臨床藥師參與藥物治療實(shí)踐分析

精品文檔-下載后可編輯臨床藥師參與藥物治療實(shí)踐分析摘要探討臨床藥師參與腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行藥物治療分析，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞臨床藥師藥物治療分析

臨床藥師參與臨床藥物治療全程，針對(duì)藥物治療進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以發(fā)現(xiàn)藥物治療中諸如藥物選擇、劑量調(diào)整、給藥時(shí)機(jī)和藥物不良反應(yīng)等問題，并提出解決問題的方案。通過(guò)開展藥物治療實(shí)踐為切入點(diǎn)，有利于開展工作。臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。本文就1例腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析總結(jié)，供廣大同行借鑒和指正。

病歷資料

患者，男，57歲，以“左側(cè)肢體無(wú)力26天”為主訴入院。

現(xiàn)病史：患者于26天前活動(dòng)中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，先為左下肢，后波及左上肢，但可行走，自覺持物走路力弱，左上肢精細(xì)活動(dòng)差，后左側(cè)肢體無(wú)力逐漸加重，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，不伴頭痛、惡心、嘔吐，不伴意識(shí)障礙、肢體抽搐，不伴二便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭MRI示：左側(cè)腦橋基底部長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)影，診斷為腦梗死，予輸液治療（具體藥物不詳），之后左側(cè)肢體活動(dòng)較前略有好轉(zhuǎn)，入院降壓服硝苯地平控釋片（伲福達(dá)）早晚一次后發(fā)生肢體無(wú)力癥狀加重，以左側(cè)肢體無(wú)力明顯，測(cè)血壓135/75mmHg，停藥后病情好轉(zhuǎn)。之后出現(xiàn)飲水偶嗆咳，吞咽正常，為進(jìn)一步診治收入院。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病30年，最高220/110mmHg，平素服用“羅布麻降壓片2片，3次/日；利血平片2片，3次/日”，高血壓控制在170/90mmHg左右；心率偏慢，約55次/分；反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，最近一次發(fā)作為2022年5月。

入院診斷：腦梗死（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)），高血壓病3級(jí)。

主要藥物治療

入院后完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，給予抗血小板聚集藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防用藥，因患者既往有反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，因此給予引起出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的硫酸氫氯吡格雷（波立維）進(jìn)行抗血小板聚集治療，并密切關(guān)注出血征象及實(shí)驗(yàn)室檢查，住院期間未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)；給予疏血通注射液以活血化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)治療；住院期間調(diào)整降壓藥物治療，最初給予苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）降壓治療，后加用厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾），降壓效果較理想；患者同型半胱氨酸值較高，給予葉酸片、維生素B6、維生素B12降同型半胱氨酸，以防止同型半胱氨酸血癥，預(yù)防再發(fā)卒中危險(xiǎn)因素。患者住院14天，病情穩(wěn)定，患者出院。

藥物治療分析

在患者的藥物治療過(guò)程中，臨床藥師通過(guò)建立藥歷，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，密切關(guān)注患者病情，并根據(jù)病情變化與醫(yī)師共同調(diào)整治療方案，觀察患者用藥反應(yīng)及用藥依從性等方面，對(duì)患者進(jìn)行了全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

臨床藥師仔細(xì)詢問該患者病史，認(rèn)為患者既往服用的兩種降壓藥物均不妥，且血壓控制并不理想，需予以換用降壓藥物。藥師分析：羅布麻片為中藥制劑，功能主要為平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)活血、通絡(luò)止痛，適用于肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)、頭暈?zāi)垦?、煩躁及高血壓等，降壓作用不?qiáng)，現(xiàn)分析患者癥狀也并不對(duì)癥，并不適用于長(zhǎng)期降壓。

利血平為中樞性降壓藥，主要抑制胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，從而減少交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出，降壓作用主要通過(guò)減少心輸出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射實(shí)現(xiàn)，該藥并不是一線用藥，并有許多不良反應(yīng)，可致抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，并可致心絞痛、心律失常、心動(dòng)過(guò)緩等心臟問題，現(xiàn)患者服藥量較大，且患者心率偏慢，考慮是否與用該藥有關(guān)；利血平可致柏油樣黑便，可致嘔血，禁用于活動(dòng)性胃潰瘍等，患者既往有胃出血及十二指腸潰瘍20年，且反復(fù)發(fā)作，且1年前發(fā)作1次，應(yīng)盡快停用該藥物，并換用其他較為安全的一線用藥，可給予鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，利尿劑一線用藥，必要時(shí)可聯(lián)合用藥降壓；患者在入院時(shí)給予硝苯地平控釋片（泥福達(dá)）早晚1次后發(fā)生肢體無(wú)力癥狀加重，以左側(cè)肢體無(wú)力明顯，測(cè)血壓135/75mmHg，初步考慮降壓過(guò)低所致，換用降壓藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用，現(xiàn)患者發(fā)病已26天，已過(guò)急性期，最新指南要求只要是非低灌注所致的腦梗死，1周后可進(jìn)行緩慢、平穩(wěn)降壓至正常范圍或可耐受的水平。

患者既往反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，且最近1次發(fā)作為1年前，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)是否用抗血小板聚集藥物以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，現(xiàn)患者消化道潰瘍未處于活動(dòng)期，可考慮應(yīng)用誘發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的硫酸氫氯吡格雷，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，藥師告知患者及家屬如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦滲血、尿血、黑便，甚或是有胃腸不適感等應(yīng)盡快