醫(yī)學PDCA醫(yī)療護理循環(huán)案例品管圈成果匯報完整模板兩篇

XX科運用PDCA循環(huán)持續(xù)

改進麻醉藥品的規(guī)范管理選題背景依據(jù)根據(jù)科室日常工作檢查，麻醉藥品存在的問題不合理

類型例數(shù)月份序號存在問題達標情況達標不達標1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范√2未單獨建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號管理不到位√5麻醉保險柜未嚴格落實“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方

達標情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達標率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問題3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。C2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。C3相關員工知曉管理要求，并遵循。B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）《處方管理辦法》

第二十條醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第二十一條門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：

(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;

(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;

(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。

選題背景依據(jù)選題依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例第四十條

對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對，簽署姓名，并予以登記;對不符合本條例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應當拒絕發(fā)藥。

麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。第四十一條

醫(yī)療機構應當對麻醉藥品和精神藥品處方進行專冊登記，加強管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。第四十七條

麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應當設立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應當設有防盜設施并安裝報警裝置;專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。第四十八條

麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位，應當配備專人負責管理工作，并建立儲存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年?？剖屹|(zhì)量持續(xù)改進管理項目申報表科室/病區(qū)名稱藥劑科項目名稱2016年10月項目名稱運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目CQI小組組成姓名職務/職稱組內(nèi)職責（組長、秘書、組員）張某主任/主任藥師組長王某班組長/副主任藥師副組長李某副主任藥師組員張某藥師秘書馬某藥師組員楊某藥師組員王某藥師

組員李某藥師

組員目錄1活動計劃擬定2現(xiàn)況把握3目標設定4解析與對策擬定5對策實施6效果確認7標準化8檢討與改進9結語

2016年12月

負責人12.112.2-12.412.512.6-12.912.10-12.2112.22-12.2712.28-12.30P現(xiàn)狀調(diào)查

張三原因分析

李四

確定要因

王XX擬定對策

李XXD按對策實施

劉XXC效果檢查

張XA

總結分析

李X

持續(xù)改進

王XXP30%A40%項目名稱月份

藥劑科服務與安全持續(xù)改進管理項目——運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目一、活動計劃擬定D40%C20%制表人：XXX

;制表日期：2016年12月二、現(xiàn)況把握不合理

類型例數(shù)月份序號存在問題達標情況達標不達標1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范√2未單獨建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號管理不到位√5麻醉保險柜未嚴格落實“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方達標情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達標率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問題找出問題三、目標設定目標值根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品的規(guī)定，應嚴格執(zhí)行相關制度及要求，符合等級醫(yī)院評審要求執(zhí)行“特殊管理藥品”的有關規(guī)定。頭腦風暴--原因分析四、解析與對策擬定制表人：XXX

;制表日期：2017年9月人思想不重視（嫌麻煩）臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范各負責人溝通不到位“雙鎖管理”人員不固定處方審核不嚴格簽名與留樣不符料不同批號藥品混放未嚴格執(zhí)行藥品“先進先出”、“近期先出”批號管理不到位法未單獨建立交接班記錄本相關法律、法規(guī)培訓不到位督導檢查不及時缺少麻醉藥房標準工作流程機空安瓿回收不到位無法評估門診患者疼痛程度藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確表示由項目組成員投票選出要因麻醉藥品管理不規(guī)范的原因四、解析與對策擬定運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目主要原因投票數(shù)累計百分比臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范833.3%未單獨建立交接班記錄本762.5%未嚴格落實“雙鎖”管理479.2%藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確287.5%空安瓿回收不到位191.7%批號管理不到位195.8%處方簽字與留樣不符1100%確定要因四、解析與對策擬定運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目四、解析與對策擬定制表人：xxx

;制表日期：2017年9月四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范1、臨床醫(yī)師對法律法規(guī)不熟悉，擔憂醫(yī)患關系。2、藥師未嚴格執(zhí)行“四查十對”1、建立培訓制度，增加學習頻次，在OA中定期發(fā)布麻醉藥品相關學習文件，并組織人員考核。藥師及時與醫(yī)生溝通宣教。2、藥師嚴格按《處方管理辦法》發(fā)放藥品藥劑科、醫(yī)務處2016.11.1-2016.12.1會議室2、未單獨建立交接班記錄本。對于相關法規(guī)和科室制度了解不夠深入。與總院藥劑科統(tǒng)一制作麻醉藥品專用交接班記錄本。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere3、藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確1、未建立規(guī)范的帳物管理流程。2、工作量大，藥師簽名取藥頻繁，圖省事。通過科室晨會強調(diào)麻醉藥品的管理和要求。按照總院藥劑科的會議統(tǒng)一制作藥房麻醉藥品下賬管理流程圖，科室加強日常監(jiān)督管理。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房4、未嚴格落實“雙鎖”管理1、未配備專業(yè)麻醉保險柜。2、組長的監(jiān)管力度不夠。1、督促總務科更換麻醉保險柜2、落實崗位職責，班組長和主班人員各拿一把鑰匙。3、班組長加大監(jiān)管力度，建立相應的懲罰措施。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房5、空安瓿回收不到位1、藥師發(fā)藥時宣教不到位2、病區(qū)護士未及時收回3、門診患者遺忘藥師在發(fā)放麻醉注射劑劑型和貼劑時對護士及門診患者進行空安剖回收登記工作，首次發(fā)放進行回收叮囑工作。班組長、藥房全體工作人員、病區(qū)護士及門診患者2016.12.1-2016.12.31藥房四、解析與對策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.批號管理不到位1、原來的法規(guī)中沒有明確規(guī)定項目。2、麻醉藥品發(fā)放未實行追蹤管理。1、通過科室培訓、自學等方式熟悉了解等級評審中的法規(guī)要求。2、麻醉藥品發(fā)放時登記批號，追蹤溯源。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房7.處方簽字與留樣不符1、藥師夠重度不足。2、科室監(jiān)管力度不夠。1、加強班組教育，及時針對不合格處方反饋醫(yī)生進行修改。2、加大監(jiān)察力度。班組長、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房及時與臨床溝通進行法律法規(guī)宣教工作五、對策實施加強對臨床醫(yī)師、藥師及護士有關麻醉藥品的相關知識培訓五、對策實施同總院藥劑科統(tǒng)一格式制定相應記錄本及流程、方案住院麻醉藥品取藥流程圖麻醉藥品住院取藥流程圖臨床醫(yī)師開具麻醉處方護士進行審核并登記麻醉藥品用法有誤藥師對麻醉藥品電子醫(yī)囑及紙質(zhì)麻醉藥品處方進行審核電子醫(yī)囑與紙質(zhì)處方不符麻醉空安瓶未回收紙質(zhì)處方書寫不規(guī)范麻醉藥品用量有誤合理臨床醫(yī)師更改不合理藥師審核《醫(yī)療機構麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》為依據(jù)藥師反饋處方問題藥師發(fā)藥五、對策實施麻醉科取還藥流程五、對策實施雙鎖管理更換專業(yè)麻醉保險柜，班組長與主班藥師人手一把鑰匙，落實麻醉藥品雙鎖管理五、對策實施舊新五、對策實施空安瓿瓶回收管理按對策實施后五、對策實施加強審方及干預力度五、對策實施結果反饋定期對麻醉科藥品管理進行檢查督導，并對門診麻醉處方進行實時干預，將結果及時反饋給臨床，督促改正。五、對策實施處方簽字與留樣建立醫(yī)院醫(yī)師處方權簽字留樣冊，將醫(yī)師簽字留樣存檔備查。五、對策實施批號跟蹤管理接受檢查六、效果確認序號主要原因達標情況達標部分達標1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范√2未單獨建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號管理不到位√5麻醉保險柜未嚴格落實“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√結果確認抽取30份處方

達標情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達標率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范2820.07%處方簽字與留樣不符2730.1%存在問題落實麻醉藥品管理制度及流程七、標準化落實麻醉藥品管理制度及流程七、標準化心得體會麻醉藥品不合格處方率下降1麻醉藥品管理和使用規(guī)范2麻醉藥品管理和使用執(zhí)行力整體提高3符合等級醫(yī)院評審相關要求檢討：醫(yī)師在開具麻醉藥品處方時依然存在不規(guī)范處方，藥師未嚴格執(zhí)行“四查十對”也是導致麻醉處方不規(guī)范的原因。改進：

針對臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方簽字與留樣不符的問題，將進一步加大培訓與干預力度，爭取在下一輪PDCA循環(huán)中取得進展。運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目八、檢討與改進謝謝大家PADCPACD護理PDCA循環(huán)案例匯報在此輸入您的醫(yī)院或科室PDCA01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段目錄ContentsPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定主題選定日常工作困擾、護理質(zhì)控會議、安全自查、患者投訴、實驗室反饋選題來源護理質(zhì)控“零差錯”；實驗室標本質(zhì)量控制；患者安全選題原因現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集表標本不合格項目1月2月3月4月5月6月合計百分比標本總數(shù)1460135914311398157815998825標本溶血1516141221189639.1%標本分類混亂811971595924.1%標本信息不匹配671061174719.2%標本量采集較少3764653112.7%標本遺失113241124.9%標本不合格總數(shù)334242315740245不合格率（%）2.263.092.942.23.62.52.8調(diào)查對象：2018.01-2018.6采集血標本總數(shù)8825例，不合格總數(shù)245例，平均不合格率為2.8%?，F(xiàn)狀把握標本溶血目標設定分類混亂信息不匹配改善前改善后74%0%采血標本不合格率降至0%原因分析制表目的：要因分析；制表時間：2018-8-18；制表人：姓名崗位技能不足作業(yè)不熟練生產(chǎn)技能較差光線不足未安裝照明作業(yè)區(qū)混亂物流堆放混亂標識不明作業(yè)標準編制、設計不合理作業(yè)流程不規(guī)范加工方法不對部品不合格堵頭直徑小底孔直徑大法環(huán)人料標本采集不合格原因分析標題文本一請在這里輸入段落文本內(nèi)容請在這里輸入段落文本內(nèi)容標題文本二請在這里輸入段落文本內(nèi)容請在這里輸入段落文本內(nèi)容標題文本三請在這里輸入段落文本內(nèi)容請在這里輸入段落文本內(nèi)容標題文本四請在這里輸入段落文本內(nèi)容請在這里輸入段落文本內(nèi)容對策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定人環(huán)境設備/材料流程/制度標本溶血更換、增配水浴箱、冰箱及時更換不合格采血管完善采血流程加大監(jiān)管力度分類混亂增派人手規(guī)范標識保持操作臺面整潔信息不匹配執(zhí)行查對交接加強培訓提升責任心規(guī)范查對制度標本采集量少加強技能培訓標本遺失執(zhí)行查對交接有效溝通培訓標本運送人員標本運送箱專人定時運送標本加強專業(yè)知識培訓DO第二部分對策實施對策實施：負責人：胡某某、王某某時間：2016年7月-12月地點：核醫(yī)學科護士長抽查、護士自查、考核完善標準化采血流程、標本運送、交接制度培訓：責任心、流程制度、技能、檢驗知識加強制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責任，納入我科護理質(zhì)量目標管理改進后效果良好，形成標準化對策實施完善并落實執(zhí)行流程制度、加強培訓對策一DOCHECKACTIONPLAN對策一對策實施：負責人：胡某某時間：2016年7月-12月地點：核醫(yī)學科收集日常工作意見反饋高峰期增派人手；專人定時運送標本；加強溝通、團結協(xié)作；改進后效果良好，形成標準化對策實施加強人員溝通協(xié)作對策二DOCHECKACTIONPLAN對策二對策實施：負責人：黃某時間：2016年7月-10月地點：核醫(yī)學科護士長檢查完成進度增購水浴箱、冰箱；完善設備使用制度；制作標本分區(qū)醒目標識；定期清理操作臺面；改進后效果良好，形成標準化對策實施設備、環(huán)境管理對策三DOCHECKACTIONPLAN對策三對策實施強化