三級(jí)臨床管理課件

第三部分：臨床管理（1040分）

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量管理（580分）

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理（50分）

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（430分）

1.核心醫(yī)療制度。（60分）

2.病歷質(zhì)量管理。（20分）

3.門診及服務(wù)流程管理。（40分）

4.急診質(zhì)量管理。（30分）

5.住院及手術(shù)管理。（100分）

6.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。（18分）

7.麻醉與鎮(zhèn)痛。（30分）

8.藥事管理（30分）

9.臨床檢驗(yàn)（50分）

10.輸血管理（20分）

11.病理管理（12分）

12.醫(yī)學(xué)影像（20分）

（三）護(hù)理管理與愛(ài)嬰醫(yī)院（100分）

1.護(hù)理管理（20分）

2.護(hù)理理論、技術(shù)水平（10分）

3.護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）

4.愛(ài)嬰醫(yī)院（20分）

二、醫(yī)院感染（80分）

（一）規(guī)章制度（3分）

（-）教育與培訓(xùn)（2分）

（三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（13分）

（四）保健院布局及流程（2分）

（五）醫(yī)務(wù)人員操作（8分）

（六）重點(diǎn)部門管理（24分）

（七）生物安全管理（2分）

（A）消毒供應(yīng)中心管理（10分）

（九）一次性醫(yī)療用品管理（1分）

（十）醫(yī)療廢物及污水管理（5分）

（十一）抗菌藥物管理（10分）

三、醫(yī)療安全（100分）

（一）病人安全目標(biāo)管理（80分）

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。（8分）

2.醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通及正確執(zhí)行醫(yī)囑。（8分）

3.手術(shù)安全核對(duì)。（8分）

4.手衛(wèi)生規(guī)范。（8分）

5.提高用藥安全。（8分）

6.臨床危急值報(bào)告制度。（8分）

7.防范與減少患者跌倒及墜床。（8分）

8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（8分）

9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。（8分）

10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全（8分）

（-）醫(yī)療并發(fā)癥管理。（20分）

四、技術(shù)水平（200分）

（一）產(chǎn)科（50分）

（二）婦科（25分）

（三）生殖內(nèi)分泌疾病的診斷和治療（15分）

（四）計(jì)劃生育（10分）

（五）婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)（10分）

（六）新生兒科（40分）

（七）新生兒科重癥監(jiān)護(hù)（20分）

（A）兒科（20分）

（九）兒科重癥監(jiān)護(hù)（10分）

五、終末質(zhì)量診療效果（80分）

（一）診療指標(biāo)（30分）

（二）影像、藥劑及護(hù)理指標(biāo)（30分）

（三）效率指標(biāo)（10分）

（四）住院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（10分）

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

一、醫(yī)療質(zhì)量管理（580分）

（-）基礎(chǔ)質(zhì)量管理（50分）

1.保健院質(zhì)量管理規(guī)章制度、技保健院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)5規(guī)章制度不全的，不得分；

術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程健全，能及時(shí)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療過(guò)程各個(gè)有缺陷酌情扣分；未及時(shí)更

更新和調(diào)整，并具有可操作性。環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，確保醫(yī)療質(zhì)量。新的扣0.5分。

（5分）

2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改1.保健院有負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的職能部門并有相應(yīng)的工作制41.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門

進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技度，有專人進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作，有效行使指導(dǎo)、檢查、考不明確或無(wú)專職人員，扣2

術(shù)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（13分）核、評(píng)價(jià)和督促改進(jìn)與加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。分；無(wú)相應(yīng)的工作制度扣2

分：未有效行使相應(yīng)職能缺

1項(xiàng)扣2分；抽查醫(yī)療質(zhì)量

管理部門工作人員2-3人，

對(duì)職能職責(zé)不熟悉不得分。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案（質(zhì)量目標(biāo)、考核標(biāo)42.未制定相應(yīng)的工作方案，

準(zhǔn)、考核方法、評(píng)價(jià)和督促改進(jìn)內(nèi)容）。鼓勵(lì)將醫(yī)療質(zhì)量考核不得分；無(wú)質(zhì)量目標(biāo)扣1

結(jié)果與績(jī)效管理相結(jié)合。分、無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法扣1

分、未組織實(shí)施考核評(píng)價(jià)或

未提出改進(jìn)意見(jiàn)扣1分；將

醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與績(jī)效

管理相結(jié)合加1分。

3.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血53.關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重

與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、要崗位無(wú)管理措施不得分；

重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室（介入手術(shù)室）、麻醉科、隨機(jī)抽查3-5名相關(guān)崗位

重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供工作人員；不能完全回答扣

應(yīng)室等）有管理措施。3-4分；組織實(shí)施有缺陷扣

1-3分。

3.院長(zhǎng)是保健院醫(yī)療質(zhì)量管理1.院長(zhǎng)是保健院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；院長(zhǎng)辦公會(huì)議至41.院長(zhǎng)辦公會(huì)未達(dá)到規(guī)定

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

第一責(zé)任人。保健院建立院、科少每季度研究1次保健院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求扣1分；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)

二級(jí)質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施。量管理不到位扣1分；抽查

療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血、2-3名院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)，對(duì)分

病案等質(zhì)量管理組織和倫理委管工作基本情況不熟悉不

員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療得分。

安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期2.保健院醫(yī)療質(zhì)量、藥事、院感、輸血、病歷、倫理等管理組62.管理組織缺1個(gè)不得

專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全織機(jī)構(gòu)完善、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄。分；制度、職責(zé)缺1項(xiàng)不得

工作。（14分）分；活動(dòng)未按制度執(zhí)行扣2

分；工作記錄缺1次扣1

分。

3.科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室管理小組有43.科主任職責(zé)不明確扣1

效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展質(zhì)分；抽查4個(gè)科室的主任和

量控制活動(dòng)，并有實(shí)施、評(píng)估、整改以及記錄。有關(guān)記錄與文本，科主任不

能講明職責(zé)不得分；未開(kāi)展

質(zhì)量控制活動(dòng)不得分；對(duì)職

能部門反饋的問(wèn)題，未整改

不得分；執(zhí)行有其它缺陷扣

1分。

4.保健院有專業(yè)技術(shù)人員的三副高以下專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)有各階段三基三嚴(yán)和專科診療技術(shù)18無(wú)計(jì)劃和目標(biāo)各扣3分。

基三嚴(yán)和?？圃\療技術(shù)培訓(xùn)計(jì)培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)，有臨床能力考核和評(píng)價(jià)辦法并有效實(shí)施技術(shù)抽查急診、婦產(chǎn)科、計(jì)劃生

劃并定期考核評(píng)價(jià)。（18分）準(zhǔn)入（授權(quán)）。育科、新生兒科、麻醉、超

聲科各專業(yè)的中初級(jí)人員

各1人的三基三嚴(yán)和?？?/p>

診療技術(shù)。1人不合格扣1

分。未將考核結(jié)果納入醫(yī)師

定期考核和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

管理各扣5分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（430分）

1.核心醫(yī)療制度。（60分）1.保健院制定有核心醫(yī)療制度并有培訓(xùn)記錄，醫(yī)護(hù)人員熟悉101.核心制度缺1項(xiàng)倒扣10

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全并能掌握核心制度的主要內(nèi)容。分。抽查醫(yī)護(hù)人員5名，1

的核心制度，有效防范、控制人不了解扣2分，回答不全

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷、治療質(zhì)扣1分。

量。2.首診負(fù)責(zé)制度。42.檢查急診留觀病歷和急

診會(huì)診登記本，了解首診負(fù)

責(zé)制和接轉(zhuǎn)診病人去向和

登記情況。無(wú)相關(guān)制度不得

分：落實(shí)不夠扣1分。

3.三級(jí)醫(yī)師查房制度。43.查2個(gè)科室新入院或新

轉(zhuǎn)入病歷，了解三級(jí)醫(yī)師

查房制度執(zhí)行情況。保健院

應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、

（副）主任醫(yī)師或科主任查

房記錄，達(dá)不到要求1個(gè)科

室扣2分。

4.分級(jí)護(hù)理制度.44.查2個(gè)科室醫(yī)囑及護(hù)理

記錄，了解保健院分級(jí)護(hù)

理制度（三級(jí)護(hù)理制度）

及執(zhí)行情況，科室未落實(shí)，

扣0.5-2分。

5.疑難病例討論制度。55.查2個(gè)科室疑難病例討

論本、記錄項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣1

分；討論記錄不規(guī)范、記錄

不完整，無(wú)討論目的各扣2

分。

6.死亡病例討論制度。56.查3份歸檔死亡病歷中

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

的《死亡病例討論記錄》（可

為綜合意見(jiàn)）；未按時(shí)討論、

記錄不規(guī)范、不完整，1份

扣0.5分。查2個(gè)科室死亡

病例討論本，記錄項(xiàng)目缺1

項(xiàng)扣0.5分；討論記錄不規(guī)

范、記錄不完整，無(wú)經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)總結(jié)扣2分。

7.危重病人搶救制度。47.查2個(gè)科室危重病人搶

救制度及相應(yīng)搶救記錄，記

錄不規(guī)范，無(wú)主治或以上職

稱醫(yī)師主持搶救各扣2分。

8.會(huì)診制度。48.夜查2個(gè)科室會(huì)診情況，

值班人員未按規(guī)定時(shí)間到

達(dá)（院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間三

10分鐘）不得分；未留去

向或通訊不暢扣1分。值班

人員未在崗倒扣10分。會(huì)

診無(wú)記錄或無(wú)登記扣2分，

無(wú)患方知情同意扣2分。

9.手術(shù)分級(jí)制度。49.未有效實(shí)行手術(shù)分級(jí)管

理制度及越級(jí)手術(shù)批準(zhǔn)程

序各扣2分。

10.術(shù)前討論制度。510.科室未制定術(shù)前討論范

圍及規(guī)范討論內(nèi)容各扣3

分；記錄有缺陷扣3分。

11.查對(duì)制度（手術(shù)、治療、用藥、輸血輸液、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、檢511.現(xiàn)場(chǎng)查看，未按查對(duì)制

驗(yàn)檢查等。度的具體措施執(zhí)行不得分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

查手術(shù)病歷，未執(zhí)行手術(shù)安

全核查不得分；缺簽名扣1

分。

12.交接班制度。612.查科室交接班本，重點(diǎn)

檢查危重病人白班和夜班

的交接情況。無(wú)交接班本不

得分；危重病人未交班、值

班人員不清楚危重病人情

況各扣3分。

2.病歷質(zhì)量管理（病歷書寫規(guī)1.病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制、職責(zé)清21.無(wú)制度的扣0.5分；制度

范與管理制度）。（20分）楚、制度健全、工作有記錄。不健全扣0.25分。

建立院、科兩級(jí)管理體制，落實(shí)2.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)22.查保健院對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)

《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，量有無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)控措施。無(wú)保

訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加制定有本院病歷書寫、管理的制度，重點(diǎn)檢查職能部門督查記健院或科室病歷質(zhì)控不得

強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和錄與改進(jìn)措施以及臨床持續(xù)性改進(jìn)的相關(guān)記錄。分；實(shí)時(shí)監(jiān)控不落實(shí)扣1

終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每分；書寫不及時(shí)等扣1分。

月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表和缺2未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行扣2

陷原因分析報(bào)表。疾病診斷分類分；職能部門無(wú)督查記錄或

ICD—10和手術(shù)分類ICD—9—CM改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)措施

符合規(guī)定要求.不落實(shí)不得分。

3.每年開(kāi)展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的崗前病歷書23.未開(kāi)展病歷書寫與管理

寫與管理培訓(xùn)。培訓(xùn)不得分；抽查培訓(xùn)記

錄，培訓(xùn)未達(dá)到100%,各

扣0.5分。

4.每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病24.無(wú)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病

歷）。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。每年至少開(kāi)展1歷）或終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔

次病歷質(zhì)量評(píng)比或評(píng)價(jià)活動(dòng)及記錄。病歷）各扣3分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

5.甲級(jí)病案率》90機(jī)無(wú)丙級(jí)病歷。25.抽查出院病歷30份，運(yùn)

行病歷20份。甲級(jí)病歷低

于90%或有丙級(jí)病歷，不得

分。有2份乙級(jí)病歷不得

分。抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不

具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員

獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)

人員執(zhí)業(yè)一票否決。

6.有病案管理制度及合理的工作流程，重點(diǎn)檢查是病歷歸檔、26.無(wú)制度及合理的工作流

借閱及復(fù)印制度。程不得分；借閱、復(fù)印制度

執(zhí)行缺陷扣1分。

7.用ICDTO進(jìn)行疾病診斷分類。17.抽查5份非手術(shù)病歷，

ICD-10分類不正確每份病

歷各扣0.4分。

8.用ICD-9-CM進(jìn)行手術(shù)分類。18.抽查5份手術(shù)病歷，手術(shù)

分類ICD-9-CM不正確扣2

分。

9.定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及分析報(bào)表、報(bào)告。29.未達(dá)到要求扣0.5分，未

完成醫(yī)院管理要求的各種

醫(yī)療指標(biāo)報(bào)表扣0.5分。

10.病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)運(yùn)行情況。110.未建立病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)

庫(kù)，不能對(duì)首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)

合檢索扣0.6分；未建立隨

訪管理扣0.2分；未完成疾

病監(jiān)測(cè)、死亡監(jiān)測(cè)及網(wǎng)絡(luò)直

報(bào)扣0.2分。

11.無(wú)丟失病案。111.丟失病案不得分，并倒

扣5分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

3.門診及服務(wù)流程管理。（40分）

（1）保健院門診診療流程規(guī)范、1.保健院門診空間設(shè)計(jì)合理，診療流程規(guī)范、簡(jiǎn)化、高效。現(xiàn)11.門診醫(yī)療環(huán)境布局不合

簡(jiǎn)化、高效。合理安排專業(yè)技術(shù)場(chǎng)察看各窗口病人排隊(duì)等候的情況，單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)應(yīng)理，未設(shè)專門侯診區(qū)扣1

人員。（6分）少于15人，等候時(shí)間每窗口不超過(guò)10分鐘。分；門診流程復(fù)雜紊亂，

效能低扣1分。

1單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)多

于15人、等候時(shí)間每窗口

超過(guò)10分鐘不得分。

2.三級(jí)保健院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任12.未達(dá)到規(guī)定要求酌情扣

職資格的本院醫(yī)師比例260%。分。

3.有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。23.沒(méi)有突發(fā)意外緊急情況

的處理預(yù)案不得分；搶救

物品配備不完善扣1分；實(shí)

地考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)

案的掌握程度，門診醫(yī)護(hù)

人員不能熟悉掌握應(yīng)急預(yù)

案扣1分，運(yùn)用不熟練扣

1.5分。

4.對(duì)門診“合理檢查，合理治療、合理用藥”有具體的監(jiān)控措14.未制定具體的監(jiān)控措施

施。不得分；抽查門診病歷5

份，檢查醫(yī)生開(kāi)具的檢查

項(xiàng)目、藥物的合理性，發(fā)現(xiàn)

1例不合理扣0.5分。

（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（4門診病歷和處方應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦4抽查門診病歷和處方，不符

分）法》有關(guān)規(guī)定和要求。合有關(guān)規(guī)定和要求不得分；

沒(méi)有向患者書寫病歷不得

分；處方書寫不規(guī)范，1例

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注

扣0.5分。

（3）服務(wù)流程。（30分）1.保健院制定有規(guī)范、全面的服務(wù)指南，為病人提供連續(xù)的服41.無(wú)服務(wù)指南、無(wú)連續(xù)的服

務(wù)。重點(diǎn)核查門診（包括復(fù)診）、急診、住院、手術(shù)、產(chǎn)房、務(wù)管理、拒診拒治拒收危重

ICU、特殊治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、隨訪等環(huán)節(jié)暢通，患者、無(wú)職能部門的檢查改

不拒診拒治拒收危重患者。職能部門有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)記錄各扣1分。

進(jìn)措施，定期與不定期對(duì)能否保持通暢的連貫服務(wù)的程度進(jìn)行

檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。

2.開(kāi)設(shè)有聯(lián)合門診或多科門診，能為疑難患者提供便捷的門診22.無(wú)聯(lián)合門診及門診會(huì)診

會(huì)診服務(wù)。記錄各扣1分。

3.開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例。公開(kāi)出診信息，43.未開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)、未

開(kāi)展普通、?？啤＜议T診的現(xiàn)場(chǎng)、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約掛公開(kāi)出診信息、無(wú)支持晚間

號(hào)服務(wù)。改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診各扣2

門診和節(jié)假日門診。分。

4.門診提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。保健院科室及24.無(wú)門診就診咨詢、無(wú)導(dǎo)診

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、易懂、醒目。設(shè)有咨詢分診服務(wù)臺(tái)，及其他便民服務(wù)、標(biāo)識(shí)不規(guī)

專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。對(duì)孕婦、兒童、老年范、導(dǎo)診人員不熟知各服務(wù)

人及有困難的病人能提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。流程、無(wú)幫助困難病人措施

各扣1分。

5.病房、門診的建筑符合診療流程要求，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，45.以上每1處不符合要求各

服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨。設(shè)有保