臨床病例HPS討論

臨床病例

HPS討論

山東大學(xué)千佛山醫(yī)院血液科2013年10月19日噬血組織細(xì)胞增生癥HemophagocyticSyndrome(HPS)病例報告殷翠竹，女，59歲，住院號：224915患者因“間斷發(fā)熱20余天”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC1.79*10^9/L,N%0.514,給予消炎治療效果差，遂轉(zhuǎn)至威海市立醫(yī)院血液科，復(fù)查血常規(guī)WBC1.1*10^9/L,N%0.387,HB105g/L.總蛋白、白蛋白明顯偏低，血鈣偏低，血漿皮質(zhì)醇明顯升高，腫瘤指標(biāo)無異常，B超示雙側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性占位，骨髓細(xì)胞涂片示：骨髓增生活躍，粒細(xì)胞減少。給予抗感染治療，體溫仍反復(fù)，伴有右側(cè)腰痛，為進(jìn)一步診治，我院泌尿外科收住入院，給予抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，效果欠佳，行骨髓穿刺，結(jié)果提示再障可能，后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入院情況既往史：既往有高血壓病史7年，血壓控制可；胃多發(fā)性息肉、淺表性胃炎病史10年，未系統(tǒng)診治；早年患有甲肝，對青霉素過敏。查體：中年女性，神志清，全身皮膚無黃染、無瘀點(diǎn)、無出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)不大,胸骨無壓痛，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，脾平臥位左肋下1.5cm，稍硬,肝肋下未觸及。雙腎下極未觸及，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，左側(cè)正常，雙下肢輕度凹陷性水腫，余未見陽性體征。入院情況輔助檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果2012.12.30血常規(guī)WBC↓1.110^9/L，N%↓0.387，Hb↓105.0g/L，血生化肝功正常，總蛋白、白蛋白明顯偏低，血鈣偏低胸、腹部CT1.右肺下葉少許炎癥2.左肺多發(fā)纖維灶3.心包積液，左側(cè)少量胸腔積液4.雙側(cè)腎上腺占位腹部B超1.雙側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性占位，建議進(jìn)一步檢查2.脾腫大。2012.12.31骨髓涂片骨髓增生活躍，粒細(xì)胞減少2013.1.2頭顱MRI垂體平掃未見異常，胼胝體異常信號，可能為軟化灶心臟彩超主動脈瓣、二尖瓣返流(少量）、左室舒張功能減退，心包積液（微量）以上結(jié)果均來自威海市立醫(yī)院入院診斷:

1.粒細(xì)胞減少2.雙側(cè)腎上腺占位

3.右下肺炎

4.高血壓病

5.脾腫大

為何討論？為十分罕見病例該病病情兇險，進(jìn)展快，預(yù)后差目的:討論診斷、治療及預(yù)后入院后相關(guān)檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果2013.1.7血常規(guī)WBC↓0.97*10^9/L，N計數(shù)↓

0.51*10^9/L,，Hb↓111.0g/L，PLT↓52*10^9/L血生化ALT↑107.3U/L，AST↑184.4U/L，總蛋白↓51.2g/L，白蛋白↓27.6g/L，鉀↓2.32mmol/L。C反應(yīng)蛋白12.4mg/L↑尿常規(guī)尿蛋白1+，尿膽原1+，尿潛血1+，白細(xì)胞↑37個/ul凝血功能Fib↓1.17g/L，APTT↑51s.2013.1.15胸、腹部CT平掃雙肺炎癥、纖維灶；心包積液；雙側(cè)腎上腺占位性病變?nèi)朐汉笙嚓P(guān)檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果2013.1.30腎上腺彩超雙側(cè)腎上腺占位2013.1.19心臟彩超主動脈瓣、二尖瓣返流(中-重度）、左室舒張功能減退，心包積液（少量）結(jié)核抗體（-）、ESR正常，入院五項(xiàng)（-）。醛固酮及皮質(zhì)醇測定：正常;心梗三聯(lián)及BNP無異常；EB-DNA、CMV-DNA低于檢測下限。心電圖示大致正常，多次血培養(yǎng)未有陽性結(jié)果。2013.1.8骨髓涂片及活檢骨髓增生較活躍，余未見特征性組織學(xué)改變2013.1.22骨髓涂片骨髓粒系增生活躍，紅系增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞為主，碳核多見。組織細(xì)胞易見，并可見吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，巨核細(xì)胞不少，血小板少見。骨髓活檢骨髓各系增生活躍，組織細(xì)胞增多（免疫組化染色示CD68+)。血常規(guī)

日期

HbWBCPLT1.8103↓1.17↓53↓1.12109↓4.6752↓1.14106↓5.9547↓1.2196↓1.61↓40↓1.2494↓1.11↓29↓

實(shí)驗(yàn)室檢查病例討論1.患者長期反復(fù)發(fā)熱，超過1周，熱峰>38.5°C。2.三系血細(xì)胞減少。3.甘油三脂升高和纖維蛋白原下降。4.乳酸脫氫酶升高，低白蛋白血癥。5.B超提示脾臟腫大。6.骨髓涂片發(fā)現(xiàn)有噬血現(xiàn)象。該病例特點(diǎn)：噬血細(xì)胞綜合征診斷明確！診斷明確后給予如下治療：1.必要的營養(yǎng)支持、針對繼發(fā)感染的抗感染治療及對癥治療2.VP-160.1g，靜滴（一周2次）3.甲強(qiáng)龍500mgx5d沖擊治療，后逐漸減量4.環(huán)孢素75mg，bid，口服各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查日期甘油三酯乳酸脫氫酶纖維蛋白原1.242.47↑—1.51↓1.27—580.6↑—1.311.85↑296.2↑0.8↓2.41.04213.85.04↑2.180.88—1.73各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查

日期HbWBCPLT

1.2781↓5.0634↓1.3178↓0.38↓10↓2.480↓0.97↓33↓2.785↓20.36↑2122.1392↓15.22↑3592.1898↓6.12296血常規(guī)下一步治療方案：1.如果條件允許，建議行PET-CT檢查，排除淋巴瘤等惡性腫瘤性病因；2.擇期行腎上腺手術(shù)明確占位性質(zhì)。是一組臨床較少見的綜合征，目前認(rèn)為它是由不同原因?qū)е碌囊赃^度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病。其基本特點(diǎn)為持續(xù)發(fā)熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少，出凝血機(jī)制障礙以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等。HPS小結(jié)

噬血組織細(xì)胞增生征（hemophagocyticsyndrome，HPS）又稱噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）分類1.家族性噬血細(xì)胞性（噬紅細(xì)胞性）淋巴組織細(xì)胞增生癥(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis，F(xiàn)HL,

FELorFHLH）：原因不明，為常染色體隱性遺傳病；2．繼發(fā)性HPS：可由感染、腫瘤、免疫介導(dǎo)性疾病、免疫缺陷狀態(tài)及使用免疫抑制劑等所致。機(jī)制各型HPS均表現(xiàn)為組織細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的過度增生與活化，活化的巨噬細(xì)胞導(dǎo)致組織浸潤并產(chǎn)生大量TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子造成組織損傷，引起一系列臨床表現(xiàn)，不同類型的HPS發(fā)病機(jī)制上的區(qū)別在于引起細(xì)胞增生的機(jī)制不同。病理噬血細(xì)胞圖片組織細(xì)胞協(xié)會2004年修訂HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者符合以下兩條任何一條時可診斷HPS1、分子生物學(xué)檢查符合HPS（例如存在PRF或SAP基因突變）。2、符合以下8條標(biāo)準(zhǔn)中的5條：（1）發(fā)熱超過一周，熱峰＞38.5℃。（2）脾大。（3）兩系或三系血細(xì)胞減少（Hb＜90g/L，PLT＜100×10^9/L,N絕對值＜1.0×10^9/L）。（4）血甘油三酯升高（≥3mmol/L）和（或）纖維蛋白原下降（＜1.5g/L）。（5）血清鐵蛋白升高（≥500μg/L）。（6）SCD25升高（≥2400u/ml）。（7）NK細(xì)胞活性下降或缺乏。（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象。未見惡性腫瘤細(xì)胞。四、臨床特點(diǎn)1、長期發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少。2、亦可有淋巴結(jié)病、黃疸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、特征實(shí)驗(yàn)室檢查包括高甘油三酯、高鐵蛋白、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高和纖維蛋白原降低。4、少數(shù)病人有噬血現(xiàn)象，隨著病程的進(jìn)展可見者較多。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查5、免疫學(xué)檢查的特征為NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞功能減低或消失。6、如不及時治療，反應(yīng)性炎癥會進(jìn)一步導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，甚至由細(xì)菌或真菌感染以及大腦功能障礙死亡。7、HPS的基礎(chǔ)病包括遺傳性和獲得性，例如近年報告的一些少見病例。1.與MH鑒別：HPS的病因診斷很重要，需與MH鑒別，MH骨髓、肝、脾內(nèi)可見從幼稚至成熟的異常組織細(xì)胞增殖，部分病例可見吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象，目前認(rèn)為MH很罕見，已提議將MH分類為大B細(xì)胞淋巴瘤或T細(xì)胞淋巴瘤伴HPS，并認(rèn)為MH樣HPS應(yīng)稱之為淋巴瘤相關(guān)的HPS。多數(shù)HPS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，而MH反應(yīng)不佳。2.繼發(fā)性噬血組織細(xì)胞增生癥：該病不是一類獨(dú)立的疾病，多數(shù)有原發(fā)病表現(xiàn)。因其臨床表現(xiàn)危重且復(fù)雜，臨床有時需與再障（發(fā)熱、感染、全血細(xì)胞減少）、膽道感染（發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大）、敗血癥（發(fā)熱）、肺部感染（發(fā)熱、肺部癥狀）等進(jìn)行鑒別。鑒別診斷治療方法

因?yàn)镠PS是由于遺傳或獲得性免疫缺陷導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)為特征的危及生命的疾病，所以治療的方法主要應(yīng)用免疫抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑和細(xì)胞毒藥物以抑制過強(qiáng)的免疫炎性反應(yīng)，對遺傳性只有應(yīng)用HSCT治療。直接治療應(yīng)針對引起危及生命癥狀的炎性反應(yīng)，因此針對病原體的治療通常不能控制HPS。同時采用免疫抑制劑和抑制細(xì)胞生長藥物以及針對抗病原體的藥物，因此包括腎上腺皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、VP16、CsA、抗病毒等藥物。治療藥物激素.CSA.VP-16.HSCT激素與CSA合用血液置換丙球輸注抗感染Allo-SCT對癥支持治療選擇1.癥狀較輕的病人應(yīng)用激素和輸注免疫球蛋白多可控制過度炎癥反應(yīng)和改善實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常。2.進(jìn)展快的病人應(yīng)立即聯(lián)用Dex、CsA和VP16，尤其對EBV誘發(fā)的HPS，VP16可挽救生命，未用VP16者死亡率高達(dá)14倍，VP16至少用3-4個劑量在停用后仍繼服Dex和CsA，密切觀察實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。3.4周治療無效的病人預(yù)后不良可考慮應(yīng)用ATG、單抗，