紫陽(yáng)縣人民醫(yī)院普通、肝膽外科疾病診療常規(guī)

疾病診療常規(guī)

普通、肝膽外科分冊(cè)

紫陽(yáng)縣人民醫(yī)院

第一章外科感染

第一節(jié)淺部化膿性感染

療

是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。主要為金黃色葡萄球菌感染。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、熱、痛，范圍V2cm,錐形隆起，黃白色膿栓。若位于面部“危險(xiǎn)

三角區(qū)”，局部及全身癥狀較嚴(yán)重。反復(fù)發(fā)作的疝為癢瘤，常在糖尿病的基礎(chǔ)

上發(fā)生。

二、輔助檢查：

血常規(guī)，血糖或尿糖。

*外院檢查：細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。

三、鑒別診斷

㈠瘞瘡：輕度感染，病變小且頂端有點(diǎn)狀凝脂。皮膚腺囊腫（粉瘤）:有圓

形無(wú)痛性腫物，表皮如常。

㈡癰：病變范圍大，為多個(gè)相鄰毛囊的感染。

【治療】

免擠壓，局部理療或魚(yú)石脂軟膏，金黃散敷貼。成膿后可用石炭酸點(diǎn)涂或

用針頭剔除，消毒包扎，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

癰

指相鄰多個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染。主要為金黃色葡萄球菌感

染。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

多發(fā)于頸項(xiàng)部或背部局部皮膚小片紅腫、痛、多個(gè)膿點(diǎn)一范圍增大，中心

紫褐色，破潰流膿一重至膿毒癥，常合并有糖尿病。

二、輔助檢查：血、尿常規(guī)。

*外院檢查：細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。

【治療】

一、全身：中西藥抗菌。

二、局部：初期：魚(yú)石脂軟膏或金黃散敷貼；

中晚期：切開(kāi)引流，靜脈麻醉下作“+”或“++”切口定期換藥,

有皮膚缺損可于植皮。

皮下急性蜂窩織炎

皮下訴訟結(jié)締組織的急性感染。多為乙型溶血性鏈球菌，其次金黃色葡萄

球菌、大腸桿菌。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：全身不適，惡寒發(fā)熱、局部紅腫熱痛、指壓褪色。邊緣不

清。淋巴結(jié)腫痛。

二、輔助檢查：血常規(guī)、膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。

三、鑒別診斷：

㈠產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽區(qū)別。

㈡新生兒皮下壞疽有皮膚質(zhì)地變硬時(shí)，應(yīng)于硬皮病區(qū)別，后者皮膚不發(fā)紅,

體溫不增高。

㈢小兒頜下咽峽炎區(qū)別，后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)腫脹發(fā)紅明顯。

【治療】

一、全身：注射抗生素、首選青霉素或頭抱一代。

二、局部：早期：敷貼；

中晚期：切口引流。

丹毒

皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。皮膚、粘膜損傷可繼發(fā)乙型

溶血性鏈球菌感染。

【診斷】

臨床表現(xiàn)：

㈠全身癥狀：惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適。

㈡局部癥狀：皮膚紅、腫、痛、熱、范圍擴(kuò)大，近側(cè)淋巴結(jié)腫大。常發(fā)生

于面部或下肢。

【治療】

一、全身：抗生素、青霉素或中藥黃連解毒湯。

二、局部：金黃散涂敷或用硫酸鎂濕敷，治療原發(fā)病。

第二節(jié)手部急性化膿性感染

甲溝炎

【診斷】

臨床表現(xiàn)：甲溝皮下，紅腫、疼痛一膿，紅腫區(qū)波動(dòng)感。

【治療】

初期未成膿：理療、魚(yú)石脂軟膏敷貼+口服抗生素（復(fù)方新諾明）。

已成膿期：口服抗生素+切開(kāi)引流。

指頭炎

指末節(jié)的皮下化膿性感染，甲溝炎加重，指尖或指末節(jié)皮膚受傷后。

【診斷】

臨床表現(xiàn)：

初期：指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛；

中期：腫脹加重、跳痛，全身癥狀；

后期：疼痛減輕，皮色紅轉(zhuǎn)白、局部組織壞死。

【治療】

初期：抗菌藥+敷貼指頭；

中后期：抗菌藥+切開(kāi)引流。

第三節(jié)全身性外科感染

膿毒癥是有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科

感染的總稱。致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

1、驟起寒戰(zhàn)，繼之高熱可達(dá)40-41℃或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速。

2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腫脹、面色蒼白或潮紅，出冷汗。神志淡漠

或煩躁、澹妄或昏迷。

3、心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。

4、肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。

二、輔助檢查：血常規(guī)。

*外院檢查：細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。

【治療】

原則：綜合性治療）處理原發(fā)感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治療。

1、原發(fā)感染灶的處理：明確病灶，及時(shí)、徹底處理、清除壞死組織和異物,

消滅死腔，膿腫引流。

2、抗菌藥物應(yīng)用：早期足量聯(lián)合用藥。

3、支持治療：補(bǔ)足血容量、輸血，糾正低蛋白血癥。

4、對(duì)癥治療：控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。

第四節(jié)破傷風(fēng)

破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭狀膜桿菌侵入傷口，生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生外毒素引起的急性特

異性感染。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

潛伏期：一般為6-12日。

前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)。

典型癥狀：肌緊強(qiáng)性收縮、陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。

受累肌群：咀嚼肌-表情肌-頸、背、腹、四肢肌-膈肌。

相應(yīng)征象：張口困難、口角下縮、頸項(xiàng)強(qiáng)直、“角弓反張”、面唇青紫、通

氣困難、呼吸暫停。

病程：3-4周。

二、鑒別診斷：

㈠化膿性腦膜炎：無(wú)陣發(fā)性痙攣；劇烈頭痛、高熱、噴射狀嘔吐；腦脊液

壓力增高；WBCto

㈡狂犬病：瘋狗、貓咬傷史；以吞咽肌抽搐為主；喝水不能下咽，大量流

涎；聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽肌立即痙攣。

三、預(yù)防：破傷風(fēng)是可以預(yù)防的病患。早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，人

工免疫。

自動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)毒素3次，每次0.5ml。

被動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500-3000uo

【治療】

綜合治療：

⑴清除毒素來(lái)源：清除傷口壞死組織，充分引流；

⑵中和流離毒素：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）靜脈點(diǎn)滴及蛛網(wǎng)膜下腔注射，用藥

前作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)；

⑶控制和解除痙攣：鎮(zhèn)靜、解痙攣藥物

用藥：10%水合氯醛灌腸20-30ml

苯巴比妥：肌注0.1-0.2g

地西泮：肌注10-20mg

⑷保持呼吸道通暢：排痰，必要時(shí)氣管切開(kāi)；

⑸防止并發(fā)癥：預(yù)防肺部感染喉頭痙攣和咬傷、骨折等；

⑹注意水、電解質(zhì)平衡：必要時(shí)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)；

⑺抗生素的應(yīng)用：青霉素：80萬(wàn)TOO萬(wàn)u,im,4-6小時(shí)一次

甲硝哇：2.5g/dpo7To天

第二章甲狀腺疾病

第一節(jié)單純性甲狀腺腫

【病因】

1、碘的缺乏

2、甲狀腺素需要量增高，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期

3、甲狀腺素合成和分泌障礙

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、一般無(wú)全身癥狀；

2、甲狀腺可有不同程度的腫大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)

節(jié)，增長(zhǎng)速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)短期增大較快，伴有疼痛；

3、較大腫塊可壓迫臨近器官產(chǎn)生癥狀，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返

神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓

迫癥狀。

二、輔助檢查

1、甲功全套；（外院檢查）

2、甲狀腺CT掃描；（外院檢查）

3、B超；

有壓迫癥狀者拍頸部正側(cè)位片，術(shù)前輕耳鼻喉科會(huì)診檢查聲帶。

三、診斷依據(jù)

1、是否甲腫流行地區(qū)；

2、甲狀腺不同程度腫大，可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動(dòng)；

3、甲功正常；

4、B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；

【治療】

一、手術(shù)治療：

行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理確診。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：1、除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，對(duì)有壓迫癥狀者拍吞鋼頸部正側(cè)位

片，了解氣管、食道受累及有無(wú)胸骨后甲狀腺腫。2、術(shù)前請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診檢

查聲帶。

三、術(shù)后處理：1、注意觀察呼吸、聲音、傷口滲血等情況。2、傷口壓砂

袋24小時(shí)。3、引流條或引流管根據(jù)引流量多少在24-72小時(shí)拔除。4、必要

時(shí)床頭備氣管切開(kāi)包。5、抗炎止血對(duì)癥治療;

第二節(jié)甲狀腺腺瘤

【診斷】

1、多見(jiàn)于40歲以下婦女；

2、甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，表面光滑無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢;

3、大部分病人無(wú)任何癥狀；

4、B超、甲狀腺結(jié)節(jié)為單發(fā)性有包膜；

【治療】

手術(shù)治療：行腺瘤切除或腺葉大部切除，術(shù)后病理確診；

術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后處理同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)

【病因】

病因不明，可能與以下因素相關(guān)：

1、原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾??；

2、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：情緒急躁，容易激動(dòng)，失眠、怕熱、心慌，食欲亢進(jìn)，消瘦等；

2、體征：甲狀腺不同程度腫大，可聞及血管雜音，突眼，雙手震顫，心率

快100次/分以上，脈壓增大；

3、分類(lèi)及特點(diǎn)：

⑴原發(fā)性：最常見(jiàn)于20-40歲，在甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)的癥狀,

甲狀腺為彌漫性腫大，常伴突眼；

⑵繼發(fā)性：少見(jiàn)，多在40歲以上，常繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，患者有甲狀

腺結(jié)節(jié)，后出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，無(wú)突眼，易發(fā)生心肌損害；

⑶高功能腺瘤：少見(jiàn)，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，呈自主性功能分泌，周?chē)袤w萎

縮，無(wú)突眼。

二、輔助檢查

1、基礎(chǔ)代謝率：

⑴在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行；

⑵計(jì)算方式為基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111

⑶標(biāo)準(zhǔn)：正常值±10%。20%-30%為輕度甲亢，30%-60%為中度甲亢，60%以

上為重度甲亢。

*2、甲狀腺攝Ii3i率的測(cè)定：如2小時(shí)內(nèi)I⑶攝取量超過(guò)人體總量25%或24

小時(shí)內(nèi)超過(guò)人體總量50%,且高峰提前，均可診斷甲亢。（外院檢查）

*3、血清T3、T4含量升高。（外院檢查）

【治療】

外科治療：

一、手術(shù)指征

1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；

2、中度以上原發(fā)性甲亢；

3、腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢；

4、抗甲狀腺藥物或1311治療后復(fù)發(fā)，或不能耐受藥物治療者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1、精神心理準(zhǔn)備，消除病人緊張情緒，改善睡眠；

2、術(shù)前檢查：頸部攝片，了解氣管受壓情況，做心電圖，詳細(xì)檢查心臟情

況，喉鏡檢查聲帶，測(cè)基礎(chǔ)代謝率；

3、藥物準(zhǔn)備：

⑴碘劑（外院配備）：方法：經(jīng)內(nèi)科藥物治療甲亢癥狀得到基本控制后，開(kāi)

始服用碘劑，服用方法為盧戈式碘3滴，3次/日，逐日逐次增加1滴至16滴,

3次/日連續(xù)3日，約2-3周。標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到情緒穩(wěn)定，睡眠、體重增加，心率

90次/分以下，基代V+20%,方可手術(shù)。注意事項(xiàng)：一旦服用碘劑應(yīng)計(jì)算好手

術(shù)時(shí)間，應(yīng)避免感冒等影響手術(shù)的因素，女病人應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期，注意觀察甲狀

腺的質(zhì)地及大小變化；

⑵受體阻滯劑如心得安或倍他樂(lè)克，常用量為心得安20g-60g,3-4次/日，

服用1周后，可施行手術(shù)。

三、手術(shù)

甲狀腺大部分切除術(shù)，需切除腺體80-90%,每側(cè)殘留腺體為成人拇指末節(jié)

大小。

四、術(shù)后處理

1、傷口常規(guī)壓砂袋，床頭備氣管切開(kāi)包；

2、注意觀察：T、P、R,傷口滲血，聲音、神志等變化了解，有無(wú)手足抽

搐，咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀出現(xiàn)及時(shí)給予相應(yīng)處理；

3、繼續(xù)服用碘劑逐漸減量或心得安4-7天。

第三章乳腺疾病

第一節(jié)急性乳腺炎

【病因】

1、乳汁瘀積；

2、細(xì)菌入侵。

【診斷】

1、癥狀：一般為哺乳期婦女感到乳房脹痛，有乳頭乳暈皮膚皴裂者可有乳

頭疼痛，有時(shí)可擠出變色的乳汁或膿液，全身表現(xiàn)為發(fā)燒；

2、體征：患乳皮膚紅腫，發(fā)熱，可捫及有壓痛之腫塊形成，膿腫時(shí)有波動(dòng)

感;

3、化驗(yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高；

4、B超或穿刺有助于了解有無(wú)膿腫形成。

【治療】

1、早期：⑴抗感染治療；

⑵保持乳汁排出通暢；

⑶局部熱敷，理療封閉。

2、膿腫形成：切開(kāi)引流（放射狀切口，乳暈旁+弧形切口、乳房下胸壁間

弧形切口）。

第二節(jié)乳腺囊性增生病

與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，雌激素水平過(guò)高或相對(duì)增多。

【診斷】

臨床表現(xiàn)：

1、乳房脹痛：大多具有周期性，常在月經(jīng)前期；

2、乳房腫塊：常為多發(fā)性，可為一側(cè)或雙側(cè)，呈囊狀，片狀，質(zhì)韌而不硬,

界限不清，有觸痛。

3、乳頭溢乳：部分病人出現(xiàn)，大多為黃色清亮液體；

4、多發(fā)生于25-40歲婦女；

5、有惡變可能，必要時(shí)拍雙乳鋁靶片（外院），穿刺或活檢。

【治療】

1、保持心情舒暢；

2、定期復(fù)查；

3、中藥治療；

4、內(nèi)分泌治療；

5、必要時(shí)活檢、排除惡變。

第三節(jié)乳腺纖維瘤

與雌激素作用活躍有關(guān)。

【診斷】

1、好發(fā)18-25歲女性；

2、乳房單發(fā)或多發(fā)腫塊，表面光滑，界限清楚，活動(dòng)度大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。

3、無(wú)自覺(jué)癥狀。

【治療】

手術(shù)切除腺瘤，常規(guī)病理檢查。

第四節(jié)乳腺癌

病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，此外與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣等

因素有一定關(guān)系。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

㈠癥狀：

1、患乳出現(xiàn)單發(fā)無(wú)痛腫塊，逐漸增大；

2、部分可伴有乳頭溢液或乳頭糜爛；

3、腫瘤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

㈡體征：

1、乳腺腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、與周?chē)M織界限不清，隨腫瘤增大，可出

現(xiàn)局部隆起、酒窩征、乳頭內(nèi)陷、移位，桔皮樣變等；晚期侵及胸肌，腫塊固

定不易推動(dòng)，可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，皮膚破潰形成潰瘍。

2、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無(wú)痛可被推動(dòng)，逐漸可融合成團(tuán)，甚至與

皮膚深部組織粘著，部分可轉(zhuǎn)移至鎖骨上下。

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征。

㈢診斷要點(diǎn)

1、多見(jiàn)于40歲以上婦女；

2、有典型臨床表現(xiàn)；

*3、鑰靶X片有助于乳腺癌的診斷；（外院檢查）

4、乳頭溢液涂片腫塊穿刺涂片找見(jiàn)癌細(xì)胞可確診；

5、腫塊切除活檢病理證實(shí)。

二、乳腺癌的分期

目前采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T（原發(fā)性腫瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移）分期法，根據(jù)TNM又可分為0、I、II、III、W期。

三、鑒別診斷要點(diǎn)

1、纖維腺瘤：多見(jiàn)于青年女性，腫塊界限清，活動(dòng)度好，生長(zhǎng)緩慢；

2、乳腺增生：多見(jiàn)于中年婦女，乳房脹痛，腫塊大小可呈周期性變化；

3、漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，60%表現(xiàn)為急性炎癥，40%

為慢性炎癥，主要為乳暈旁腫塊，界限不清，皮膚粘連，乳頭凹陷，極易與乳

腺癌混淆；

4、乳腺結(jié)核：好發(fā)于中青年女性，病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，腫塊質(zhì)硬，或呈囊性,

界限不清，活動(dòng)差，有時(shí)有脹痛，無(wú)明顯周期性，無(wú)論乳腺腫塊術(shù)前診斷如何,

術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)常規(guī)病理檢查。

【治療】

手術(shù)治療是乳腺癌主要治療辦法之一，可輔以圍手術(shù)期（外院）化療、放

療、內(nèi)分泌治療、免疫、生物治療。

1、手術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)病灶局限于局部及局域淋巴結(jié)者，手術(shù)治療是首選，即

臨床分期為。、I、n及部分in期病人。

2、手術(shù)方式選擇：

手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)病理分型，疾病分期及輔助治療條件而定，對(duì)I、II

期乳腺癌可采用乳癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，如腫塊位置比較

深或侵及胸肌可行根治術(shù)。對(duì)原位癌微小癌及年老體弱可選用單純?nèi)榉壳谐?/p>

術(shù)，某些晚期惡性潰瘍患者姑息性單純?nèi)榉壳谐越獬颊咄纯唷?/p>

3、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：

術(shù)前必須病理證實(shí)為惡性方能行根治性手術(shù)，可選用乳頭溢液涂片，腫塊

穿刺，腫塊切除術(shù)后病理檢查。

術(shù)后繃帶加壓包扎傷口壓砂袋，注意觀察引流量，根據(jù)引流情況一般在術(shù)

后2-4天拔除引流管，換藥時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，有無(wú)積液，注意上肢功能適度鍛

煉，切口10T4天拆線，術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥治療。

第四章腹外疝

一、病因

1、腹壁強(qiáng)度降低，或后天性原因。

2、腹內(nèi)壓力增高。

二、臨床類(lèi)型

1、易復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物容易還納入腹腔。

2、難復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物不能還納或不能完全還納入腹腔，但并不引起嚴(yán)

重癥狀者。

3、滑動(dòng)性疝：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性

疝。

4、嵌頓性疝：疝內(nèi)容物強(qiáng)性通過(guò)疝囊頸進(jìn)入疝囊，疝囊頸彈性收縮將容物

卡住使其不能還納。

5、絞窄性疝：疝持續(xù)性嵌頓，內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至完全阻斷。

6、腸管壁疝（Richter疝）：屬嵌頓性疝，內(nèi)容物僅為部分腸壁，一般不發(fā)

生完全性腸梗阻；如嵌頓的是小腸憩室（常是Meckel憩室），則稱Littre疝。

第一節(jié)腹股溝疝

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出、可進(jìn)入陰囊者，為腹股

溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。

2、體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，還納疝塊后壓住深環(huán)

疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，還納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍可突出；

股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥還納疝內(nèi)容物后，疝塊

通常并不完全消失。

二、輔助檢查鑒別診斷困難時(shí)，可采用疝囊造影（外院檢查），陽(yáng)性率約為

95%o

三、鑒別診斷要點(diǎn)：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診

斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝

區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別。

【治療】

1、6個(gè)月的小兒疝可能自愈，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治

療，不主張用疝帶治療，但無(wú)手術(shù)條件是可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困

難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時(shí)，手術(shù)應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時(shí)

間在3-4小時(shí)以內(nèi)；嬰幼兒或年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病估計(jì)腸神尚未較

窄壞死者，可先試行手法復(fù)位，病人取頭低腳高位，注射哌替咤，托起陰囊，

左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手持續(xù)緩慢的將疝塊推向腹腔復(fù)位。

2、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前

準(zhǔn)備同機(jī)械性腸梗阻。術(shù)后平臥12小時(shí)，托起陰囊，必要時(shí)用約1斤重砂袋

壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線，三個(gè)月內(nèi)避免重體

力勞動(dòng)。

3、治療方案：

⑴疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝：腹壁無(wú)明顯缺損的青年人疝。

⑵傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，包括：①Bassini法，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方吧

腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索后方把腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌

腱膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。②Halsted法，與Bassini

法相似，但把腹外斜肌腱膜也縫合在精索后方，可用于老年人疝。③McVay法,

在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。④

Shouldice法（成人推薦），將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開(kāi)直至內(nèi)環(huán)，然后將切

開(kāi)后的外下葉縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣縫與骼恥束上，再造合適的

內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。

⑶無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：常用的是Marlex網(wǎng)，疝囊內(nèi)充填入花瓣形充填物，將

纖維網(wǎng)片固定在腹股溝后壁腹橫筋膜。適用于成年人腹股溝疝，復(fù)發(fā)疝，巨大

疝，老年疝。

第五章急腹癥

第一節(jié)急性闌尾炎

【病因】

一、闌尾管腔阻塞

1、淋巴濾泡的明顯增生，多見(jiàn)于年輕人；

2、糞石的阻塞，多見(jiàn)于成年人；

3、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x(chóng)、腫瘤等，少見(jiàn)；

4、闌尾粘連，扭曲。

二、細(xì)菌入侵

三、胃腸道疾病的影像

【診斷】

一、癥狀：

1、腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹（轉(zhuǎn)

移性右下腹痛）；

2、胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)；

3、全身癥狀：乏力、發(fā)熱。發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱和輕度黃疸。

二、體征

1、右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（MCBurney）或（Lanz）點(diǎn)。壓痛

部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置上。

2、腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。

3、右下腹腫塊，應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[。

4、闌尾炎時(shí)可用誘發(fā)疼痛的試驗(yàn)：

⑴結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）；

⑵腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）；

⑶閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）。

5、直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。

三、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)病人，WBC升高到（10-20）X109/L,可發(fā)生核左移，

尿化驗(yàn)一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2、腹腔診斷性穿刺。

3、影像學(xué)檢查：腹平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張和氣液平面，B超有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的

闌尾或膿腫，診斷困難時(shí)可考慮*螺旋CT檢查（外院檢查）。

四、鑒別診斷

1、胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴(kuò)大而非轉(zhuǎn)

移，腹壁強(qiáng)直，腸鳴音消失，腹部立位片膈下有游離氣體。

2、婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性

輸卵管炎等。

3、右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛呈絞痛并向會(huì)陰部放射。尿中有紅、白細(xì)胞，X

線片可見(jiàn)結(jié)石陰影，B超可見(jiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。

4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周，且隨體位

變更。

5、其他，右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)

核、慢性結(jié)腸炎、Meckel憩室炎，腸傷寒穿孔等亦須進(jìn)行臨床鑒別。

【治療】

一、治療原則

非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。手術(shù)治療,

急性闌尾炎一經(jīng)確診，可早期行手術(shù)治療，并發(fā)癥少。

二、治療方案

1、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法

⑴中藥內(nèi)服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調(diào)理脾胃。

闌尾消炎湯；闌尾化瘀湯；闌尾清解湯；大黃牡丹皮湯等選用。

⑵中藥外敷：金黃散、五路散，土大黃等外敷。

⑶中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。

⑷針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾，右下腹“阿是穴”。

⑸穴位封閉：10%葡萄糖20ml,用7號(hào)針頭每側(cè)足三里穴深刺有針感后注入

10mlo

⑹應(yīng)用有效抗生素：甲硝噪類(lèi)+廣譜抗生素。

⑺補(bǔ)液。

2、手術(shù)治療：依具體病情決定，行闌尾切除術(shù)，膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。

第二節(jié)腸梗阻

【病因】

1、腸腔堵塞：如蛔蟲(chóng)團(tuán)、糞塊、異物等。

2、腸壁病變：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。

3、腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。

4、腸管變形：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等。

5、神經(jīng)肌肉功能紊亂：如麻痹性腸梗阻（腹腔術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹

膜炎等病人發(fā)生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等）

6、血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成

7原因不明的假性腸梗阻等

【診斷】

一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類(lèi)急性腸梗阻共同的四大癥狀。

1、腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時(shí)，伴有高昂的腸鳴音,

腹痛的間歇期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻，麻痹性腸梗

阻，多呈持續(xù)性脹痛。

2、嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液

等，低位梗阻吐糞水，若為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙。

3、腹脹：高位腸梗阻不明顯或僅見(jiàn)到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起

不均勻不對(duì)稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉神性腸梗阻的特點(diǎn)。

4、便閉：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性

粘液樣糞便。

二、體征：

1、一般情況：

⑴神志：一般神志是清醒的，病情危重時(shí)則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷，甚至休

克。

⑵脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性消失，尿少甚至無(wú)尿。

2、腹部檢查

⑴視診腹脹，需多次定期測(cè)量腹圍，機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波；

⑵觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻，腹部可有壓痛，但無(wú)反跳痛及肌緊張。絞窄性腸

梗阻腹部可出現(xiàn)撫摸刺激征和固定的壓痛；

⑶叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；

⑷聽(tīng)診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，若腸鳴

音突然減弱或消失說(shuō)明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

3、仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝部有無(wú)腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻。

4、直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查。

三、輔助檢查

1、化驗(yàn)室檢查：

⑴血液濃縮時(shí)，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有腹膜炎時(shí)，白細(xì)胞及嗜中

性分類(lèi)升高；

⑵脫水時(shí)，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時(shí)，尿常規(guī)異常；

⑶脫水、電介質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)，血球壓積，二氧化碳結(jié)合或血?dú)夥治?/p>

（外院檢查）,K、Na、Cl、Ca等的測(cè)定及尿素氮，肌酎的變化都會(huì)異常。

2、X線檢查：腸梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，X線檢查即可見(jiàn)腸腔內(nèi)有積氣影，

高位梗阻，可見(jiàn)“魚(yú)骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見(jiàn)階梯狀的液平面,

結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。

四、診斷依據(jù)

1、是否為腸梗阻：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,

腸鳴音亢進(jìn)，以及物理檢查即可作出診斷。

2、是機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻。

3、是單純性還是絞窄性。

4、是高位還是低位梗阻。

5、是完全性還是不完全性，是急性還是慢性。

【治療】

一、基礎(chǔ)治療

1、禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管（Levin管）或MiIler-Abbott管減壓。

2、補(bǔ)液、糾正水、電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時(shí)輸血。

3、抗感染，選用有效抗生素。

二、非手術(shù)治療

1、適應(yīng)癥：⑴粘連性腸梗阻（無(wú)血運(yùn)障礙）；⑵糞石性腸梗阻；⑶蛔蟲(chóng)性

腸梗阻；⑷動(dòng)力性腸梗阻；⑸腹腔結(jié)核引起的腸梗阻；⑹早期腸扭轉(zhuǎn)。

2、方法：

⑴中藥主攻：復(fù)方大承氣湯或腸功能恢復(fù)湯抽空胃液后經(jīng)胃管注入，夾管

2-3小時(shí)，密切觀察，給藥后4小時(shí)未緩解者可再給藥。

⑵中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯，腸功能恢復(fù)湯200-300ml從肛管緩慢注入或

滴入做保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。4-6h可重復(fù)使用。

⑶針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液20ml,每側(cè)封閉10ml,

亦可用0.25%普魯卡因或0.25%利多卡因30-60ml,有調(diào)整胃腸功能，起保護(hù)性

抑制作用。

⑷顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)。方法是：膝肘位顛簸30次，左

右側(cè)臥位顛簸30次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩，對(duì)以一般情況較差，脫水嚴(yán)重,

明顯血循環(huán)障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦治療失敗需

及時(shí)手術(shù)治療。

⑸推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無(wú)腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔

蟲(chóng)性腸梗阻等。

三、手術(shù)治療

1、手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。

2、手術(shù)療法適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻、非手術(shù)治療

無(wú)效的各型腸梗阻。

3、手術(shù)方式：⑴解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)；⑵腸切除腸吻合術(shù)，如

腫瘤、炎性狹窄等；⑶短路手術(shù)；⑷腸造口或腸外置術(shù)。

第三節(jié)急性膽囊炎

【病因】

1、膽囊管梗阻：80%由膽囊結(jié)石引起；

2、致病細(xì)菌入侵，入侵細(xì)菌主要為G-桿菌，厭氧菌等；

3、化學(xué)性刺激：如膽汁淤積，膽鹽增高刺激膽囊粘膜；

4、膽囊壁的缺血。

【診斷】

一、癥狀:

1、右上腹部的劇烈絞痛或脹痛；

2、腹痛常在進(jìn)食汕膩后發(fā)作；

3、疼痛常放射至右肩背部，伴惡心，嘔吐及發(fā)熱；

4、并發(fā)膽道感染或化膿時(shí)伴寒戰(zhàn)，高熱，體溫達(dá)40℃,部分病人出現(xiàn)黃疸。

二、體征

1、右上腹膽囊區(qū)明顯壓痛。

2、嚴(yán)重者出現(xiàn)反跳痛，肌緊張，可捫及腫大的膽囊。

3、Murphy征陽(yáng)性是急性膽囊炎的特有體征。

4、若發(fā)生膽囊穿孔可出現(xiàn)全腹膜炎體征。

三、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血白細(xì)胞明顯增高者提示

膽囊化膿或壞疽，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可能有升高。

2、B超檢查：為首選的診斷方法，可見(jiàn)脹大的膽囊，囊壁增厚粗糙，膽囊

內(nèi)結(jié)石影及膽囊周?chē)鷿B出情況。

*3、CT檢查（外院檢查）：可獲得與B超相似的效果。

四、診斷

診斷依據(jù)：

1、發(fā)病前往往有進(jìn)食油膩、飲食不節(jié)、寒溫不適等情況。

2、右上腹痛并放射至右肩背部，惡心嘔吐，口苦咽干。

3、右上腹膽囊區(qū)明顯壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹膜炎體征，且可捫及腫大的膽囊,

Murphy征陽(yáng)性。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞及中性細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

5、B超檢查：膽囊腫大，壁厚，膽石光團(tuán)及聲影等。

五、鑒別診斷

急性膽囊炎需與膽道蛔蟲(chóng)癥、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌

尾炎、右腎絞痛、肝膿腫等相鑒別。

【治療】

一、適應(yīng)癥的選擇

1、非手術(shù)指征：⑴急性單純性膽囊炎；⑵一般情況尚好的輕度化膿性膽囊

炎；⑶急性胰腺炎無(wú)出血壞死表現(xiàn)者；⑷年老體弱或伴有嚴(yán)重的心肺疾患不能

耐受手術(shù)者。

2、手術(shù)治療指征：⑴嚴(yán)重的化膿性或壞疽性膽囊炎；⑵結(jié)石梗阻合并感染

及中毒性休克；⑶膽囊積膿、膽囊積液、或膽囊穿孔；⑷非手術(shù)治療病情無(wú)緩

解。

二、非手術(shù)治療方法：

1、中藥治療：急性膽囊炎中醫(yī)臨床辨證分為氣滯型、濕熱型和膿毒型：

⑴氣滯型：治則以疏肝理氣為主，輔以活血化於通里攻下。

⑵濕熱型：治則以疏肝理氣，清熱利濕為主，輔以通里攻下。

⑶膿毒型：治則以通里攻下，清熱瀉火為主。

2、針刺治療：用于氣滯型或排石療法。

3、解痛止痛劑的應(yīng)用：阿托品、杜冷丁等選用。

4、有效抗生素的選用。

5、補(bǔ)液、糾正水、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

三、手術(shù)治療方法

1、膽囊切除術(shù)；

2、膽囊造口術(shù)；

3、膽囊切除、膽總管探查“T”管引流術(shù)等。

第四節(jié)急性胰腺炎

急性胰腺炎的病因尚未完全明確，基本的原因與Vater壺腹部梗塞引起膽

汁反流入胰管和各種原因造成胰管內(nèi)壓力過(guò)高，胰管破裂，胰液外溢等因素有

關(guān)，如感染、酗酒、暴飲、創(chuàng)傷、精神因素等。

【診斷】

一、癥狀：

1、腹痛：為主要癥狀。多突然發(fā)生，腹痛劇烈，有束帶感，可放射至右肩

背部。

2、惡心、嘔吐：頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐后腹脹不能緩解為特點(diǎn)。

3、發(fā)熱：開(kāi)始多為中等程度發(fā)熱，38℃左右，合并感染T>38.5℃。

二、體征：

1、休克：常出現(xiàn)于重癥胰腺炎，少數(shù)病人突然上腹痛，休克，伴隨發(fā)生ARDS

或MSOF稱為暴發(fā)性胰腺炎。

2、腹部壓痛，反跳痛與肌緊張。

3、腹脹與腹腔積液。

4、腹部包塊。

5、出血征象，臍周藍(lán)色淤斑（Cullon征），腹部淤斑（Gray-Turney征）。

6、黃疸、抽搐等。

三、輔助檢查；

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

⑴胰酶測(cè)定：血清淀粉酶，發(fā)病3-12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，2-5d

恢復(fù)正常，尿淀粉酶發(fā)病12-24h開(kāi)始升高，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶〉

500u/dl（正常值為40T80u/dlSomogyi法），尿淀粉酶＞300u/dl（正常值為

80-300u/dlSomogy法），可診斷為急性胰腺炎。

⑵血清鈣：血清鈣V2.Ommol/L,預(yù)后不良。

⑶血糖：血糖

2、影像學(xué)檢查：

⑴腹部X線平片，橫結(jié)腸，胃十二指腸明顯擴(kuò)張充氣可出現(xiàn)氣液平面。

⑵B超，提示胰腺腫大，回聲增強(qiáng)，腹腔積液及膽道病變。

*⑶增強(qiáng)CT（外院檢查），邊界模糊，定度不均，胰周滲出等。

3、腹腔穿刺：有移動(dòng)性濁音者，做腹腔穿刺，抽取液體測(cè)定其淀粉酶，對(duì)

診斷很有幫助。

【治療】

一、非手術(shù)治療：

1、常規(guī)治療：入院后給予吸氧，禁食，有效胃腸減壓，補(bǔ)液，抗生素等治

療，注意血糖水平，酸堿和電介質(zhì)平衡。依疼痛程度給予解痙止痛藥，注意氣

管保護(hù)，給予利尿劑，激素，發(fā)病初期應(yīng)用胰酶抑制劑，生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物如善

寧（sandostatin）,思他寧（stilamin）o

2、中藥治療：

初期：采用通里攻下，活血化瘀的中藥，清胰陷胸湯。

進(jìn)展期：采用清熱解毒，活血化瘀的中藥，清胰承氣湯。

恢復(fù)期：重用補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾和胃的中藥。

3、營(yíng)養(yǎng)支持：初期應(yīng)用TPN,在腸道功能較為正常時(shí)，適當(dāng)給予腸道營(yíng)養(yǎng)。

4、抗生素：選擇能通過(guò)胰血屏障的抗生素。如頭抱類(lèi)(三、四代)，喳諾酮

類(lèi)或泰能類(lèi)藥物。

5、內(nèi)鏡治療：可經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流管或作0ddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)o

6、其他：全身內(nèi)環(huán)境的糾正、血糖、H2受體阻斷劑，解痙止痛劑等。

二、膽源性胰腺炎：伴有膽道梗阻者應(yīng)急癥或早期手術(shù)，行膽囊切除，膽

總管切開(kāi)取石T管引流，小網(wǎng)膜囊灌洗，一般不作胰腺松動(dòng)，無(wú)膽道梗阻者先

行非手術(shù)治療一，病情緩解后再行膽囊切除術(shù)。

三、非膽源性胰腺炎：對(duì)無(wú)感染的胰腺壞死應(yīng)堅(jiān)持非手術(shù)治療，有感染發(fā)

生者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)的原則：清除壞死組織，消滅死腔，引流膿腫，引流

時(shí)注意腹膜后間隙，一般不主張做胃造屢。

四、嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：

1、主要為重要臟器保護(hù)以及對(duì)MODS的治療。

2、初期尤其應(yīng)注意心肺的保護(hù)，進(jìn)展期應(yīng)注意細(xì)菌及內(nèi)毒素所致肝、肺、

腎等損害，防止菌群紊亂及深部真菌感染。

3、急性液體積驟大多可自行吸收，可不急于手術(shù)，對(duì)量大者，應(yīng)采用穿刺，

外敷芒硝，促進(jìn)吸收。＜6cm的胰腺囊腫可密切觀察，可針刺促進(jìn)吸收，體積

大，長(zhǎng)時(shí)間未能消失者擇期行手術(shù)內(nèi)引流術(shù)。

第六章胃十二指腸疾病

第一節(jié)胃十二指腸潰瘍

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的

病理生理基礎(chǔ)。高胃酸的原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，壁細(xì)胞數(shù)量增多，敏

感性增加，等。

2、幽門(mén)螺桿菌的致病作用。

3、胃粘膜屏障損害。

4、非脩體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。

【診斷】

一、十二指腸潰瘍：

癥狀：

1、多見(jiàn)于30歲左右男性。

2、上腹或劍突下疼痛，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)率性,

饑餓痛和夜間痛。

3、疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼痛或鈍痛。

4、抗酸藥物止痛效果良好。

體征：體檢時(shí)劍突偏右有壓痛。

二、胃潰瘍：

癥狀：

1、發(fā)病年齡為40-60歲。

2、疼痛的節(jié)率性沒(méi)有十二指腸潰瘍明顯，進(jìn)餐后不能緩解疼痛，有時(shí)反而

加重。

3、抗酸藥物療效不明顯。

體征：壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍間的正中線或略偏左。

三、輔助檢查：

1、胃鏡，確定潰瘍大小、深淺、位置，取組織病檢與早期胃癌鑒別，并可

做HP測(cè)定。

2、上消化道鋼餐造影。光滑整齊的龕影，與惡性潰瘍鑒別。

四、鑒別診斷：

1、胃癌；

2、膽囊炎膽結(jié)石；

3、慢性胰腺炎。

【治療】

一、原理：

1、胃大部切除：⑴切除胃竇，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；⑵切除

了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)；⑶切除了潰

瘍的好發(fā)部位；⑷切除潰瘍本身。

2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)：切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃酸

分泌。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、擇期手術(shù)；

2、術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；

3、備皮；

4、配血；

5、術(shù)前下胃管、尿管；

6、抗生素皮試。

十二指腸潰瘍：

手術(shù)指征：

1、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔，大出血或瘢痕性幽門(mén)梗

阻。

2、內(nèi)科治療無(wú)效（經(jīng)三個(gè)正規(guī)療程內(nèi)科治療潰瘍?nèi)圆挥险撸?/p>

治療方案：a、胃大部切除，BI式、BII式或Roux-Y式吻合。b、十二指腸

潰瘍曠置術(shù)。c、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷

術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。

胃潰瘍：

手術(shù)指征：

1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8T2周，潰瘍不愈合。

2、內(nèi)科治療潰瘍愈合且繼續(xù)用藥、潰瘍復(fù)發(fā)者。

3、發(fā)生潰瘍出血、幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔。

4、直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。

5、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。

治療方案：胃大部切除，BII式或Roux-Y式吻合。

第二節(jié)胃十二指腸潰瘍急性穿孔

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后胃十二指腸液及食

物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎,

細(xì)菌毒素被吸收后，病人在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、既往有潰瘍病史。

2、在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂

樣或刀割樣疼痛。疼痛很快波及全腹。

體征：

1、病人表情痛苦，強(qiáng)制體位。

2、腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛,

右上腹明顯，叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。

二、輔助檢查：

腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見(jiàn)到游離氣體影。

三、診斷依據(jù)：

1、典型的癥狀與體征。

2、腹部立位平片。

3、對(duì)不典型難診斷病例泛影葡胺造影。

四、鑒別診斷：

1、急性胰腺炎。

2、急性膽囊炎。

3、急性闌尾炎。

【治療】

1、非手術(shù)治療：

⑴適用于一般情況較好、癥狀及體征較輕的空腹穿孔病人。半臥位，胃腸

減壓。

⑵輸液及抗生素治療。

⑶經(jīng)非手術(shù)治療觀察6-8小時(shí)后病情加重，則應(yīng)立即改行手術(shù)治療。

⑷對(duì)年齡較大病人需行胃鏡檢查。

2、手術(shù)治療：

⑴單純穿孔縫合術(shù)。

⑵胃大部切除術(shù)：

如果病人一般情況較好、有幽門(mén)梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，

腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。

3、術(shù)前準(zhǔn)備：

⑴急診手術(shù)；⑵術(shù)前胃腸減壓；⑶急查ECG、腎功、電解質(zhì)、血、尿常規(guī);

⑷抗生素皮試；⑸備皮、抗感染。

第三節(jié)胃十二指腸潰瘍大出血

胃潰瘍可因基底的胃左、右動(dòng)脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十

二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支引起致命的

動(dòng)脈破裂大出血。

【診斷】

一.臨床表現(xiàn)：

癥狀：

1、有典型的潰瘍病史或過(guò)去檢查已證明有潰瘍病史。

2、突然大嘔血或解柏油樣大便。

3、病人感到周身軟弱無(wú)力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降，甚至發(fā)生

暈厥、出現(xiàn)休克。

體征:

1.活動(dòng)性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。

2.有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無(wú)伴發(fā)穿孔

二.輔助檢查：出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)70-80%。

三.診斷依據(jù)

1.有潰瘍病史。

2.發(fā)生嘔血與黑便。

3.胃鏡檢查。

四.鑒別診斷：

1.應(yīng)激性潰瘍出血。

2.胃癌出血。

3.食道下段胃底靜脈曲張出血。

4.膽道出血。

【治療】

一、非手術(shù)治療

主要是對(duì)失血性休克的預(yù)防和急救

1、補(bǔ)充血容量

2、給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用

3、纖維鏡檢診斷及止血

二、手術(shù)治療

1、胃大部切除術(shù)

2、潰瘍基底出血?jiǎng)用}縫扎及潰瘍曠置術(shù)

3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)

三、術(shù)前準(zhǔn)備：

急診：1、胃腸減壓；2、輸液，輸血，抗休克；3抗生素皮試，抗感染；4、

備皮。

第四節(jié)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻

潰瘍引起的幽門(mén)梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性，前兩種梗阻

是暫行性的，后者是永久性的。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

癥狀：

1、腹痛及嘔吐，陣發(fā)性腹痛，隨后出現(xiàn)腹脹、膈逆、嘔吐。

2、腹脹逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性疼痛。

3、嘔吐，嘔吐量大，一次1000-2000mL嘔吐物為隔餐甚至隔日所進(jìn)食物,

有腐敗酸臭味，不含膽汁。

體征：

1、上腹隆起，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部可聞及水振蕩聲。

2、病程長(zhǎng)可出現(xiàn)消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。

二、輔助檢查

X線鋼餐檢查見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力減低，排空遲緩。

三、診斷依據(jù)

典型的癥狀和體征，X線鋼餐征像。

四、鑒別診斷：

1、活動(dòng)性潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫。

2、胃癌所致幽門(mén)梗阻.

3、十二指腸球部以下的梗阻性疾?。[瘤、十二指腸瘀滯癥，等）。

【治療】

手術(shù)治療：胃大部切除。

術(shù)前準(zhǔn)備：1、限期手術(shù)；2、胃腸減壓，鹽水洗胃；3、同其他胃部手術(shù)；

4、糾水電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒。

第五節(jié)胃癌

【病因】

1、胃的良性慢性疾病：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃粘膜上皮異型性

增生，胃切除術(shù)后殘胃。

2、胃幽門(mén)螺桿菌。

3、環(huán)境、飲食因素。

4、遺傳及基因變異。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

癥狀：

1、早期胃癌無(wú)明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)一些非特異性上消化道癥狀。

2、進(jìn)展期胃癌常表現(xiàn)為餐后上腹不適、隱痛、曖氣，有時(shí)以食欲消退、體

重減輕、貧血就診。

3、胃竇部類(lèi)似潰瘍癥狀。

4、幽門(mén)部癌，常以幽門(mén)梗阻癥狀就診。

5、賁門(mén)癌，常以吞咽困難就診。

體征：

1、上腹劍突下壓痛。

2、晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)，上腹部腫塊，腹水，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，等。

二、輔助檢查：

1、大便隱血持續(xù)陽(yáng)性。

2、X線鋼餐檢查。

3、纖維胃鏡。

*4、胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（外院檢查）

三、鑒別診斷：

1、胃十二指腸潰瘍。

2、膽囊炎。

3、慢性腹膜炎。

4、貧血。

【治療】

治療原則：1、手術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的方法；2、對(duì)中晚期胃癌，因

有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，必須輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等；3、

如兵器較晚，爭(zhēng)取原發(fā)灶的姑息性切除；4、無(wú)法切除的晚期胃癌，積極采用

綜合治療。

1、胃癌的手術(shù)治療：包括胃切除和胃周?chē)馨徒Y(jié)的清除。⑴根治性胃癌切

除術(shù)；⑵擴(kuò)大胃癌根治性切除術(shù)；⑶聯(lián)合臟器切除術(shù)；⑷姑息性胃癌切除術(shù)；

⑸胃空腸吻合及空腸造瘦（晚期胃癌）。

2、其他治療（外院）：化療、放療、腹腔灌注療法、介入治療等。

第七章結(jié)直腸、肛管疾病

第一節(jié)肛裂

是指肛管后正中部位（少數(shù)在前正中或其他部位）由于反復(fù)損傷和感染引

起的皮膚全層裂傷所形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈。病因?yàn)殚L(zhǎng)期的大便秘結(jié)，反復(fù)

損傷與感染。機(jī)理：便秘一損傷感染一皮膚全層裂開(kāi)一潰瘍。

【診斷】

“三聯(lián)征”-肛裂、前哨痔（是指突出肛門(mén)外的袋裝皮垂，形似外痔）及相

應(yīng)部位的肛乳頭肥大。

1、排便時(shí)或便后肛門(mén)處疼痛，懼排便。

2、出血：為鮮血，量不多，在大便之表面，便后即止。

3、檢查肛門(mén)可見(jiàn)肛管皮膚有裂口，裂口外端有時(shí)可見(jiàn)一皮垂（前哨痔）。

4、發(fā)現(xiàn)肛裂一般不再做直腸指檢肛鏡檢查，以免引起患者痛苦，加重肛裂。

【治療】

止痛、解痙、中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。

一、非手術(shù)治療一：

急性肛裂：

1、坐?。?/5000高鈦酸鉀溶液），清潔局部。

2、軟化大便如口服緩瀉劑，石蠟油等。

3、糾正便秘：多食纖維素飲食。

4、局麻下擴(kuò)肛：一周一次，使創(chuàng)面新鮮，引流通暢，促進(jìn)愈合。或疑有直

腸內(nèi)腫瘤，需在局麻下進(jìn)一步檢查。

二、經(jīng)久不愈的肛裂采用手術(shù)治療：

肛裂切除術(shù)（包括部分肛管外括約肌切斷術(shù)）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前經(jīng)肛門(mén)注入1-2支開(kāi)塞露，盡量排出直腸內(nèi)糞便。

在局麻或腰麻下對(duì)肛裂進(jìn)行棱形或扇形切口，切除全部“前哨痔”，肥大肛

乳頭、肛裂及四周和深部不健康組織直至暴露肛管括約肌。垂直切斷部分外括

約肌皮下部分內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開(kāi)引流，換敷料至愈合。亦可用C02激光行肛

裂切除術(shù)。

四、術(shù)后處理：

1、注意出血，必要時(shí)用紗布填塞或結(jié)扎止血。

2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不要排便，便后立即坐?。?/5000高鎰酸鉀溶液）。

3、應(yīng)用太寧栓，Bido必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

第二節(jié)直腸肛管周?chē)撃[

是指直腸肛管組織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)的感染發(fā)展呈膿腫，多數(shù)膿腫在穿破

或切開(kāi)形成肛疹、病因?yàn)楦馗]擦傷而感染水中沿肛腺向上、下直腸肛管周?chē)?/p>

間隙感染。

【診斷】

指膿腫部位不同而表現(xiàn)各異。

一、肛門(mén)周?chē)撃[，多見(jiàn)，位置淺

表現(xiàn)：由于局部持續(xù)性，跳動(dòng)型疼痛、排便時(shí)受壓或咳嗽時(shí)加重，局部炎

癥表現(xiàn)重，而全身癥狀輕。

二、坐骨肛管間隙膿腫

表現(xiàn)：由于濃重較大而深（容積約60-90ml）,所以全身感染癥狀明顯：乏

力、發(fā)熱，不思飲食，寒戰(zhàn)惡心等局部體征明顯：從持續(xù)脹痛加重為顯著跳痛,

直腸指診有明顯壓痛。

三、骨盆直腸間隙膿腫，少見(jiàn)，位置深

表現(xiàn)：全身癥狀更為明顯，而局部癥狀體征不明顯，穿刺可確診。

四、其他

直腸壁內(nèi)膿腫（粘膜下膿腫），直腸后間隙膿腫，括約肌間隙膿腫，位置較

深，局部癥狀不明顯，診斷較困難，表現(xiàn)為不同程度的全身感染以及局部墜脹

感，常有便意等。當(dāng)膿腫較大時(shí)，局部可觸及包塊。

五、診斷依據(jù)：

1、病史、癥狀及體征。

2、實(shí)驗(yàn)性穿刺（多次不同方位進(jìn)行）。

3、直腸指診：以壓痛最明顯部位粗針穿刺。

【治療】

一旦確診，手術(shù)切開(kāi)引流。

一、切開(kāi)引流：

要點(diǎn)：

1、切口要沿括約肌方向。

2、切口要大：足以將壞死組織和膿液充分引流。

3、放引流：初期壓迫止血（凡士林紗布）二次換藥，放管引流或紗條引流。

二、對(duì)可疑膿腫，暫行非收受治療：

1、抗生素。

2、熱水坐浴，用（1/5000高鎰酸鉀溶液）。

3、口服緩瀉劑、液體石蠟、果導(dǎo)、麻仁丸、通便靈等，以減輕排便時(shí)痙痛。

三、肛周膿腫的結(jié)局：一期愈合或肛疹形成。

四、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、全身應(yīng)用抗生素，口服甲硝唾等。

2、中毒嚴(yán)重者，應(yīng)給降溫，補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

3、骨盆直腸間隙膿腫，術(shù)前應(yīng)放置導(dǎo)尿管。

五、術(shù)后處理：

1、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000高鎰酸鉀溶液）。

2、應(yīng)用太寧栓，肛入，Bid0中毒嚴(yán)重者，繼續(xù)應(yīng)用抗生素。補(bǔ)液、糾正

酸堿失衡。疼痛明顯者，適用應(yīng)用止痛藥。

3、形成肛屢者3月后可在手術(shù)。

第三節(jié)肛屢

是肛管（直腸少見(jiàn)）與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性管道，經(jīng)久不愈，多見(jiàn)

于青壯年。

【病因】

一、肛周膿腫一肛屢

化膿性感染（多見(jiàn)），結(jié)核性感染（少見(jiàn)），放線性感染（更少見(jiàn)）。其它特

異性感染：克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤。

二、分類(lèi)

高位瘦：高位單純性瘦、高位復(fù)雜性瘦。

低位瘦：低位單純性瘦、低位復(fù)雜性屢。

【診斷】

1、肛周疼痛，有外口（膿腫表現(xiàn)，紅腫熱痛，全身乏力等）經(jīng)久不愈亦不

能自愈。

2、間歇性肛周膿腫形成，從外不斷排出少量膿液致皮膚瘙癢，濕疹等。

3、直腸指診：可捫及條索裝屢管。

4、美蘭染色：找內(nèi)口。

【治療】

一、非手術(shù)療法：只用于反復(fù)發(fā)作的膿腫形成初期以及手術(shù)前準(zhǔn)備：1、坐

?。?/5000高鎰酸鉀溶液）；2、用抗生素；3、局部理療等。

二、手術(shù)治療.：目的是用手術(shù)或掛線使瘦管敞開(kāi)達(dá)到逐漸愈合；關(guān)鍵是防

止括約肌損傷引起功能障礙。

1、瘦管切開(kāi)術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單實(shí)用，恢復(fù)快，痛苦小。

要求：

⑴麻醉，舐骨麻醉或局麻。

⑵切開(kāi)皮膚至全程屢管，刮凈瘦管內(nèi)肉芽。

⑶填入油紗布。

⑷術(shù)后2-3天開(kāi)始坐浴。

2、掛線療法：常用，適用于高位單純性肛屢。

優(yōu)點(diǎn)：不致使肛門(mén)括約肌失禁。

要求：

⑴術(shù)后每日坐浴。

⑵用抗生素，防止局部感染擴(kuò)散。

⑶一次結(jié)扎后，3-5日再緊線。

經(jīng)以上處理，多數(shù)病人術(shù)后10-14日被結(jié)扎組織自行斷裂。創(chuàng)面從里逐漸

向外愈合。

3、肛屢切除術(shù)：只適用于低位單純性瘦，與切開(kāi)術(shù)不同之處在于將瘦管壁

全部切除直至健康組織，并使創(chuàng)面內(nèi)小外大，不再縫合。

三、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、必要的常規(guī)檢查，特別注意凝血功能及血糖。

2、肛門(mén)部備皮、清潔。復(fù)雜性肛瘦，應(yīng)常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

3、較大手術(shù)或術(shù)后肛門(mén)受損者，須事前取得家屬或本人的同意。

四、術(shù)后處理：

1、注意出血，必要時(shí)用紗布填塞或結(jié)扎止血。

2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不要排便，便后立即坐?。?/5000高鎰酸鉀溶液）。

3、應(yīng)用太寧栓、肛入，Bido必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

4、進(jìn)無(wú)渣流食。

第四節(jié)痔

是齒狀線上下靜脈叢迂曲，擴(kuò)張而致的靜脈團(tuán)，從而產(chǎn)生出血，栓塞或團(tuán)

塊脫出，是常見(jiàn)病，發(fā)病于任何年齡。原因并不完全了解，有以下幾種學(xué)說(shuō)：

1、肛墊下移學(xué)說(shuō)；2、靜脈曲張學(xué)說(shuō)：

【分類(lèi)】

1、內(nèi)痔：是指直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以上，表面為直

腸粘膜覆蓋。常見(jiàn)于左側(cè)、右前、右后三處。

2、外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以下，表面為肛管

皮膚所覆蓋。單純外痔見(jiàn)于肛門(mén)周?chē)Ｒ蜢o脈內(nèi)出血形成血栓性外痔。

3、混合痔：內(nèi)外痔靜脈相通而形成。進(jìn)一步發(fā)展可形成“環(huán)形痔”（易嵌

頓。

分期：“內(nèi)痔”

第一期：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén)外，僅肛鏡檢查可見(jiàn)。

第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，便后自行回復(fù)。

第三期：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，不能自行回復(fù)，需手托回。內(nèi)痔到第三

期往往已成混合痔，累及直腸上下靜脈叢。

第四期：痔塊脫出肛門(mén)外，不能或難以還納。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

1、便血（便時(shí)出血）：最常見(jiàn)，以無(wú)痛性間歇性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血

于糞塊表面，亦可是便后射血、滴血或手紙見(jiàn)血，便后即止。

2、痔塊脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定程度所致（二、三期）嚴(yán)重時(shí)每遇

咳嗽行走時(shí)脫出，此時(shí)需與直腸脫重鑒別。

3、疼痛：?jiǎn)渭冃灾虩o(wú)疼痛癥狀，當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時(shí)即疼

痛或大便不盡感。當(dāng)外痔血栓形成或內(nèi)痔脫出嵌頓時(shí)，疼痛劇烈。

4、肛門(mén)周搔癢：內(nèi)痔晚期。由于痔塊脫出及括約肌松弛使粘液流出肛外，

刺激皮膚致搔癢、濕疹等。

二、查體:

血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊，表面水腫，四周正常，質(zhì)硬，觸

痛明顯，不活動(dòng)。

脫出痔塊：暗紫色，有時(shí)可見(jiàn)出血點(diǎn)，大小數(shù)目不等。

不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸指診）。

三、鑒別診斷

1、直腸癌：嚴(yán)格地說(shuō)，不難鑒別，但至今仍有不少直腸癌誤診為痔，延誤

治療時(shí)機(jī)。主要原因是憑癥狀診斷，不行直腸指檢與肛鏡檢查。

2、肛裂：疼痛、便秘、出血、三聯(lián)癥。

3、直腸息肉：圓形有蒂，指檢可捫及活動(dòng)。

4、直腸脫垂粘膜呈“同心環(huán)”皺裂，括約肌松弛。

【治療】

一、無(wú)癥狀靜止期的痔，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥的出

現(xiàn)，不需特殊治療。當(dāng)痔合并出血，血栓形成，痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時(shí)才

需治療。

一、二期：以非手術(shù)療法為主，改善伙食，通便坐浴，理療，太寧栓，愛(ài)

脈郎，邁之靈等消炎止痛活血化瘀的藥物。

1、注射療法（常用）：適用于出血性內(nèi)痔。

目的：產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生硬化萎縮，固定

松弛的痔墊。

方法：

消痔靈10ml,利多卡因5mL生理鹽水10ml按四步注射法進(jìn)行，每次可

注射不相鄰的三個(gè)部位。

2、冷凍療法（外院）：適用于較小的出血性痔。

用T96。。液氮通過(guò)特制探頭接觸痔塊，達(dá)到組織凍結(jié)壞死脫落，但有繼發(fā)

出血可能。

3、手術(shù)治療：

單個(gè)孤立性痔可行：⑴結(jié)扎法；⑵膠圈套扎法；⑶痔切除術(shù)；⑷環(huán)痔切除

術(shù)；⑸血栓性外痔剝脫術(shù)。

原則是：盡量不要損傷“肛墊”。

三、四期：痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊術(shù)(Procedurforprolapseand

hemorrhoids,PPH手術(shù))，特別是女性伴有直腸前膨出及直腸黏膜內(nèi)套疊者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、必要的常規(guī)檢查，特別注意凝血功能及血糖。

2、常規(guī)腸道檢查。

3、肛門(mén)部備皮，清潔。

三、術(shù)后處理：

1、注意出血，必要時(shí)用紗布填塞或結(jié)扎止血。

2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000高鎰酸鉀溶液)。

3、應(yīng)用太寧栓、肛入，Bido必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

4、腸功能恢復(fù)后，無(wú)渣全流食。

四、預(yù)防：

增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，用緩瀉劑；早治療引起腹壓增高

的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激食物。

第五節(jié)直腸脫垂

直腸壁部分或全層向下移位稱之直腸脫垂。其發(fā)病機(jī)理可用滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)和

腸套疊學(xué)說(shuō)解釋。病因有：1、先天性或后天性的解剖神經(jīng)因素；2、腹壓增高:

如便秘、前列腺肥大、長(zhǎng)期慢性咳嗽等；3、其他：如內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫

出，向下?tīng)坷蹦c黏膜而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等。

【診斷】

1、排便時(shí)有腫物脫出肛門(mén)外，早期便后可自行縮回，逐漸發(fā)展需用手托回,

嚴(yán)重時(shí)不僅在便時(shí)脫出，而在咳嗽或噴嚏時(shí)均可脫出。

2、脫出物表面光滑不出血（為正常腸黏膜）。如有炎癥、潰瘍時(shí)可出血。

3、直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛。

4、部分性脫出為兩層黏膜，較薄呈輪輻狀皺紋，完全性脫出，為兩層腸壁,

較厚為環(huán)狀皺裳。

【治療】

一、一般治療：改變不良的排便習(xí)慣，如縮短排便時(shí)間，便后立即將脫出

直腸復(fù)位；取俯臥頭低臀高位休息，經(jīng)常性提肛運(yùn)動(dòng)；積極治療便秘、、長(zhǎng)期慢

性咳嗽等腹壓增高疾??；加強(qiáng)體育鍛煉治療營(yíng)養(yǎng)不良。

二、注射治療一：將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內(nèi)，造成無(wú)菌性粘連。

三、手術(shù)治療：適用于以上發(fā)放無(wú)效者。

1、經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)：適于重度完全性脫垂患者，療效肯定。

2、經(jīng)肛門(mén)直腸粘膜或部分直腸壁切除術(shù)。

3、年老、體弱可簡(jiǎn)單行肛門(mén)環(huán)縮術(shù)或金屬環(huán)埋置術(shù)（3-6個(gè)月取出）。

四、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、消除一切腹內(nèi)壓增高的因素。

2、全面的體格檢查，了解脫垂程度及肛門(mén)括約肌功能，以便選擇手術(shù)方式。

3、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和病人心理障礙。

4、常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

五、術(shù)后處理：

1、術(shù)后禁食三天。腸功能恢復(fù)后，進(jìn)無(wú)渣全流食，過(guò)渡到半流食。

2、術(shù)后第三天開(kāi)始，