肝膽脾胰疝腹壁外科疾病護(hù)理常規(guī)

肝膽脾胰疝腹壁外科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肝膽脾胰疝腹壁外科疾病一樣護(hù)理常規(guī)

1、按外科疾病一樣護(hù)理常規(guī)及手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2、患者入院后，接待安置，馬上通知醫(yī)生。

3、按醫(yī)囑給予喝吃。

4、急腹癥患者禁吃。在未明確診斷前，禁用鎮(zhèn)痛藥物。禁止灌腸，以免

誤診或加重病情。

5、禁吃、昏迷、高熱、鼻飼患者應(yīng)作口腔護(hù)理。

6、做好患者心理護(hù)理。配合醫(yī)生向患者介紹手術(shù)的必要性及本卷須知,

解除患者焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)。

7、嚴(yán)密觀察急腹癥患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的改變。

8、如有傷口，準(zhǔn)時換藥，妥當(dāng)包扎，保持無菌。

9、觀察術(shù)后腸功能的恢復(fù)情形，準(zhǔn)時覺察術(shù)后并發(fā)癥。

10、保持患者有足夠的睡眠，必要時給予冷靜藥物。

第二節(jié)肝膽脾胰疝腹壁外科常見疾病護(hù)理常規(guī)

一、膽石病和膽道感染護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

脂類代謝是否非常、是否有膽汁淤滯、細(xì)菌感染和蛔蟲病史；腹痛的病

因、誘因及性質(zhì)；有無消化性潰瘍及類似痛痛發(fā)作史；有無服藥史、過

敏史及腹部手術(shù)史。

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2、誘發(fā)因素

飽餐及進(jìn)吃油膩吃物后，或睡眠時體位改變致結(jié)石移動并嵌頓。

3、病癥和體征

膽石癥患者常伴有惡心、嘔吐、厭吃、腹脹、腹部不適等消化道病癥。

膽囊結(jié)石常表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部

或背部放射，有時可在右上腹觸及腫大的膽囊，假設(shè)繼發(fā)感染，右上腹

部可有明顯的壓痛、肌緊張及反跳痛，Murphy（墨菲）征陽性。膽管結(jié)

石堵塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot（夏科）三聯(lián)征：

腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。評估腹痛的部位、性質(zhì)。

4、輔助檢查

常規(guī)行B超檢查；必要時做CT及MRI檢查。

5、試驗室檢查

血常規(guī)、血生化、肝功能、尿膽紅素、尿膽原等的改變。

6、心理及社會支持狀況

患者及其家屬對本病檢查和醫(yī)治的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度及

對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和期望。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理：

①依據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)吃清淡喝吃。忌油膩吃物；禁吃或嘔吐一再者應(yīng)

靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。

②嚴(yán)密觀察生命體征及病情改變，假設(shè)患者寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹

痛范圍擴(kuò)大，警惕感染性休克的發(fā)生，并積極配合醫(yī)生處理。

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③緩解痛痛，指導(dǎo)患者臥床休息，采取舒適臥位，必要時依據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物，并評估鎮(zhèn)痛成效。

2、術(shù)后護(hù)理：

①術(shù)后取平臥位，生命體征穩(wěn)定后給予半臥位；待病情穩(wěn)定，應(yīng)鼓舞患

者下床活動。

②膽囊切除及膽總管引流患者，禁吃2-3天；Oddi括約肌切開成形術(shù)

及膽總管十二指腸吻合術(shù)，禁吃5天，禁吃期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。腸鳴

音恢復(fù)后給予流質(zhì)、半流質(zhì)喝吃或軟吃，逐漸過渡到高蛋白、高熱量、

富含維生素、低脂、易消化喝吃。

③監(jiān)測生命體征改變。觀察有無腹腔內(nèi)出血及肝性腦病征象，觀察患者

的黃疸消退情形。

④T形管引流的護(hù)理：妥當(dāng)固定，預(yù)防因翻身、活動、搬動時被牽拉而

脫出；引流袋放置時切勿超過膽囊平面，以免膽汁逆流；保持通暢，定

時由近端向遠(yuǎn)端擠捏T形管。保持引流通暢，預(yù)防扭曲、折疊及受壓；

觀察并記錄膽汁顏色、量和性質(zhì)：更換引流袋時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；

一樣術(shù)后第10T4天拔除T形管，但應(yīng)試行夾管1-2天，患者假設(shè)無腹

脹、腹痛、發(fā)熱。黃疸等病癥，可經(jīng)T形管作膽道造影后拔管。

⑤心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，樹立醫(yī)治疾病的信念。

三、健康指導(dǎo)

1、喝吃指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高熱量、富含維生素、高蛋白、易消

化喝吃，忌油膩吃物，幸免進(jìn)吃過飽。

2、T形管護(hù)理：帶T形管出院患者，應(yīng)指導(dǎo)患者做好T形管護(hù)理，預(yù)

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防感染，預(yù)防脫落，觀察膽汁顏色、量和性狀的改變。如有不適或引流

非常應(yīng)準(zhǔn)時就診。

3、定期復(fù)診：非手術(shù)醫(yī)治者應(yīng)堅持服藥，定期復(fù)診，顯現(xiàn)不適病癥準(zhǔn)

時醫(yī)治。

四、本卷須知

1、術(shù)后早期假設(shè)病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多，每小時超過

100ML,連續(xù)3小時以上，或病人顯現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色慘白、

脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)馬上匯報醫(yī)

師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。

2、術(shù)后病人假設(shè)顯現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔

引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘦。

3、病情同意時應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和預(yù)防腹腔內(nèi)滲液

積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、

站立或行走時不可高于腹部手術(shù)切口，以預(yù)防引流液和〔或）膽汁逆流

而引起感染。

4、假設(shè)術(shù)后放置引流管，注意引流管周圍皮膚的護(hù)理，應(yīng)準(zhǔn)時更換膽

汁浸濕的敷料，局部皮膚敷氧化鋅軟膏，預(yù)防膽汁刺激和損害皮膚。

5、定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

二、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

腹痛的病因、誘因及性質(zhì)；有無消化性潰瘍及類似痛痛發(fā)作史；有無服

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藥史、過敏史及腹部手術(shù)史。

2、誘發(fā)因素

飽餐及進(jìn)吃油膩吃物后，或睡眠時體位改變致結(jié)石移動并嵌頓。

3、病癥和體征

有無惡心、嘔吐、厭吃、腹脹、服部不適等消化道病癥。膽囊結(jié)石常表

現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射，

有時可在右上腹觸及腫大的膽囊，假設(shè)繼發(fā)感染，右上腹部可有明顯的

壓痛、肌緊張及反跳痛，評估腹痛的部位、性質(zhì)。

4、輔助檢查

常規(guī)行B超檢查。

5、試驗室檢查

血常規(guī)、血生化、肝功能、尿膽紅素、尿膽原等的改變。

6、心理及社會支持狀況

患者及其家屬對本病檢查和醫(yī)治的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度及

對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和期望。

二、護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理：1、做好心理護(hù)理，幸免緊張、焦慮、畏懼心理。完成各種

檢查及醫(yī)治。2、手術(shù)前一日備皮，保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔無破潰、作好

臍部清潔，術(shù)前晚可沐浴幸免感冒。術(shù)晨穿手術(shù)衣等待進(jìn)入手術(shù)室，完

成術(shù)前打算如：術(shù)前針、安置尿管等。3、腸道打算

術(shù)前12h禁吃，術(shù)前6h禁喝，主要是預(yù)防麻醉或手術(shù)過程中嘔吐

引起窒息和吸入性肺炎。4、呼吸道打算

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吸煙者術(shù)前2周戒煙，預(yù)防以免呼吸道粘膜因尼古丁刺激分泌物過

多而堵塞氣道，并進(jìn)行有效的咳嗽排痰方法(深呼吸有效排痰法：先輕

咳數(shù)次，使痰液松動，再次深呼吸后用力咳嗽，使痰液順利排出)。

5、排尿排便練習(xí)

術(shù)后因創(chuàng)傷和麻醉影響因素，加之不習(xí)慣床上大小便，易發(fā)生尿潴

留，便秘，術(shù)前病人應(yīng)在床上進(jìn)行排尿排便練習(xí)，入手術(shù)室前排空膀

胱。6、休息

足夠的睡眠對術(shù)后康復(fù)起著關(guān)鍵作用。

術(shù)后護(hù)理：1、術(shù)后體位

全麻未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)

后可半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合。2、術(shù)后常規(guī)給予心電

監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，有助于提高血液中的氧濃度，促進(jìn)傷口的恢復(fù)。

3、術(shù)后的觀察

嚴(yán)密觀察切口敷料，假設(shè)切口處敷料被滲血或滲液浸濕，腹部痛痛

劇烈，有引流管者引流出的液體增多，顏色為鮮紅，體溫升超群過

39°C等不適病癥，應(yīng)準(zhǔn)時匯報醫(yī)生處理。術(shù)后給予抗炎預(yù)防切口感染

和促進(jìn)傷口愈合。4、喝吃

術(shù)后6h禁吃、禁軟。假設(shè)口干可用溫開水漱口或溫水潤嘴唇。病

情穩(wěn)定可遵醫(yī)囑進(jìn)吃少量流質(zhì)喝吃，循序漸進(jìn)。

5、并發(fā)癥的觀察護(hù)理

(1)肝外膽管損害及膽漏：術(shù)后病人連續(xù)腹痛、發(fā)熱者，應(yīng)考慮有無

肝外膽管損害及膽漏的發(fā)生，應(yīng)緊密觀察病人體溫及腹部體征改變。

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(2)腹腔內(nèi)出血：多發(fā)生在術(shù)后8h以內(nèi)，表現(xiàn)為低血容量性休克病

癥。因而術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及脈搏改變，置腹腔引流管病人應(yīng)嚴(yán)格觀

察引流的量及性狀，假設(shè)在30分鐘引流量大于50ml,應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出

血的發(fā)生，出血量大于600ml病人表現(xiàn)為心率增快，出血量在1200ml

以上則有血壓下降，應(yīng)馬上匯報醫(yī)生處理。

(3)皮下氣腫及肩背部酸痛：向病人說明少量CO2氣體經(jīng)皮下軟組織擴(kuò)

散引起皮下氣腫，一樣可自行消逝。雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的C02

刺激雙膈神經(jīng)引起，一樣術(shù)后3-5d即可消逝，無需特需處理。三、健

康教育1、回家后注意休息、勞逸結(jié)合?；顒恿繌男〉酱?，術(shù)后1周內(nèi)

作輕微的運動，兩周可以恢復(fù)工作，3周內(nèi)不要提大于5KG的重物，以

免增加腹壓。2、出院帶藥者，應(yīng)遵醫(yī)囑、按量服用。3、出院后應(yīng)定期

到醫(yī)院換藥，觀察切口恢復(fù)情形。并進(jìn)行自檢，如體溫＞38。C,傷口紅

腫，有異味，痛痛感，肛門停止排氣排便，應(yīng)準(zhǔn)時到醫(yī)院就診。4、喝

吃：應(yīng)少吃辛辣油膩的吃物，多以清淡及高維生素、高熱量、高蛋白的

吃物為主，少吃多餐。5、術(shù)后1-3個月門診隨訪一次，了解康復(fù)過程

及切口愈合情形。

三、門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

患者有無慢性肝炎、血吸蟲病史，有無大量喝酒史；其他引起門靜脈高

壓癥的病史。

2、上消化道出血的誘發(fā)因素

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進(jìn)吃粗糙或刺激性吃物、用力排便、打噴嚏、咳嗽、嘔吐、抬重物等。

患者的一樣狀況、病因和誘因、脾功能亢進(jìn)和胃底、吃管下段曲張靜脈

出血情形、既往史。

3、病癥和體征

有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點，下肢有無水腫等；有無嘔血或

黑便；有無肝性腦病及其先兆病癥；有無腹壁靜脈怒張、有無腹腔積液

及其程度，腹圍大小，有無移動性濁音，尿量改變等。

4、輔助檢查

主要了解腹部B超、MRI、內(nèi)鏡等檢查結(jié)果。

5、試驗室檢查

血常規(guī)，出、凝血功能，肝、腎功能檢測結(jié)果。

6、心理及社會支持狀況

患者是否有緊張、恐懼、焦慮、悲觀等情緒及心理反響，社會家庭支持

情形。

二、護(hù)理措施

1、急性出血期護(hù)理

①迅速安置患者到搶救病房或重癥監(jiān)護(hù)室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，肯

定臥床休息。

②保持呼吸道通暢，準(zhǔn)時去除嘔吐物和血跡，預(yù)防誤吸嘔吐物引起窒息

或吸入性肺炎，并做好口腔護(hù)理。

③禁吃、水。

④恢復(fù)血容量，迅速建立靜脈通道，輸血、輸液補(bǔ)充血容量，保證重要

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臟器的血液灌注，幸免不可逆損害。

⑤應(yīng)用止血藥，用冰鹽水或加血管收縮劑作胃內(nèi)灌注，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血

藥，如血管加壓素等。

⑥嚴(yán)密觀察病情改變，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征改變；監(jiān)測尿量及

中心靜脈壓的改變；觀察有無失血性休克；觀察嘔血和黑便次數(shù)及顏

色、性質(zhì)及量，并做好記錄。

⑦落實三腔二囊管護(hù)理，置管前檢查三腔二囊管性能，做好說明取得患

者配合；置管時平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，準(zhǔn)時去除口腔、鼻腔分泌

物，按要求置入三腔二囊管；置管后嚴(yán)密觀察止血成效，幸免黏膜因長

時間受壓而發(fā)生潰爛、壞死，防范氣囊上升且堵塞咽喉，必要時拔管。

⑧做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼、焦慮情緒，積極取得患者的配合。

2、術(shù)前護(hù)理

①注意休息，幸免勞累，必要時臥床休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

②給予低脂、高熱量、富含維生素喝吃。肝功能正常者給予優(yōu)質(zhì)蛋白喝

吃，肝功能不全者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。忌進(jìn)吃粗糙、干硬及刺激性吃

物。喝吃不宜過熱，口服藥片需研成粉末沖服；腹腔積液者給予低鹽喝

吃。

③幸免引起腹內(nèi)壓升高的因素，如便秘、咳嗽、負(fù)重、勞累及惡心等。

④嚴(yán)密觀察生命體重和病情改變。

⑤分流手術(shù)前應(yīng)做好腸道打算，幸免術(shù)后腸脹氣，同時減少腸道氨的產(chǎn)

生，預(yù)防并發(fā)癥。

⑥患者常有焦慮、易怒、愁悶、失眠等情緒，多和患者溝通，給予撫慰

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和鼓舞，增加患者的信念，使其積極配合醫(yī)治。

3、術(shù)后護(hù)理

①麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸；麻醉清醒、

血壓平穩(wěn)后取半臥位；分流術(shù)后48小時內(nèi)，患者取平臥位或15°低坡

臥位，2-3天后改半臥位，幸免過多活動，翻身時動作要柔和，手術(shù)后

不宜過早下床活動，一樣需臥床1周，以防血管吻合口破裂。

②喝吃護(hù)理，腸蠕動功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)吃流質(zhì)喝吃，逐漸改為半

流質(zhì)喝吃及軟吃；門腔分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類吃物攝取量；

忌吃粗糙、刺激性的過熱吃物。

③緊密觀察生命體征和神志改變，假設(shè)覺察患者定向力減退、嗜睡和躁

動等，應(yīng)警惕肝性腦病。觀察切口滲出情形，保持切口敷料枯燥。

④保持胃腸減壓和腹腔引流管通暢，觀察和記錄引流液的性狀和量，以

準(zhǔn)時覺察腹腔內(nèi)出血的征兆。

⑤預(yù)防靜脈栓塞，脾切除術(shù)后2周內(nèi)隔天檢查血小板計數(shù)。如超過300

X107L,應(yīng)觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便

血。必要時，遵醫(yī)囑給予抗凝醫(yī)治，并注意用藥前后凝血時間的改變。

三、健康指導(dǎo)要點

1、指導(dǎo)合理喝吃：指導(dǎo)患者進(jìn)吃高熱量、豐富維生素喝吃；肝功能損

害較輕者，可酌情攝取優(yōu)質(zhì)高蛋白喝吃(50-70g/d)；肝功能嚴(yán)峻受損

及分流術(shù)后患者，限制蛋白質(zhì)的攝入；有腹腔積液患者限制水和鈉的攝

入。少量多餐，幸免進(jìn)吃粗糙、干硬及刺激性吃物，戒煙、酒。

2、保證充分休息，幸免勞累和過度活動。

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3、樹立樂觀、積極的心態(tài)，幸免情緒緊張，積極配合醫(yī)治。

4、識別和幸免誘發(fā)因素：幸免咳嗽、打噴嚏，用力排便，提舉重物

等，以免引起腹內(nèi)壓增高從而誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。

5、自身防護(hù)：告知患者用軟毛牙刷刷牙，幸免牙齦出血，預(yù)防外傷。

6、識別病情改變：指導(dǎo)患者及家屬掌握出血先兆、根本觀察方法和主

要急救措施，列舉出急救號碼，緊急就醫(yī)的途徑和方法。

7、堅持服藥，定期復(fù)診：告知患者藥物的劑量、用法、作用及本卷須

知。指導(dǎo)患者定期復(fù)診。

四、本卷須知

1、術(shù)前一樣不放置胃管；如留置胃管時，應(yīng)選擇細(xì)、軟胃管，插入時

涂大量潤滑油，動作輕松。

2、腸道打算時禁用肥皂水灌腸、可口服50%的硫酸鎂或使用生理鹽水

灌腸清潔腸道。

3、有嚴(yán)峻腹水的患者，在使用利尿劑的同時，緊密監(jiān)測水電解質(zhì)情形

及24小時尿量。

四、肝膿腫護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、既往史

了解病人既往健康情形，有無膽結(jié)石、骨髓炎、中耳炎等化膿性感染疾

病病史。

2、病癥和體征

觀察病人何時顯現(xiàn)寒顫、高熱、吃欲減退、惡心、嘔吐等病癥。了解患

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者的熱型，觀察病人有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等。

3、輔助檢查

主要了解腹部B超。

4、試驗室檢查

血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢測結(jié)果。

5、心理及社會支持狀況

患者是否有緊張、恐懼、焦慮、悲觀等情緒及心理反響、社會家庭支持

情形。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

(1)觀察、記錄痛痛的性質(zhì)、程度、伴隨病癥，評估誘發(fā)因素。

(2)評估體溫升高程度及改變規(guī)律，觀察生命體征、意識狀態(tài)改變及

吃欲情形，以便于準(zhǔn)時處理。

(3)給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流吃或半流

吃，鼓舞患者多喝水或喝料。

(4)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，定時通風(fēng)。

(5)高熱病人準(zhǔn)時給予物理降溫，無效時給予藥物降溫，并注意用藥

后反響，預(yù)防因大汗致患者虛脫。

(6)保持口腔、皮膚清潔，口腔枯燥涂抹液體石蠟或護(hù)唇油，預(yù)防口

腔、皮膚感染。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)監(jiān)測生命體征的改變及痛痛的演化，指導(dǎo)患者使用松弛術(shù)、分散

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注意力等方法，以減輕患者對痛痛的敏感性，減少止痛藥的用量。

12)囑患者臥床休息，保持舒適體位，為患者制造平安、舒適的環(huán)

境，保持病室安靜，以免增加煩躁情緒。

(3)抗生素醫(yī)治：遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，緊密觀察藥物的療效及毒

副作用。

(4)引流管和傷口護(hù)理：妥當(dāng)固定引流管，預(yù)防引流管來回移動所引

起的痛痛；引流管保持通暢，患者采取半臥位以利膿液引流，每天準(zhǔn)時

更換引流袋，引流量＜10ml即可拔管，傷口敷料清潔、枯燥。

(5)高熱護(hù)理：患者連續(xù)高熱時應(yīng)給和頭部置冰袋，物理降溫，鼓舞

病人多喝水，做好口腔護(hù)理，每日液體輸入量＞2022ml。隨時測體溫、

脈搏、呼吸，觀察記錄降溫成效，必要時藥物退熱、冷靜并給和吸氧，

準(zhǔn)時補(bǔ)充水電解質(zhì)維持酸堿平衡。

(6)加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神撫慰。

三、健康教育

1、心理指導(dǎo)：告知病人疾病的醫(yī)治及預(yù)后，減輕病人的心理壓力。

2、健康指導(dǎo)：介紹肝膿腫預(yù)防和醫(yī)治的一樣知識，指導(dǎo)病人遵守醫(yī)

治、護(hù)理要求；說明引流管的意義和本卷須知。

3、出院指導(dǎo)：保護(hù)肝功能，忌用對肝臟有損害的藥物。有明顯不適準(zhǔn)

時就診。

4、指導(dǎo)病人出院后加強(qiáng)營養(yǎng)，注意適量鍛煉身體，提高機(jī)體抗擊力。

注意衛(wèi)生。

五、原發(fā)性肝癌護(hù)理常規(guī)

優(yōu)選素材

一、護(hù)理評估

1、健康史

患者有無肝炎、肝硬化病史、喝酒史，既往其他部位腫瘤病史及家庭

史。

2、相關(guān)因素

有無進(jìn)吃被黃曲霉素污染的吃品、喝水污染等。

3、病癥和體征

是否有痛痛，痛痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，和體位有無

關(guān)系等；是否伴有消化道病癥，如曖氣、腹脹；近期有無乏力、吃欲減

退等；是否有肝大，有無上腹部腫塊，腫塊的大小、部位、質(zhì)地是否較

硬，外表是否光滑；有無黃疸、腹腔積液等，有無消瘦及惡病質(zhì)表現(xiàn)，

有無肝性腦病、上消化道出血及各種感染等。

4、輔助檢查

主要評估B超、胸部X線、腹部CT和MRI等檢查結(jié)果，了解腫瘤大小

及部位。

5、試驗室檢查

甲胎蛋白水平、血清酶譜檢查結(jié)果、肝功能損害程度。

6、心理及社會支持狀況

患者對手術(shù)醫(yī)治的了解，是否有緊張、恐懼、焦慮、悲觀等情緒，家屬

對其醫(yī)治和預(yù)后的認(rèn)知程度和心理承受能力。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

優(yōu)選素材

①適度活動，注意休息，幸免勞累，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，降低肝臟代謝

率。

②給予高熱量、高維生素、適量蛋白和低脂易消化喝吃，必要時給予靜

脈營養(yǎng)支持，提高手術(shù)耐受力。

③嚴(yán)密觀察生命體征、神志及黃疸程度改變，準(zhǔn)時覺察肝性腦病征兆；

觀察有無嘔血、黑便、劇烈腹痛等情形，準(zhǔn)時覺察上消化道出血及肝癌

破裂征兆。

④落實痛痛護(hù)理，協(xié)助患者采取舒適臥位，指導(dǎo)患者減輕痛痛和分散注

意力的方法，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥或應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛。

⑤落實術(shù)前打算措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物以改善凝血功能。術(shù)前晚清潔灌

腸，減少氨的產(chǎn)生。備足夠的新奇血，幸免術(shù)中輸入大量庫血而引起凝

血障礙。

⑥加強(qiáng)心理護(hù)理，援助患者減輕不良情緒，積極配合醫(yī)治。

2、術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后24小時內(nèi)取平臥位，生命體征穩(wěn)定后可取半臥位；為預(yù)防術(shù)后

肝斷面出血，一樣不鼓舞患者早期下床活動，同時應(yīng)幸免劇烈咳嗽。

②術(shù)后禁吃、連續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動功能恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)喝

吃，直至正常喝吃。給予低脂、高熱量、適量蛋白質(zhì)、高維生素、易消

化的吃物。對肝功能不全伴腹水者，嚴(yán)格掌握水和鈉鹽的攝入量，記錄

24小時液體出入量。

③監(jiān)測生命體征改變，嚴(yán)密觀察切口滲出、尿量、腹脹、排便等病情改

變，準(zhǔn)時覺察有無腹腔內(nèi)出血、肝性腦病的征兆。

優(yōu)選素材

④連續(xù)氧氣吸入48-72小時，以增加肝細(xì)胞的供氧量；遵醫(yī)囑給予護(hù)肝

藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞代償和再生；幸免使用巴比妥類等對肝細(xì)胞有損害

的藥物。

⑤妥當(dāng)固定各引流管，保持腹腔引流、T管引流通暢，注意有無膽汁瘦

及腹腔內(nèi)出血征象。

⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

三、健康指導(dǎo)

1、活動和休息：在病情和體力同意的情形下可適量活動，注意休息，

幸免勞累。

2、喝吃指導(dǎo)：進(jìn)吃富含維生素、低脂、適量蛋白、易消化的吃物，如

有腹腔積液、水腫，應(yīng)限制鈉鹽的攝入量。保持大便通暢，可適當(dāng)應(yīng)用

緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。

3、定期復(fù)診：堅持醫(yī)治，定期復(fù)查，每2-3個月復(fù)查AFP、胸部X線

片和B超檢查等，不適隨診。

4、精神支持：給予患者精神上的支持，鼓舞患者和家屬共同面對疾

病。

四、本卷須知

1、告誡病人盡量幸免致癌腫破裂出血或吃管下段胃底靜脈曲張破裂出

血的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等。

2、保持大便通暢，預(yù)防便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。

3、膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右，假設(shè)病人術(shù)后體溫在正常

后再度升高，或術(shù)后體溫連續(xù)不降；同時伴有上腹部或季肋部脹痛、呃

優(yōu)選素材

逆、脈快、白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等表現(xiàn)時，應(yīng)疑有膈下

積液或膈下膿腫。

4、肝動脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察

病人的意識狀態(tài)、黃疸程度，注意補(bǔ)充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予

保肝醫(yī)治，預(yù)防肝功能衰竭。

六、肝癌介入醫(yī)治護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、神志、面容、表情、營養(yǎng)狀況及精神改變。

2、觀察體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓的情形，監(jiān)測生命體征改變。

3、評估術(shù)前心、肺、肝腎功能及血常規(guī)、出凝血時間等檢查完善情

形。

4、一般活動的耐受水平。

5、評估患者心理狀況，向患者說明介入醫(yī)治的優(yōu)越性、操作的大致過

程、術(shù)中配合要點，排解其緊張心理，增加信念，積極配合手術(shù)。

二、護(hù)理措施

1、患者術(shù)前備皮，排空大小便。

2、術(shù)前24h進(jìn)易消化吃物，術(shù)前6h可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)喝吃。

3、術(shù)前體位訓(xùn)練：進(jìn)行屏氣練習(xí)，使術(shù)中血管圖像更清楚，訓(xùn)練患者

床上大小便。

4、術(shù)后患者取平臥位24h,術(shù)側(cè)下肢制動，保持伸直位12-24匕

5、穿刺點的護(hù)理：手術(shù)部位加壓包扎，手壓迫穿刺點lh后，用沙袋壓

迫6h,嚴(yán)密觀察穿刺點部位有無滲血、血腫、足背動脈搏動情形。

優(yōu)選素材

6、假設(shè)感覺穿刺側(cè)肢體顯現(xiàn)小腿痛痛、感覺障礙、趾端慘白、皮溫下

降時應(yīng)考慮是否是包扎過緊而壓迫血管或者是否有下肢血栓形成。

7、保持穿刺點周圍皮膚的清潔枯燥，幸免敷料浸濕。術(shù)后24h可解除

包扎。

8、鼓舞病人多喝水，以促進(jìn)造影劑的排出，每日尿量不少于2022ml。

9、緊密觀察病人術(shù)后痛痛、嘔吐等病癥，顯現(xiàn)非常準(zhǔn)時通知醫(yī)師給予

對癥處理。

10、介入術(shù)后2h無不良反響，即可開始進(jìn)吃，喝吃宜清淡、易消化，

先從流質(zhì)、半流質(zhì)開始，再過渡到軟吃、普吃。

三、健康指導(dǎo)要點

1、戒煙酒、幸免勞累、受涼、感染、情緒沖動，保持樂觀心態(tài)。

2、合理進(jìn)吃富含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素、低脂、低膽固醇的喝

吃。

3、做好心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通。

4、定期復(fù)查，依據(jù)病情制定患者復(fù)診時間。

四、本卷須知

1、加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理，注意并發(fā)癥的發(fā)生。

2、注意觀察有無化療藥所致毒性反響。

3、監(jiān)測體溫改變，預(yù)防感染。

4、加強(qiáng)營養(yǎng)注意休息，合理鍛煉。

七、急腹癥護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

優(yōu)選素材

1、健康史和相關(guān)因素

評估患者腹痛的病因和誘發(fā)因素；腹痛的特點，發(fā)生時間、和喝吃和活

動的關(guān)系；加劇和緩解腹痛的相關(guān)因素：痛痛和活動和睡眠的關(guān)系；有

無消化道或全身伴隨病癥；既往有無消化道潰瘍、膽道和泌尿系統(tǒng)結(jié)

石、心房發(fā)抖等病史及有無類似痛痛發(fā)作史；有無服藥史、過敏史及腹

部手術(shù)史。

2、病癥和體征

腹痛的部位，腹部形態(tài)、腹膜刺激的程度；評估患者腸鳴音亢進(jìn)回是消

逝，肝濁音是否縮小或消逝；腹股溝區(qū)有無腫塊，女性患者有無陰道出

血和X頸舉痛。評估患者生命體征是否平穩(wěn)；有無惡心、嘔吐、嘔吐物

的顏色和性狀；有無排便排氣或腹瀉，糞便顏色及性狀。有無寒戰(zhàn)、高

熱；鞏膜和皮膚有無黃染或皮膚慘白、濕冷。

3、輔助檢查

腹部X線、B超、CT和MRI的檢查結(jié)果。

4、試驗室檢查

血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血黏度是否正常，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比

例是否增高；尿常規(guī)檢查有無非常；糞便檢查是否顯示潛血陽性或見白

細(xì)胞；肝酶譜和膽紅素水平有無升高；重要臟器功能的檢查有無非常。

5、社會心理評估

評估患者及家屬對疾病的認(rèn)知，患者的心理反響。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

優(yōu)選素材

①非休克患者取半臥位，有助于減輕腹壁張力、減輕痛痛。休克患者取

中凹臥位。

②禁吃，胃腸減壓抽吸出胃內(nèi)殘存物，減少胃腸內(nèi)的積氣，積液，減少

消化液和胃內(nèi)容物漏入腹膜腔，從而減輕腹脹和腹痛。

③緊密觀察生命體征的改變，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨病

癥。

④酌情使用鎮(zhèn)痛藥，注意觀察鎮(zhèn)痛成效和不良反響。對診斷不明確的急

腹癥患者，不可隨意應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤診斷和醫(yī)治。

⑤維持體液平衡，迅速建立靜脈通路，依據(jù)醫(yī)囑正確、合理、準(zhǔn)時輸入

晶體和膠體類液體X記錄液體出入量，依據(jù)尿量調(diào)整輸液和速度。

⑥加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮和恐懼；介紹疾病的相關(guān)知識，使患者配合

檢查和醫(yī)治。

2、術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后取平臥位，生命體征平穩(wěn)后給予半臥位；待病情穩(wěn)定，應(yīng)鼓舞患

者下床活動，預(yù)防腸粘連。

②術(shù)后禁吃，給予胃腸減壓，胃腸功能恢復(fù)后，拔除胃管，依據(jù)病情給

予適宜的喝吃，從流質(zhì)喝吃逐漸過渡到正常喝吃。

③緊密觀察生命體征改變，觀察有無腹痛及出血情形。

④維持體液平衡，進(jìn)吃期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，X記錄24小時液體出入

量。

⑤腹腔內(nèi)置引流管時，需保持引流通暢，并觀察引流物的量、顏色和性

質(zhì)。

優(yōu)選素材

⑥遵醫(yī)囑合理、正確的使用抗菌藥物。

⑦加強(qiáng)根底護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

⑧加強(qiáng)溝通，排解患者的不良情緒，爭取家屬和社會力量的支持，促進(jìn)

患者早日康復(fù)。

三、健康教育

1、喝吃指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的喝吃和衛(wèi)生習(xí)慣，保持清潔和易消化的均衡

膳吃。

2、識別和幸免誘發(fā)因素：積極掌握誘發(fā)急腹癥的各類誘因，如有潰瘍

病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)掌握油膩喝

吃；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者應(yīng)幸免暴喝暴吃及飽后劇烈運動；月經(jīng)不

正常者應(yīng)準(zhǔn)時就醫(yī)。

3、運動和鍛煉：急腹癥行手術(shù)醫(yī)治者，術(shù)后應(yīng)早期活動，以預(yù)防粘連

性腸梗阻。

八、腹部損害護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

包含一樣情形、外傷史、既往史等。

2、病癥和體征

(1)局部：有無壓痛、反跳痛、肌緊張及其部位、程度和范圍；肝濁

音界是否縮小或消逝；腹部有無移動性濁音；腸蠕動是否減弱或消逝；

直腸指檢有無陽性體征。

(2)全身：評估患者有無休克的早期征象；有無全身中毒病癥；是否

優(yōu)選素材

伴有嘔吐、嘔血及血便；有無合并合身其他器官損害等。

(3)輔助檢查：血常規(guī)、腹腔穿刺結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果。

(4)社會心理評估：患者和家屬的心理承受能力及對相關(guān)知識的了解

程度。

二、護(hù)理措施

1、急救護(hù)理

(1)首先處理危及生命的因素，如心搏驟停、窒息、放開性氣胸、大

出血等。

(2)疑有休克者應(yīng)迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)時輸液、輸血、擴(kuò)充血容

量，維持有效循環(huán)。

(3)對放開性腹部損害者，妥當(dāng)處理傷口、準(zhǔn)時止血、包扎固定。已

脫出的內(nèi)臟器官，切忌自行回納腹腔，以免加重腹腔污染。

2、術(shù)前護(hù)理

(1)肯定臥床休息，禁止隨意搬動，以免加重腹痛；協(xié)助患者采取舒

適體位。

(2)因腹部損害患者可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，故診斷明確前應(yīng)肯

定禁吃、禁水、禁灌腸，預(yù)防腸內(nèi)容物漏出增加，加重腹痛和病情。

(3)病情觀察：①定時觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓改變，并做好記

錄。②觀察腹痛性質(zhì)、程度、時間、規(guī)律、伴隨病癥及誘發(fā)因素，肝濁

音界有無縮小或消逝，有無移動性濁音等。

(4)遵醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用抗菌、止血藥，必要時輸血、抗休克醫(yī)

治。明確診斷前，慎用鎮(zhèn)痛劑；放開性腹部外傷者，肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗

優(yōu)選素材

毒素1500U(注射前需做皮試)。

(5)同情、懂得患者，耐煩說明病情及醫(yī)治過程，增加其戰(zhàn)勝疾病的

信念和勇氣。

3、術(shù)后護(hù)理

(1)血壓穩(wěn)定后，給予半臥位。協(xié)助患者翻身和床上活動，鼓舞盡早

下床活動，預(yù)防腸粘連。

(2)禁吃、禁水，連續(xù)胃腸減壓至腸功能恢復(fù)，待肛門排氣后，可進(jìn)

流質(zhì)喝吃，逐漸過渡到半流質(zhì)喝吃、軟吃及普吃。

(3)病情觀察：①嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓改變，并做好記

錄。②保持切口敷料枯燥，如有滲血或滲液應(yīng)準(zhǔn)時更換；緊密觀察有無

切口感染征象。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀并記

錄。③如術(shù)后3-5日腹部顯現(xiàn)觸痛、體溫升高、脈速、排便次數(shù)增多，

伴里急后重、尿頻等，應(yīng)警惕有腸間膿腫、膈下膿腫及盆腔膿腫形成可

能，準(zhǔn)時通知醫(yī)生。鼓舞患者深呼吸，協(xié)助咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染。

(4)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物；保持靜脈輸液通暢，維持體液平衡；

需長時間禁吃的患者，應(yīng)及早考慮給予腸外營養(yǎng)支持，提高機(jī)體防范和

修復(fù)能力。

三、健康指導(dǎo)

1、積極宣傳勞動保護(hù)、平安生產(chǎn)、交通規(guī)章等知識，幸免意外損害的

發(fā)生。

2、告知患者及家屬發(fā)生意外事故時簡潔的急救或自救措施；一旦發(fā)生

腹部損害，應(yīng)準(zhǔn)時就診，以免貽誤診治。

優(yōu)選素材

3、加強(qiáng)鍛煉、增加營養(yǎng)、促進(jìn)康復(fù)，假設(shè)有腹痛、腹脹、肛門停止排

便排氣等不適，應(yīng)準(zhǔn)時到醫(yī)院就診。

四、本卷須知

1、觀察期間應(yīng)肯定臥床，不能隨意搬動病人（包含大小便也不能離

床）。如做格外檢查，應(yīng)護(hù)送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥

位。

2、觀察期間禁用止痛劑，禁止灌腸。

3、如經(jīng)觀察不能排解腹腔內(nèi)臟器破裂，全身情形有惡化趨勢應(yīng)終止觀

察，進(jìn)行手術(shù)。

4、保持引流管通暢，勿扭曲、打折、受壓，準(zhǔn)時擠捏；假設(shè)覺察引流

液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)準(zhǔn)時檢查管腔有無堵塞或引流管

是否滑脫。

5、腹腔引流管如引流出新奇血每小時大于100ML,應(yīng)準(zhǔn)時通知醫(yī)師進(jìn)

行處理。

6、進(jìn)吃循序漸進(jìn)，少吃多餐，幸免辛辣、刺激性及易脹氣的吃物，戒

煙、酒。

九、復(fù)合傷護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、受傷時間、機(jī)制、部位及處理經(jīng)過。

2、神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體溫、瞳孔大小及反響，四肢活

動和胸腹式呼吸，有無上呼吸道堵塞、心臟壓塞、腦疝、張力性氣胸、

大出血等致命征象。

二、護(hù)理措施

1、準(zhǔn)時清理呼吸道梗阻物，必要時氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)

輔助呼吸。有自主呼吸可給鼻導(dǎo)管或面罩給氧，準(zhǔn)時做血氣分析。

2、呼吸心搏停止者，馬上行心肺腦復(fù)蘇。

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3、迅速建立和保持兩條以上靜脈通路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，測定中心

靜脈壓。取血標(biāo)本做輸血前的各項檢查及交叉配血。

4、明顯活動性出血者，馬上協(xié)助醫(yī)師鉗夾止血，可采取加壓包扎和止

血帶結(jié)扎掌握出血，抬高患肢。內(nèi)臟器官損害大出血者，應(yīng)抗休克同時

馬上做好術(shù)前打算，以便進(jìn)行緊急手術(shù)。

5、留置尿管，采取尿標(biāo)本。

6、心理護(hù)理。無論傷情輕重，都需要給予病人和家屬心理上的支持。

7、各器官損害的急救護(hù)理：

(1)顱腦損害：馬上遵醫(yī)囑給藥。顱內(nèi)血腫要迅速做好術(shù)前打算。顯

現(xiàn)腦疝，給予靜脈快速輸入20%甘露醇注射液。對顱內(nèi)有金屬異物的不

能馬上拔除。

(2)胸部損害：①血氣胸者，盡快配合醫(yī)師放置胸腔閉式引流，必要

時行開胸術(shù)，對有反常呼吸的病人，用棉墊加壓固定。張力性氣胸迅速

在鎖骨中線第2肋間行粗針頭穿刺減壓。放開氣胸應(yīng)馬上用無菌敷料閉

合胸壁創(chuàng)面。②對疑有心臟創(chuàng)傷者，給予心電監(jiān)測、吸氧，如顯現(xiàn)心臟

壓塞三聯(lián)征，應(yīng)迅速配合醫(yī)生施行劍突下心包穿刺或就地行開胸術(shù)。

(3)腹部內(nèi)臟損害：①配合醫(yī)師行腹腔穿刺、床邊B超、腹部CT；②

打算行剖腹探查術(shù)者，積極做好術(shù)前打算。③氧氣吸入，保持呼吸道通

暢；④腹部有放開性傷口者，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁

脫出的內(nèi)臟回納腹腔，可用大塊敷料覆蓋。

(4)骨和關(guān)節(jié)損害：①妥當(dāng)處理傷口。②妥當(dāng)固定骨折或可疑骨折病

人。③術(shù)前打算：需要手術(shù)復(fù)位者，準(zhǔn)時做好術(shù)前打算。④留置尿管：

骨盆骨折常合并有直腸、膀胱、尿道的損害，應(yīng)先插尿管檢查尿液，優(yōu)

先處理并發(fā)癥。

三、健康指導(dǎo)要點

1、對顱底骨折者，顯現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏不能用棉球堵塞。

2、對胸部損害者，說明吸氧、胸腔閉式引流、心包穿刺的本卷須知。

血壓穩(wěn)定取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕痛痛。指導(dǎo)病人腹

式呼吸或深呼吸，可緩解痛痛，減輕呼吸困難。

3、對腹部損害者告之插胃管、尿管的意義。說明手術(shù)醫(yī)治的必要性，

解除恐懼心理，加強(qiáng)和病人的溝通，講解禁吃水的意義。

4、對肢體骨折者，在醫(yī)治前患肢禁止活動，以免引起再損害，撫慰病

人講解石膏固定后的護(hù)理知識。

四、本卷須知

1、緊急處理三種可迅速致死而又可逆的嚴(yán)峻情形，即通氣障礙、循環(huán)

障礙、未掌握的大出血。

2、腹部有放開性創(chuàng)傷者，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟回納腹腔。可用大塊無菌

敷料覆蓋。

優(yōu)選素材

十、肝破裂護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估1、術(shù)前評估（1）一樣情形評估：病人體溫脈搏呼吸血

壓情形，有無休克病癥。（2）?？魄樾卧u估：觀察腹部體征，腹痛、

腹膜刺激癥。（3）心理和社會支持系統(tǒng)。2、術(shù)后評估［1）一樣情形

評估：病人生命體征是否平穩(wěn)。（2］專科情形評估：了解手術(shù)類型和

術(shù)中情形，腹腔引流液的量、性質(zhì)、顏色，切口情形。二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理（1）病情觀察：①觀察病人生命體征的改變。②維持體液

平衡。1）放開靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液輸血，擴(kuò)容醫(yī)治；2）記錄24小

時出入量；3）吸氧。③做好急診手術(shù)的打算：1）術(shù)前遵醫(yī)囑行抗生素

皮試。2）協(xié)助完善相關(guān)檢查。

（2）喝吃護(hù)理：禁喝吃。13）體位：肯定臥床，休克時采取中凹臥

位。禁止隨意搬動。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：①了解麻醉和手術(shù)方法、術(shù)中情形、切口和

引流情形；②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；③連續(xù)低流量吸氧：術(shù)后2-3天連續(xù)

低流量給氧，每日更換吸氧管。④床擋保護(hù)預(yù)防墜床。（2）傷口觀察

和護(hù)理：觀察傷口有無滲血，有無腹痛和腹脹等腹部體征。（3）各管

道的觀察及護(hù)理①輸液管是否保持通暢，留置針妥當(dāng)固定，注意觀察穿

刺部位和皮膚。②尿管護(hù)理按照尿管護(hù)理常規(guī)。一樣術(shù)后第1日可拔出

尿管，拔管后注意病人是否自行排尿。③保持腹腔引流管通暢，應(yīng)妥當(dāng)

固定，預(yù)防受壓，扭曲、堵塞，一樣每廠2小時擠壓引流管一次。假設(shè)

優(yōu)選素材

腹腔引流管引流出大量的新奇血性液體，提示活動性出血，準(zhǔn)時匯報醫(yī)

生處理。

④胃管護(hù)理參照胃管護(hù)理常規(guī)。

（4）痛痛的護(hù)理：評估病人痛痛的情形，有鎮(zhèn)痛泵的注意管道是否通

暢，評價鎮(zhèn)痛成效是否中意。遵醫(yī)囑用藥，提供安靜的環(huán)境（5〕根底

護(hù)理：定時翻身和拍背，做好口腔護(hù)理，尿管護(hù)理，皮膚護(hù)理及病人清

潔等工作。（6）喝吃護(hù)理：肛門排氣后，早期可給予低脂肪、低蛋

白、高糖類、易消化的吃物，預(yù)防消化不良及肝性腦病的發(fā)生。四忌：

忌刺激性、忌穩(wěn)固吃物、忌易脹氣的吃物、忌煙酒。（7）體位和活動

全麻清醒前去枕平臥頭偏向一側(cè)，待麻醉清醒后、生命體征平穩(wěn)后，協(xié)

助病人取半臥位。鼓舞病人早期下床活動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。三、健

康教育

1、入院健康教育：入院介紹、介紹相關(guān)檢查的目的及配合要點、給予

心理護(hù)理。不隨意搬動病人，肯定臥床休息，以免加重病情。2、手術(shù)

前健康教育：說明術(shù)前打算的目的及配合要點、做好心理護(hù)理、和病人

及家屬溝通，盡快完成術(shù)前打算。3、手術(shù)后健康教育：（1）保持皮膚

清潔，床單整潔枯燥，做好皮膚護(hù)理，定時翻身，預(yù)防壓瘡，腸蠕動恢

復(fù)后并給予喝吃指導(dǎo)。（2）介紹主要用藥的目的及配合要點。［3）肝

切除術(shù)后病人均帶有各種引流管，應(yīng)妥當(dāng)固定，預(yù)防脫落，保持引流管

通暢，覺察非常準(zhǔn)時告知醫(yī)務(wù)人員。（4〕預(yù)防感染及發(fā)熱。4、出院指

導(dǎo)：（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，四要：要規(guī)律喝吃、要高蛋白、高維生素、高熱

量，要營養(yǎng)豐富、要簡潔消化注意保暖，預(yù)防受涼，幸免感冒。四忌：

優(yōu)選素材

忌刺激性、忌穩(wěn)固吃物、忌易脹氣的吃物、忌煙酒。(2)活動：依據(jù)

體力，適當(dāng)活動，注意休息和睡眠。(3)術(shù)后1月門診隨訪檢查肝功

能、血常規(guī)。

十一、脾損害護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

①評估患者的意識狀態(tài)、病情、配合程度心理、社會、家庭、文化環(huán)境

精神。

②損害病史。

③臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)。

④腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

(1)協(xié)助患者做好術(shù)前檢查

(2)做好術(shù)前指導(dǎo)：備皮，洗澡，更衣，抗生皮試等，術(shù)前禁吃水，

取下假牙，貴重物品交予家屬，囑患者保持情緒穩(wěn)定，過度焦慮者，遵

醫(yī)囑使用冷靜劑。

(3)觀察生命體征改變

①嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)傷員病情改變：把病人的脈率、血壓、神志、氧飽

和度(SaOj及腹部體征作為常規(guī)監(jiān)測工程，建立醫(yī)治時的數(shù)據(jù)，為動態(tài)

監(jiān)測病人生命體征提供依據(jù)。

②補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽液及血漿或代

用品，擴(kuò)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善休克狀態(tài)。

優(yōu)選素材

③保持呼吸道通暢：準(zhǔn)時吸氧，改善因失血而導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀

態(tài)，改善有效通氣量，并注意去除口腔中異物、假牙，預(yù)防誤吸，保持

呼吸道通暢。

④緊密觀察病人尿量改變：疑心脾破裂病員應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀

察單位時間的尿量，如尿量＞30ml/h,說明病員休克已改正或處于代償

期。如尿量V30ml/h甚至無尿，則提示病人已進(jìn)入休克或腎功能衰竭

期。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)體位：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物吸入氣管，如

清醒后血壓平穩(wěn)，病情同意可采取半臥位，以利于腹腔引流。患者不得

過早起床活動。一樣需臥床休息2-3天。

(2)緊密觀察生命體征改變：按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察

再出血傾向。局部脾切除患者，體溫連續(xù)在38。。-40。。2-3周，化驗檢

查白細(xì)胞計數(shù)不高，稱為“脾熱”。對"脾熱”的病人，按高熱護(hù)理準(zhǔn)

時給予物理降溫，并補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

(3)管道護(hù)理：保持引流管通暢，應(yīng)妥當(dāng)固定，預(yù)防受壓，扭曲、堵

塞，一樣每1-2小時擠壓引流管一次。假設(shè)腹腔引流管引流出大量的新

奇血性液體，提示活動性出血，準(zhǔn)時匯報醫(yī)生處理。

(4)改善機(jī)體狀況，給予營養(yǎng)支持：術(shù)后保證病人有足夠的休息和睡

眠，禁吃期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，幸免酸堿平衡失調(diào)，腸功能恢復(fù)前方可

進(jìn)吃。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素喝吃，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、

血漿等，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥。

優(yōu)選素材

(5)查血常規(guī)：術(shù)后3天每日查一次，以后每隔日查一次，一樣術(shù)后

7天血小板達(dá)最頂峰，病人血小板計數(shù)＞500X107L,應(yīng)馬上匯報醫(yī)

生，協(xié)助做對癥處理，預(yù)防血栓形成。

三、健康教育

1、病人住院2-3周后出院，出院時復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1

次，直至脾損害愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。

2、囑病人假設(shè)顯現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動并平臥，

準(zhǔn)時到醫(yī)院檢查醫(yī)治。

3、陸續(xù)注意休息，脾損害未愈合前幸免體力勞動，幸免劇烈運動，如

彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，幸免外力沖撞。

4、幸免增加腹壓，保持排便通暢，幸免劇烈咳嗽。

5、脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，幸免進(jìn)入擁

擠的公共園地。堅持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。出院時假設(shè)血小板計

數(shù)仍高于正常水平遵醫(yī)囑口服雙喀達(dá)莫或阿司匹林等抗凝藥物，定期復(fù)

查血小板。出院兩周內(nèi)每4-5天復(fù)查一次血常規(guī)，以觀察血小板升高情

形。如血小板大于正常值上限并呈升高趨勢，應(yīng)陸續(xù)使用抗凝藥物，直

至血小板降至正常范圍內(nèi)停藥，此后每兩周復(fù)查血常規(guī)直至血小板水平

穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)。

6、如反復(fù)或連續(xù)顯現(xiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱等病癥，準(zhǔn)時就診。

十二、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史和相關(guān)因素

優(yōu)選素材

患者的喝吃習(xí)慣，既往有無膽道疾病和慢性胰腺炎病史、內(nèi)分泌紊亂及

家族史。

2、誘發(fā)因素

發(fā)病前有無暴喝暴吃，有無進(jìn)吃油膩吃物或喝酒等。

3、病癥和體征

評估腹痛、嘔吐、腹脹等情形；生命體征的改變，有無休克和器官功能

障礙。

4、輔助檢查

腹部B超，胸、腹部X線片，腹部CT檢查。

5、試驗室檢查

血、尿淀粉酶值有無非常，有無水、電解質(zhì)紊亂及凝血功能障礙。

6、心理及社會支持

患者及家屬對疾病的了解。有無焦慮、恐懼等不良心理反響，家庭經(jīng)濟(jì)

承受能力等。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

①禁吃、胃腸減壓，以減少胰液的分泌。

②給予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

③緊密觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤：觀察腹

痛、惡心/嘔吐等情形；X記錄24小時液體出入量。

④遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥。

⑤加強(qiáng)心理護(hù)理，由于發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、病程長、病情反復(fù)，患者

優(yōu)選素材

常會產(chǎn)生恐懼心理和悲觀消極情緒，介紹有關(guān)疾病醫(yī)治和康復(fù)的知識，

援助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

2、術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后禁吃2-3周，禁吃期間，依據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。假設(shè)病情穩(wěn)

定，淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹排解，可通過空腸造瘦管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

②術(shù)后取平臥位，生命體征穩(wěn)定后給予半臥位；待病情穩(wěn)定，應(yīng)鼓舞患

者下床活動。

③緊密觀察患者生命體征改變，注意觀察有無出血、胰瘦、腸瘦、膽瘦

等并發(fā)癥發(fā)生，X記錄24小時液體出入量。

④術(shù)后常留置多根引流管，包含胃管、腹腔引流管、T形管、空腸造瘦

管、胰引流管、尿管等，妥當(dāng)固定各引流管，保持引流管通暢，維持有

效引流，并觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量。

⑤加強(qiáng)根底護(hù)理，協(xié)助患者定時翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰，預(yù)防

肺部感染。

⑥加強(qiáng)心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

三、健康指導(dǎo)

1、幸免復(fù)發(fā)因素：援助患者及家屬正確認(rèn)識胰腺炎，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的

重要性。積極醫(yī)治膽道結(jié)石和膽道疾病。戒酒，不暴喝暴吃，養(yǎng)成良好

的喝吃習(xí)慣；攝人低脂、清淡喝吃。

2、合理用藥：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥并了解藥物相關(guān)知識。

3、血糖的監(jiān)測和掌握：因胰腺內(nèi)分泌缺少而表現(xiàn)為糖尿病的患者，應(yīng)

遵醫(yī)囑服用降糖藥物；如果行胰腺全切者，則需終身注射胰島素。要定

優(yōu)選素材

時監(jiān)測血糖和尿糖，嚴(yán)格掌握主吃攝入量，不吃或少吃含糖量較高的水

果，多進(jìn)吃蔬菜：注意適當(dāng)鍛煉。

4、識別病情改變，定期隨訪：胰腺炎滲出物往往需要3-6個月才能完

全被汲取。在此期間，可能會顯現(xiàn)胰腺囊腫、胰疹等并發(fā)癥。如果覺察

腹部腫塊不斷增大，并顯現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血等病癥，需準(zhǔn)時就

醫(yī)。

四、本卷須知

1、急性胰腺炎病人術(shù)后多留置多根引流管，應(yīng)分清每根導(dǎo)管的名稱和

部位，貼上標(biāo)簽，和相應(yīng)引流裝置正確連接固定。預(yù)防引流管扭曲、堵

塞和受壓。定期更換引流瓶、袋，注意無菌操作，分別觀察記錄各引流

液的顏色、性質(zhì)和引流量。

2、重癥急性胰腺炎可使胃腸道粘膜防范能力減弱，引起應(yīng)激性潰瘍出

血。應(yīng)定時監(jiān)測血壓、脈搏；觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色

澤。假設(shè)引流液呈血性，并有，脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降，可能為大血管受

腐蝕破裂引起的繼發(fā)出血，馬上通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥和抗菌藥

等，并作好急診手術(shù)止血的打算。

3、局部急性出血壞死性胰腺炎病人可并發(fā)胰瘦、膽瘦或腸瘦。假設(shè)從

腹壁滲出或引流出無色透亮或膽汁樣液體時應(yīng)疑為胰瘦或膽瘦；假設(shè)腹

部顯現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，且引流出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)樣液體

時，則要考慮膽瘦。應(yīng)緊密觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動態(tài)監(jiān)測引流液

的胰酶值；注意保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚枯燥、清潔后涂以

氧化鋅軟膏，預(yù)防胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。

優(yōu)選素材

十三、腹外疝護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

患者的年齡、性別、婚姻、職業(yè)，女性患者生育史。

2、相關(guān)因素

(1)有無慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、妊娠、腹腔積液、嬰兒經(jīng)

常叫哭等腹內(nèi)壓增高情形；有無腹部損害或手術(shù)史，切口愈合情形，有

無切口感染；有無因肥胖、久病導(dǎo)致肌簍縮等，有無糖尿病或其他疾

病。

12)腹外疝情形：腹股溝區(qū)有無非常，有無腹部不適、痛痛或絞痛，

有無惡心/嘔吐和停止排便、排氣。腫塊是否在站立、行走、咳嗽、用

力或嬰兒哭鬧時顯現(xiàn)或膨大，能否在平臥休息時用手回納。

3、病癥和體征

(1)局部：腹部溝區(qū)或外陰部有無隆起的腫塊、疝塊的部位、大小、

形狀、質(zhì)地、有無壓痛、能否回納，有無腸梗阻或腸絞窄征象。

(2)全身：有無因疝發(fā)生嵌頓或絞窄引起腸梗阻而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或

脫水的跡象；有無感染中毒病癥。

4、輔助檢查

了解陰囊透光試驗結(jié)果，了解血常規(guī)、糞便檢查及X線檢查結(jié)果。

5、社會心理評估

評估患者的情緒及心理反響，了解家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。

二、護(hù)理措施

優(yōu)選素材

1、術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等病癥者應(yīng)做相應(yīng)處理；吸煙者應(yīng)

在術(shù)前2周戒煙；注意保暖；多喝水、多吃蔬菜等粗纖維吃物，以保持

排便通暢。

(2)疝塊較大者減少活動，多臥床休息；離床活動時使用疝帶壓住疝

環(huán)口。

(3)注意觀察腹部情形，患者假設(shè)顯現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，

有發(fā)生嵌頓疝的可能，應(yīng)準(zhǔn)時通知醫(yī)生處理。

(4)術(shù)前除常規(guī)的檢查及打算外，術(shù)前晚應(yīng)灌腸。患者進(jìn)手術(shù)室前，

囑其排盡小便，以防術(shù)中誤傷膀胱。

(5)嵌頓性及絞窄性疝患者多需行緊急手術(shù)。除一樣護(hù)理外，應(yīng)予禁

吃、輸液、胃腸減壓，改正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，抗感染醫(yī)

治并備血。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)術(shù)后取平臥位，膝下墊軟枕，使髓關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口

的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，次日可改為半臥位。一樣術(shù)后3-5日可離床

活動。采納無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者可早期離床活動。年老體弱、復(fù)發(fā)性

疝、絞窄性疝、龐大疝患者可適當(dāng)延遲下床活動時間。

(2)一樣術(shù)后6-12小時進(jìn)流質(zhì)喝吃，次日進(jìn)軟吃或普吃。行腸切除吻

合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁吃，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)喝吃，再逐漸過渡

為半流質(zhì)、普吃。

(3)觀察生命體征改變，有無切口滲血及陰囊腫脹，保持切口敷料清

優(yōu)選素材

潔、枯燥，幸免排尿、排便污染。為幸免陰囊水腫，術(shù)后可用“丁”字

帶將陰囊托起或以小軟枕抬高陰囊。

(4)術(shù)后預(yù)防受涼引起咳嗽，指導(dǎo)患者在咳嗽時用手按壓保護(hù)切口，

以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗。保持排尿、排便通暢，必要時給予緩瀉

藥。

三、健康指導(dǎo)

1、注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽。

2、多吃粗纖維喝吃，預(yù)防便秘，必要時使用緩瀉劑，保持大便通暢，

幸免增加腹內(nèi)壓。

3、出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)幸免重體力勞動或劇烈運動。

4、假設(shè)疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。

四、本卷須知

1、指導(dǎo)患者及家屬閱讀手術(shù)須知。

2、護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒改變，解除思想顧慮，以取得配合。

3、腹股溝疝手術(shù)有可能損害膀胱而造成術(shù)后血尿。覺察病人尿色有改

變時，應(yīng)準(zhǔn)時留取尿標(biāo)本送檢并通知醫(yī)生。

4、術(shù)后3-6個月病人不要從事重體力勞動，預(yù)防感冒及便秘，適當(dāng)鍛

煉身體，加強(qiáng)肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

十四、下肢靜脈曲張護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史

評估患者的籍貫、發(fā)育史及相關(guān)疾病的家庭史，是否存在靜脈瓣膜缺陷

優(yōu)選素材

和靜脈壁薄弱等全身支持組織薄弱的先天遺傳因素。

2、相關(guān)因素

評估患者有無增加下肢靜脈瓣膜承受壓力和循環(huán)血量超負(fù)荷等造成下肢

靜脈曲張的后天因素，如長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)

慣性便秘等。

3、病癥和體征

①局部：下肢淺靜脈擴(kuò)張、隆起、和迂曲。后期顯現(xiàn)足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不

良，皮膚色素冷靜、濕疹和潰瘍形成。

②全身：主要表現(xiàn)為長時間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力。

4、輔助檢查

評估大隱靜脈瓣膜功能試驗、深靜脈通暢試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗

的結(jié)果，下肢靜脈造影、血管超聲檢查等可以推斷病變性質(zhì)、部位、范

圍和程度。

5、社會心理評估

評估患者的情緒及心理反響，了解家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

(1)向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及本卷須知，協(xié)助完成各項輔

助檢查。

(2)預(yù)防或處理創(chuàng)面感染：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色，觀察是

否腫脹、滲出，局部有無紅、腫、壓痛等感染征象。做好皮膚潰瘍的醫(yī)

治及換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)感染。

優(yōu)選素材

(3)援助患者了解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識。

14)做好術(shù)前打算，如個人衛(wèi)生，手術(shù)地域的皮膚打算。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)體位：術(shù)后去枕平臥6小時，患肢墊軟枕抬高30°。

(2)病情觀察：觀察病人有無傷口及皮下滲血、傷口感染、腓腸肌痛

痛等情形，覺察非常準(zhǔn)時通知醫(yī)生。

(3)早期活動：病人臥床期間指導(dǎo)其做足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運動；術(shù)后24

小時后可鼓舞病人下地行走，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防深靜脈血

栓形成。

14)保護(hù)患肢：活動時，幸免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

三、健康指導(dǎo)要點

1、去除影響下肢靜脈回流的因素，幸免使用過緊的腰帶和緊身衣；幸

免肥胖；平常注意保持良好的坐姿，幸免久坐久站；坐時幸免雙膝交叉

過久。

2、休息或臥床時適當(dāng)抬高患肢30°-40。，以利于靜脈回流；指導(dǎo)病

人進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增加血管壁彈性。

3、指導(dǎo)病人出院后做好自我保健，穿尺碼適宜的彈力襪或使用彈力繃

市4+b。

四、本卷須知

1、緊密觀察患者有無深靜脈血栓形成的病癥，一旦覺察患肢腫脹、痛

痛、壓痛和發(fā)熱等情形，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)準(zhǔn)時匯

報醫(yī)生，并協(xié)助處理。一旦疑心有血栓形成，需嚴(yán)格臥床休息，抬高患

優(yōu)選素材

肢。如證明血栓形成，急性期囑病人10T4日內(nèi)肯定臥床休息，床上活

動時幸免動作幅度過大；禁止熱敷、X患肢，以防血栓脫落。

2、幸免引起腹內(nèi)壓及靜脈壓增高的因素，保持大便通暢，戒煙。

十五、下肢深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者有無外傷史、手術(shù)及感染史，有無靜脈注射刺激性藥物

史。

2、評估患者有無下肢突然劇烈脹痛伴有發(fā)熱史。

3、評估患者下肢皮膚情形、有無皮膚色澤改變及發(fā)亮，足背脛后動脈

搏動情形等。

4、詢問是否長期服用激素類藥物。

5、評估患者的情緒狀態(tài)，了解病人職業(yè)和工作性質(zhì)。

二、護(hù)理措施

1、急性期肯定臥床休息，下肢抬高以利于靜脈回流，床上活動時幸免

動作幅度過大，禁止X患肢，以防血栓脫落。

2、進(jìn)吃低鹽低脂、富含纖維素的吃物，保持大便通暢。

3、痛痛時囑病人臥床休息，并抬高床腳，患肢制動，可減輕痛痛，遵

醫(yī)囑使用濕熱敷減輕痛痛，下肢水腫可抬高患肢。

4、注意抗凝藥物作用及副作用，觀察有無出血傾向，并檢查血常規(guī)，

血小板、出凝血時間。

5、患肢注意保暖，冬季需格外保護(hù)患肢，并保持室內(nèi)適宜溫度，預(yù)防

和排解形成潰瘍的原因，每日清洗足部。

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三、健康指導(dǎo)要點

1、保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

2、戒煙，加強(qiáng)一般鍛煉，適當(dāng)運動

四、本卷須知

1、正確使用彈力繃帶或穿彈力襪。

2、遵醫(yī)囑正確使用藥物，按時復(fù)查。

十六、毒蛇咬傷護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、病癥和體征

(1)局部：局部傷處痛痛，腫脹擴(kuò)散迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚顯現(xiàn)血

皰、瘀斑、甚至局部壞死。

(2)全身：發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦?、呼吸困難、低血壓、心

律失常；皮膚黏膜及傷口出血、血尿、尿少，顯現(xiàn)腎功能不全以及多器

官功能衰竭。

2、社會心理評估

毒蛇咬傷后，痛痛刺激和對疾病缺少了解導(dǎo)致病人極端緊張，護(hù)士應(yīng)評

估病人的情緒及心理反響。

二、護(hù)理措施

1、傷肢處理：傷肢結(jié)扎、傷肢制動、取下垂位。

2、擴(kuò)創(chuàng)：傷口常規(guī)消毒后擴(kuò)創(chuàng)排毒，十字切開l-2cm,深達(dá)2-3cm,使

組織液外流。

3、沖洗引流：用3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗。

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4、局部封閉：用抗蛇毒血清加局麻藥在結(jié)扎處上緣環(huán)形封閉，以減輕

或掌握中毒病癥。

5、盡早選用特異性抗蛇毒血清：傷后2小時內(nèi)應(yīng)用成效最正確，常規(guī)

做過敏試驗，陽性者應(yīng)脫敏注射。

6、觀察病情：緊密監(jiān)測病人生命體征、意識、面色、尿量、及傷肢溫

度的改變等。

7、心理護(hù)理：耐煩說明疾病相關(guān)知識，援助病人減輕緊張及恐懼心

理，保持情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)治和護(hù)理。

三、健康指導(dǎo)要點

1、急性期應(yīng)靜臥，患肢制動，減慢血液循環(huán)，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動，

以不感到勞累為宜，以利于疾病恢復(fù)。

2、保持傷口局部及床單位的干凈、整潔，預(yù)防感染。

3、指導(dǎo)病人進(jìn)吃高熱量、高蛋白、高維生素、易消化喝吃，鼓舞病人

多喝水。

4、宣傳毒蛇咬傷的有關(guān)知識，加強(qiáng)自我防范意識。

四、本卷須知

1、告知病人要保持安靜，臥床休息，不要奔波，以免加重毒素的汲取

和擴(kuò)散。

2、禁煙酒。喝酒可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，加速毒物的汲

取；吸煙可使呼吸道黏膜抗擊力下降，而導(dǎo)致肺部感染或加重呼吸困

難。口渴時忌給予酒精類及濃茶、咖啡等刺激性喝料。

十七、毒蟲蟄傷護(hù)理常規(guī)

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一、護(hù)理評估

1、觀察皮膚局部紅腫、痛痛、瘙癢及有無壞死病癥。

2、有無發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、有無喉頭水腫及

急性腎功能不全等。

3、評估患者心理狀態(tài)。

二、護(hù)理措施

1、蟄傷處覺察毒刺準(zhǔn)時拔除，局部用皂液或5%碳酸氫鈉或3%氨溶液擦

洗。

2、傷口用蛇藥外擦。

三、健康指導(dǎo)要點

1、緊密觀察局部腫脹、痛痛情形，注意敷藥的使用成效。

2、抬高患肢，以利靜脈回流，減輕腫脹。

四、本卷須知

指導(dǎo)患者做好自身防護(hù)。

十八、小兒腸套疊護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史：一樣情形、年齡、營養(yǎng)狀況、智力、認(rèn)知能力等。

2、相關(guān)因素：有無手術(shù)史和相關(guān)疾病家族史，腸套疊患兒了解目前喂

養(yǎng)方法及輔吃添加情形。

3、病癥和體征：推斷有無陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、腸樣腫塊等。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

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(1)向患兒家屬說明術(shù)前檢查的目的及本卷須知，協(xié)助完成各項輔助

檢查。

(2)告知患兒的家屬疾病的發(fā)生、進(jìn)展及醫(yī)治護(hù)理進(jìn)展，排解其顧

慮，使其積極配合醫(yī)治。

(3)做好術(shù)前常規(guī)打算、禁吃水。照看好患兒，幸免發(fā)生上呼吸道感

染。

(4)觀察患兒生命體征及病情改變。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)休息和活動：去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)。必要時取頸仰臥

位，即下頜抬高，頭朝后仰，保持呼吸道通暢，預(yù)防發(fā)生舌后墜引起窒

,息、。

(2)喝吃護(hù)理：術(shù)后禁吃水，待腸功能恢復(fù)后拔除胃管進(jìn)流質(zhì)喝吃，

逐漸過渡到正常喝吃。

(3)管道的護(hù)理：術(shù)后留置胃管，連續(xù)胃腸減壓，做好二次固定，預(yù)

防管道滑脫，待腸功能恢復(fù)后拔除胃管；留置胃管期間每日行口腔護(hù)理

兩次。

⑷病情觀察

1)緊密觀察患兒神志、心率、呼吸的改變，準(zhǔn)時去除呼吸道分泌

物，患兒在全麻復(fù)蘇前常顯現(xiàn)躁動不安、幻覺等病癥，應(yīng)對患兒實施保

護(hù)性約束。如患兒顯現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫、舌后墜等，應(yīng)馬上通知醫(yī)

生及麻醉師，積極配合搶救。馬上給氧，遵醫(yī)囑給予鹽酸腎上腺素、地

塞米松、可拉明等藥物，必要時氣管插管或氣管切開，將患兒轉(zhuǎn)ICU監(jiān)

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護(hù)醫(yī)治。

2）嘔吐的觀察和護(hù)理：患兒因麻醉或藥物原因，易發(fā)生嘔吐，患

兒顯現(xiàn)嘔吐后頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)時去除口鼻分泌物，幸免發(fā)生誤吸或窒

息。

3〕觀察體溫波動情形，注意保暖，幸免受涼。假設(shè)顯現(xiàn)低熱屬術(shù)

后切口汲取熱，給予頭部冷敷：如為高熱則準(zhǔn)時給予物理及藥物降溫，

預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生。

4）傷口護(hù)理：緊密注意觀察傷口情形，保持傷口敷料清潔枯燥，

如有污染、潮濕，應(yīng)告知醫(yī)生準(zhǔn)時更換；腸切除患兒及早覺察吻合口瘦

等潛在并發(fā)癥。

三、健康指導(dǎo)要點

1、指導(dǎo)患兒家屬了解疾病相關(guān)知識。

2、告知患兒家屬術(shù)后留置胃管的目的及本卷須知。

3、術(shù)后一周揭去傷口敷貼，無需拆線。

四、本卷須知

1、注意休息，1-3月內(nèi)幸免劇烈運動。

2、1-2個月內(nèi)少去公共園地，以減少呼吸道感染。

3、少局部患兒對可汲取線有排異反響，如覺察傷口有線頭顯現(xiàn)，準(zhǔn)時

來院撤除。

十九、隱睪護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史：評估患兒既往史、用藥醫(yī)治情形、過敏史及家族史。

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2、誘發(fā)因素：評估妊娠史。

3、病癥和體征：評估患兒陰囊、睪丸發(fā)育情形。

4、輔助檢查：評估B超及CT檢查結(jié)果。

5、試驗室檢查：評估患兒血常規(guī)、血生化等術(shù)前檢查指標(biāo)。

6、社會心理評估：評估患兒年齡、心理狀況、家長的文化程度。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理：

①主動溝通，排解家長的顧慮。

②禁吃8h,禁喝4h。

③備皮及麻醉前給藥。

④預(yù)防感冒。

2、術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后24h內(nèi)緊密觀察生命體征。

②觀察切口滲血情形。

③保持切口敷料清潔枯燥，預(yù)防患兒大小便污染陰囊處切口，必要時切

口敷料可用透亮敷貼覆蓋。如有污染準(zhǔn)時換藥。

④一樣術(shù)后6h可逐漸恢復(fù)正常喝吃。

⑤患兒術(shù)后以臥床休息為主，幸免跑、跳等劇烈運動，以免造成陰囊滲

出增加。

三、健康教育

1、保持切口敷料清潔枯燥。

2、術(shù)前未使用激素者，術(shù)后仍可使用，可改善睪丸血循環(huán)，促進(jìn)睪丸

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發(fā)育。

二十、鞘膜積液、小兒腹股溝斜疝護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、健康史：一樣情形、年齡、營養(yǎng)狀況、智力、認(rèn)知能力等。

2、相關(guān)因素：有無手術(shù)史和相關(guān)疾病家族史，腸套疊患兒了解喝吃情

形。

3、病癥和體征：陰囊情形、腹股溝區(qū)情形。腫塊是否在站立、行走、

咳嗽、用力或嬰兒哭鬧時顯現(xiàn)或膨大，能否在平臥休息時用手回納。

二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

(1)向患兒家屬說明術(shù)前檢查的目的及本卷須知，協(xié)助完成各項輔助

檢查。

(2)告知患兒的家屬疾病的發(fā)生、進(jìn)展及醫(yī)治護(hù)理進(jìn)展，排解其顧

慮，使其積極配合醫(yī)治。

(3)做好術(shù)前常規(guī)打算。照看好患兒，幸免發(fā)生上呼吸道感染，腹瀉

等，以免延遲手術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁吃水。

(4)觀察患兒生命體征及病情改變。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)休息和活動：去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)。必要時取頸仰臥

位，即下頜抬高，頭朝后仰，保持呼吸道通暢，預(yù)防發(fā)生舌后墜引起窒

息，術(shù)后一日可下床活動，幸免劇烈運動。

(2)喝吃護(hù)理：術(shù)后禁吃水6小時，患兒完全清醒后指導(dǎo)進(jìn)半流質(zhì)喝

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吃。

⑶病情觀察

1）緊密觀察患兒神志、心率、呼吸的改變，準(zhǔn)時去除呼吸道分泌

物，患兒在全麻復(fù)蘇前常顯現(xiàn)躁動不安、幻覺等病癥，應(yīng)對患兒實施保

護(hù)性約束。如患兒顯現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫、舌后墜等，應(yīng)馬上通知醫(yī)

生及麻醉師，積極配合搶救。馬上給氧，遵醫(yī)囑給予鹽酸腎上腺素、地

塞米松、可拉明等藥物，必要時氣管插管或氣管切開，將患兒轉(zhuǎn)ICU監(jiān)

護(hù)醫(yī)治。

2）嘔吐的觀察和護(hù)理：患兒因麻