運動神經元的過度同步化放電導致肌群收縮可致癲癇發(fā)作。低血鈣導致神經肌肉興奮性增高可致佝僂病低鈣驚厥。破傷風桿菌產生痙攣毒素可致抽搐。28三、病因顱腦疾?。涸l(fā)性癲癇最常見。亦見于顱內感染、腦外傷、腦血管病、顱腦腫瘤、腦先天性發(fā)育異常等。全身性疾?。?.各種嚴重感染性疾病：敗血癥、休克型肺炎、中毒型菌痢、狂犬病、破傷風等。2.內分泌與代謝性疾?。旱脱恰⒌外}驚厥、尿毒癥、肺性腦病等。3.中毒性疾?。核幬铩⑥r藥、重金屬等中毒。4.物理性損傷：中暑、觸電等。5.缺氧：休克、窒息、阿－斯綜合征。6.癔病發(fā)作29四、臨床表現全身性抽搐：常見于癲癇大發(fā)作。表現為突然尖叫倒地、意識喪失、眼球上竄、瞳孔散大、對光反射消失、大小便失禁、發(fā)紺、全身骨骼肌強直繼而全身陣攣性抽搐。局限性抽搐：常見于癲癇部分性發(fā)作。表現為肢體某一部分或一側肢體、一側口角和眼瞼的局限性抽搐，常無意識障礙。30