外傷性脾破裂病例護理個案

外傷性脾破裂病例護理個案中國人民解放軍總醫(yī)院王迪1前言病例介紹脾破裂的相關(guān)知識介紹羅伊適應(yīng)模式（RAM)本個案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因羅伊使用模式的應(yīng)用評價在ICU中實施RAM護理模式的優(yōu)缺點總結(jié)參考資料345目錄CONTENTS26789前言

護理理論是護理專業(yè)生存和發(fā)展的框架和指向標(biāo)，它指導(dǎo)護理實踐工作和護理事業(yè)的發(fā)展。自從20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)生O.L.Engel提出生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式后，護理理論也隨之產(chǎn)生，如奧倫的自理模式，羅伊的適應(yīng)模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生命過程護理模式、人際關(guān)系模式等等。病例介紹現(xiàn)病史生于北京市海淀區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史、無化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙20支/天，飲酒半兩/天。26歲結(jié)婚，育1女，孩子體健，愛人體健既往史婚育史1234個人史家庭史5患者武XX，男，51歲，患者2018年4月6日晚間騎電動車不慎跌倒，前腹部著地，局部皮膚無明顯破潰，輕度腹痛腹脹，未行診治。4月7日晨起自述腹脹腹痛明顯幕后就診于我院急診，腹盆腔增強示：脾臟破裂，腹盆腔積血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔積液。血色素較前明顯下降，予輸血2u。于2018面4月7日急診行全麻下開腹探查、脾切除術(shù)。術(shù)后予保留氣管插管狀態(tài)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。自述既往肝功能高，貧血，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，對青霉素過敏，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染性疾病病史。ICU期間的一般狀況患者于2018年4月7日16點轉(zhuǎn)入ICU行進一步治療，入科時患者全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5毫米，經(jīng)口氣管插管固定好，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，經(jīng)口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手術(shù)傷口對合完好，無滲血滲液。留置盆腔、脾窩、胰腺表面引流管，固定好。通暢，可引流出暗紅色血性液體?；颊呷肟茣r心率快血壓不穩(wěn)定，體溫持續(xù)升高，入科后給予擴容補液、血管活性藥物、抗感染、抗胰酶、降低門脈高壓等對癥治療；2018年4月10日患者行脫機訓(xùn)練不耐受，躁動明顯，接呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，患者腹瀉明顯，停用杜密克，腹部超聲顯示腹部脹氣，無積水，而后患者腹痛稍緩解。2018年4月11號，患者順利拔除氣管插管，體溫將至36.9攝氏度，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普外科一病區(qū)繼續(xù)治療。脾臟脾臟位于左肋區(qū)其實質(zhì)為白髓和紅髓組成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后產(chǎn)生免疫效應(yīng)因子的重要場所。脾臟位于左肋區(qū)，與第九到第十一肋相對應(yīng)，長軸與第十一肋一致，正常情況下在肋弓下緣不可觸及。其功能為供血、過濾血、造血、儲血、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能。脾破裂相關(guān)知識脾破裂的因素：外傷性破裂，有外界暴力的作用引起；自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位的改變等原因引起。脾破裂的分類：外傷性脾破裂可分為中央型破裂、被膜破裂和真性破裂三種類型。對于脾損傷嚴(yán)重程度分級，國內(nèi)主要采用4分級，即中華醫(yī)學(xué)會2000年天津第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會“脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)”［1］:Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長度≤5．0cm，深度≤1．0cm;Ⅱ級脾裂傷總長度＞5．0cm，深度＞1．0cm，但未累及脾門，或脾段血管受損;Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級:脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。鑒別診斷2肝破裂：在各種腹部損傷中占15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現(xiàn)黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。臨床表現(xiàn)2脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快就會出現(xiàn)低血容量性休克，病情危機；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷，隨時間的推移，出血量越來越多，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。血液對腹膜的刺激明顯，同時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左肩牽涉痛，深呼吸時，疼痛加重，此即Kehr征。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進行性降低，提示有內(nèi)出血。輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)可抽出不凝血CT檢查能清楚的顯示脾臟的形態(tài)，對診斷脾臟實質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷超聲波檢查脾挫裂傷腹腔大量積液手術(shù)方式適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的皮組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者脾修補術(shù)脾挫裂傷腹腔大量積液全脾切除術(shù)羅伊適應(yīng)模式

羅伊的適應(yīng)模式是目前各國護理工作者廣泛運用的護理學(xué)說。它從整體的觀點出發(fā)，著重探討了人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)面對環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過程。羅伊適應(yīng)模式的基本內(nèi)容1.輸入刺激和適應(yīng)水平2.過程應(yīng)對機制、生理調(diào)節(jié)器、認(rèn)知調(diào)節(jié)器3.效應(yīng)器生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4.輸出適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)羅伊適應(yīng)模式的基本結(jié)構(gòu)1·刺激種類（根據(jù)其作用方式不同）：主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激2·適應(yīng)水平如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)內(nèi)，則人可能適應(yīng)，如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)外，則人不能適應(yīng)刺激。應(yīng)對機轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對機轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)。3·應(yīng)對機轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對機轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)節(jié)4.效應(yīng)器人的調(diào)節(jié)結(jié)果主要反應(yīng)在四個效應(yīng)器上，分別是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴功能。5.適應(yīng)反應(yīng)有效反應(yīng)和無效反應(yīng)本個案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因01020304在危重病護理中也應(yīng)用很廣，實踐證明適于處理危重病人的情況。羅伊的適應(yīng)模式關(guān)于人、環(huán)境、健康、護理四大概念的認(rèn)識符合“以病人為中心”的全人護理思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。羅伊適應(yīng)模式把人看作開放的整體要不斷適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的改變尤其適用于病人對于危重病情的適應(yīng)，有利于護士提供相應(yīng)的幫助促進病人的有效適應(yīng)。系統(tǒng)的指導(dǎo)護理工作。羅伊模式的應(yīng)用護理評估（2018-4-10）生理模式一級行為評估二級刺激評估1、氧合狀況1.患者處于平臥位，床頭抬高30°，經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PSV，給氧濃度50％，SpO293%，PO287mmHg，PCO228mmHg。2.患者不耐受脫機訓(xùn)練。主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：肺換氣障礙固有刺激：左肺液體滲出貧血2、循環(huán)功能持續(xù)床旁心電監(jiān)測，心電示波示竇性心動過速，中心靜脈壓3cmH2O,HR121次/分，血壓95/49mmHg。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：血容量不足固有刺激：貧血3、神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒，瞳孔等大等圓，對光反射良好，可遵囑活動，能通過眼神、肢體交流，對疼痛刺激靈敏。主要刺激：呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：經(jīng)口氣管插管固有刺激:無4、水及電解質(zhì)pH：7.426HCO-3：22.6mmol/LK+：3.72mmol/LCa2+：1.077mmol/LNa+：135.9mmol/LCl-：116.8mmol/L主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：液體復(fù)蘇、腹瀉固有刺激：無5、營養(yǎng)白蛋白28g/l，體重下降。主要刺激：外傷性脾破裂術(shù)后相關(guān)刺激:失血過多，營養(yǎng)攝入不足固有刺激：無6、排泄腸鳴音8次/分，解稀黃便4次，量約800ml。主要刺激：呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：對鼻飼營養(yǎng)液不耐受固有刺激：前列腺增生7、活動和休息患者臥床，身上有心電監(jiān)測線，輸液管、血濾管路等，肢體活動受限，可床上活動。主要刺激：病情危重，臥床相關(guān)刺激：治療護理操作多固有刺激：無8、感知能通過眼神、肢體交流，主訴有上腹部壓痛感，無其他感知異常。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：腹膜刺激固有刺激：無保護a皮膚完整性b免疫力患者左腰部有一0.4cm*0.4cm的水泡，張力可，右腰部有0.2cm*0.4cm破潰，胸部手術(shù)傷口對合完好，無滲血滲液。主要刺激：外傷性脾破裂呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：營養(yǎng)不良，高熱多汗，臥床固有刺激：貧血10、內(nèi)分泌功能Glu：11.2mmol/L主要刺激：呼吸機輔助呼吸相關(guān)刺激：不能經(jīng)口進食，持續(xù)鼻飼泵入營養(yǎng)液固有刺激：無心理模式一級行為評估二級刺激評估1、自我概念適應(yīng)模式對預(yù)后腎臟功能狀況、今后生活質(zhì)量等焦慮。多次詢問何時轉(zhuǎn)出ICU及后期治療等問題。主要刺激：外傷性脾破裂相關(guān)刺激：住院，缺乏疾病相關(guān)知識固有刺激：無2、角色功能適應(yīng)模式主要角色：男性，52歲。第二角色：丈夫、父親，擔(dān)心不能完成自己的角色。

主要刺激：住院相關(guān)刺激：與住ICU與家人分開有關(guān)固有刺激：無3、相互依賴適應(yīng)模式住ICU期間依賴護士的照顧，暫時與家人分開。家人和朋友非常關(guān)心，希望能探視。主要刺激：良好的家庭、社會關(guān)系相關(guān)刺激：無固有刺激：無。護理診斷與護理計劃護理問題護理措施結(jié)局評價護理診斷-1：低效性呼吸形態(tài)–與左肺滲出性病變有關(guān)1.定時評估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部擴張及雙肺呼吸音。2.鼓勵患者自主呼吸，協(xié)助患者取舒適半臥位，利于膈肌運動，減少呼吸做功。3.遵醫(yī)囑間斷應(yīng)用沐舒坦30mg加生理鹽水10ml行霧化吸入，化痰，定時翻身叩背吸痰，防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。4.為患者提供整潔舒適的病房環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃左右，濕度50-60%。經(jīng)充分吸痰后拔除氣管插管，患者生命體征平穩(wěn)，聲音不嘶啞。四個小時后血氣：pH7.4,PO298mmHg，PCO231mmHg，體溫37.9攝氏度，脈搏106次/分，呼吸19次/分，血壓126/65mmHg。護理診斷-2：體液失衡—與外傷性脾破裂，脾臟全切術(shù)中出血，不能經(jīng)口進食以及術(shù)后高熱多汗有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征2、嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄患者的24h液體出入量及引流管所引流出液體的性質(zhì)及量3、遵醫(yī)囑間斷鼻飼泵入與患者自身營養(yǎng)狀況相匹配的營養(yǎng)液白蛋白31g/l,較前稍有上升；患者心率101次/分，血壓121/60mmHg，血氣分析：pH7.45，PaO2104.8mmHg，PCO238.6mmHg，HCO3-22.2mmol/L護理問題護理措施護理評價護理診斷-3:有感染的危險---與外傷性脾破裂術(shù)后及留置各種管路有關(guān)1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好預(yù)防感染的各項措施，實施保護性隔離，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等，避免交叉感染。

2嚴(yán)格執(zhí)行護理治療過程中的無菌操作，及時更換傷口敷料。3評估可能引起感染的各種危險因素，如手術(shù)傷口感染的風(fēng)險，尿管、引流管等，不必要時應(yīng)盡早去除。

4監(jiān)測生命體征每小時1次，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本（做細(xì)菌培養(yǎng)或抹片），為確定感染提供參考依據(jù)。

5加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力。6做好基礎(chǔ)護理。保持床單位干凈整潔，每2h翻身一次，防止壓瘡。用洗必泰漱口水行口腔護理，每日三次。7定時給病人翻身，叩背，及時吸痰。

患者體溫37攝氏度。HR101次/分，白細(xì)胞計數(shù)19.53×109/L（稍降低），痰量減少，呈黃白色稀釋痰液；右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺處無紅腫，無分泌物；尿道口無分泌物；手術(shù)傷口對合好，無滲血滲液等表現(xiàn)。護理問題護理措施結(jié)局評價護理診斷-4疼痛——與外傷性脾破裂有關(guān)1.及時給予心理安慰2.觀察病人的疼痛體征，及時報告醫(yī)生，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。患者上腹部壓痛減輕，手術(shù)傷口對合完好，疼痛較前減輕護理診斷-5：焦慮——與自我概念不適應(yīng)及角色失敗環(huán)境的改變有關(guān)1.給病人介紹ICU病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護士，使病人盡快熟悉，減少對ICU的恐懼。

2.為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境，保持室溫18-20℃，濕溫50%-60%。教導(dǎo)患者放松技巧，可用音樂療法使之感到心情舒暢。

3.評估是否表現(xiàn)出焦慮的癥狀，鼓勵患者說出焦慮的感覺。分析焦慮原因及表現(xiàn)、程度，以便給予針對性疏導(dǎo)。4.給患者講解疾病的相關(guān)內(nèi)容，使患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，減少不必要猜測。

5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑?；颊呱细共繅和礈p輕，手術(shù)傷口對合完好，疼痛較前減輕護理診斷-6:潛在并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成）與被動臥床，下肢活動受限有關(guān)1.給患者講解下肢深靜脈血栓的危害，使其了解其預(yù)防的方法，主動配合相關(guān)治療操作。2.在不影響治療的前提下，鼓勵患者主動活動雙下肢。若教患者以踝關(guān)節(jié)為中心做“趾曲和背曲”運動，以促進下肢肌肉規(guī)律收縮，促進下肢靜脈血液回流，減少下肢深靜脈血栓形成。3.每日為患者行雙下肢血液驅(qū)動儀治療兩次，每次30min，以被動活動雙下肢肌肉?；颊叨〞r主動活動雙下肢，配合相關(guān)預(yù)防操作。床旁B超提示，雙下肢未見血栓形成。評價在ICU中實施RAM護理模式的優(yōu)缺點優(yōu)點：1.RAM是關(guān)于人、健康、環(huán)境及護理的理念，從生理、心理和社會全方面為患者提供服務(wù)，利于實施全人護理。2.RAM整體護理結(jié)構(gòu)完整，6步的護理程序是連續(xù)的過程，隨病情變化而不斷修改和完善護理計劃。3.RAM中的幾個適應(yīng)模式分類清楚，尤其在生理功能方面，引導(dǎo)護士有效、全面的評估患者的生理功能。4.在RAM指導(dǎo)下，ICU護士能夠觀察到患者在危重情況下出現(xiàn)的適應(yīng)性和無效性反應(yīng)，可以積累經(jīng)驗，有利于今后的護理實踐。

缺點：1.RAM中有太多抽象名詞，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激，護士對三種刺激不易區(qū)分。2.耗時多：應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式需要對病人進行完整的評估，列出護理診斷，制定護理計劃，實施較為費時，尤其是在ICU緊張多變的環(huán)境中很難有充足的時間。3.因患者病情變化太快而難以應(yīng)用。4.沒有提及文化差異的問題。5.較難評估使用鎮(zhèn)靜劑的患者。6.ICU工作的性質(zhì)和特點使羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用受到一定的局限?？偨Y(jié)羅伊適應(yīng)模式的重點在于認(rèn)得適應(yīng)性，指明護理的唯一目的是幫助人們在健康還是患病的情況下，通過控制環(huán)境達(dá)到生理和社會的適應(yīng)狀態(tài)。國外大量實踐證明，將羅伊的適應(yīng)模式及其護理程序應(yīng)用于臨床，對護士全面收集病人的資料、提出正確的護理診斷，提高護理質(zhì)量、解釋和理解在壓力環(huán)境下病人及其家屬的處境具有積極的意義。但是我們也應(yīng)該看到羅伊適應(yīng)模式在ICU中的應(yīng)用還有一定的局限性，隨著護理理論和ICU護理的發(fā)展，一定會有專門針對ICU的護理模式的誕生，推動ICU護理實踐的不斷進步和發(fā)展。參考材料［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾功能與脾外科學(xué)組．脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南［J］．中國實用外科

雜志，2007，27(6):421［2］FUERTESMJ，NAVARRODC，NAVALONJMJ，etal．SpleeninjuriesinSpain:atwhatpointarewe?

［J］．CirEsp，2013，91(9):584-589．［3］JIMJ，LEONAＲDIMJ，CＲYEＲHG，etal．Managementofhigh-gradesplenicinjuryinchildren

［J］．AmSur