外科疾病課件

第一章、緒論

外科疾病可分為七類：損傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄身蟲病、

其他

第二章、無菌術(shù)

1、滅菌：是指殺滅一切活的微生物。

2、消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生

物

3、滅菌方法：物理方法、化學方法

一、手術(shù)器械、物品敷料的滅菌、消毒法

1、高壓蒸汽法：121~126℃,30分鐘

2、煮沸法：在水中煮沸至100℃,并維持15~20分鐘

但帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅

3、藥液浸泡法：銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等

4、電離輻射法：應用于無菌醫(yī)療耗材（注射器、絲線）和某些藥品

5、環(huán)氧乙烷氣體法：氣體有效濃度450-1200mg/L,溫度37-63℃,持續(xù)1-6小

時

二、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)的準備

1、手臂消毒法：能清除皮膚表面幾乎所有暫居菌和少部分常居細菌。

在手術(shù)過程中，深藏的常居菌可逐漸移到皮膚表面。所以在皮膚消毒后，還要戴

上消毒橡皮手套和穿無菌手術(shù)衣，以防這些細菌污染手術(shù)傷口。

2、病人手術(shù)區(qū)的準備注意：

①涂擦消毒劑時，應由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦

②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。

三、手術(shù)進行中的無菌原則

參觀手術(shù)的人員不可太多，應與手術(shù)人員和無菌器械臺保持30cm以上的距離，

盡量減少人員在手術(shù)間的走動

第三章、體液酸堿平衡的失調(diào)

一、概述

1、成年男性體液占體重的60%

2、

陽離子陰離子

細胞外液ECFNa+CTHCQ3\蛋白質(zhì)

細胞內(nèi)液K+、Mg2+2

ICFHPO4-蛋白質(zhì)

3、pH7.40±0.05

4、對酸堿的調(diào)節(jié)：體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄

5、緩沖系統(tǒng)以HCO3/H2OQ3最為最為重要

HCO^/Hzg=24/1.2=20:1

二、體液代謝的失調(diào)

(-)水和鈉的代謝紊亂

一)等滲性缺水：

1、急性缺水或混合性缺水水和鈉成比例的喪失

2、先鹽后糖、先快后慢、尿多補鉀

二)低滲性缺水

1、又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水、鈉同時缺失，但失鈉多于失水。

2、輕度缺鈉者血清鈉小于135mmol/L

中度缺鈉者血清鈉小于130mmol/L

重度缺鈉者血清鈉小于120mm。1/1_

3、針對低滲性缺水時細胞外液缺鈉多于缺水的血容量不足的情況，應靜脈輸注含

鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量

需補充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]x體

重（kg）x0.60（女性為0.50）0

中毒缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。

三）高滲性缺水

1、又稱原發(fā)性缺水

2、血清鈉高于正常范圍，＞145mmol/L

四）水中毒，又稱稀釋性低鈉血癥

（二）鉀的異常

血清鉀正常值為3.5~5.5mmol/L

—）低鉀血癥血清鉀＜3.5mmol/L

1、病因：①長期進食不足；

②長期接受不含鉀鹽的液體

③應用味塞米，使腎排出鉀過多

④嘔吐、持續(xù)胃腸減壓，鉀從腎外途徑喪失；

⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移

2、心電圖：早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長

和U波

但并非每個病人都有心電圖改變，故不因單憑心電圖異常來診斷

3、治療：每天補氯化鉀3~6g。

每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol

輸入鉀量應控制在20mmol/h以下

尿量超過40ml/h后，在靜脈補鉀

4、原則：不宜過濃＜0.3%

不宜過多小于8g

不宜過快小于80滴/分

不宜過早見尿補鉀

二）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L

1、最危險的可致心搏驟停

2、心電圖：早期T波高而尖,P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬

3治療：降低血鉀濃度

1）促使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液②輸注葡萄糖溶液及胰島素③對于

腎功能不全，不能輸液過多者，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100m1、11.2%乳酸鈉溶液

50m1、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈持續(xù)輸注

2）陽離子交換樹脂的應用：

3）透析療法：有腹膜透析和血液透析

4）葡萄糖酸鈣溶液抗心率失常

三、酸堿平衡的失調(diào)

酸中毒HCO；代謝性

堿中毒PH=H2m呼吸性蟒得

代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸變得又深又快

第四章、輸血

一、適應癥

1、大量失血:在30%以下時，不輸全血；超過30%時，輸全血與CRBC（濃縮紅

細胞）各半，再配合晶體和膠體液及血漿補充血容量。

2、貧血或低蛋白血癥

3、重癥感染

4、凝血異常：Hb>100g/L不需要輸血

Hb<70g/L輸入CRBC

70-100g/L根據(jù)病人具體情況決定是否輸血

二、并發(fā)癥

1、發(fā)熱反應：最常見

2、過敏反應

3、溶血反應：最嚴重

最早征象是是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血

延遲性溶血反應：多發(fā)生在輸血后7-14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸

和血紅蛋白尿，一般癥狀不嚴重

三、大量輸血的影響：低體溫、堿中毒、暫時性低鈣血癥

第五章、外科休克

1、休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過

程，它是一個有多種病因引起的綜合癥

2、微循環(huán)改變分為三期：

微循環(huán)收縮期（休克早期）只出不進

微循環(huán)擴張期（休克中期）只進不出

微循環(huán)衰竭期（休克后期）

3、中心靜脈壓（CVP）正常值5-10cm睡0

4、休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5多提示無休克；＞1.0-1.5提示有休克；＞2.0

為嚴重休克

5、治療

1）一般緊急治療

2）補充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

3）積極處理原發(fā)病

4）糾正酸堿平衡失調(diào)

5）血管活性藥物的應用

6）DIC的治療

7）皮質(zhì)類固醇藥物的應用

6、低血容量性休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克

7、感染性休克：繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染

8、冷休克：低動力型休克，外周血管收縮，微循環(huán)淤滯.大量毛細血管滲出致血

容量和8減少。病人皮膚濕冷

暖休克：高動力型休克，外周血管擴張、阻力降低，8正?；蛟龈?，血流分布異

常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥

臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）

神志躁動、淡漠或嗜睡清醒

皮膚色澤蒼白、發(fā)組或花斑樣發(fā)組淡紅或潮紅

皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥

毛細血管充盈時間延長1-2秒

脈搏細速慢、搏動清楚

脈壓（mmHg）<30>30

尿量（每小時）<25ml>30ml

第六章、麻醉

1、靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉

2、全麻術(shù)后體位：去枕、頭偏向T則

3、局部麻醉不良反應：毒性反應、過敏反應

4、常用局麻藥：普魯卡因、利多卡因

5、局麻方法：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯

第九章、圍術(shù)期

1、外科手術(shù)：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)

2、胃腸道準備：從術(shù)前8-12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁止飲水，以防止

麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性^市炎

3、縫線拆除：

頭、面、勁部在術(shù)后4-5天拆線

下腹部、會陰部6-7天

胸部、上腹部、背部、臀部7-9

四肢手術(shù)10-12（近關(guān)節(jié)處可適當延長）

減張縫線14日拆線

4、對初期完全縫合的切口，拆線時應記錄切口愈合情況，分為

1）清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口

2）可能污染切口（n類切口）：指手術(shù)時可能帶有污染的曜合切口

3）污染切口（ID類切口）：指鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染的切口

切口愈合也分三級：

1）甲級愈合：愈合優(yōu)良

2）乙級愈合：有炎癥反應，如組牝硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿

3)丙級愈合：切口化膿

甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記為“1/甲"

胃大部切除術(shù)切口血腫，記為"口/乙"

5、術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血，術(shù)后發(fā)熱與低體溫，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后感染，切

口并發(fā)癥，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

第十一章、外科感染

1、感染：病原體通入侵機體引起局部或全身炎癥反應，主要有細菌和真菌

2、分類：

按病菌種類和病變性質(zhì)歸類：非特異性感染、

特異性感染：的病、破傷風、氣性壞疽、念珠菌

按病程分類：急性(<3weeks)

亞急性(3weeks--2months)

慢性(>2months)

按發(fā)生條件：條件性(機會性)感染

二重感染

醫(yī)院內(nèi)感染

3、m急性化膿性感染

4、急性蜂窩織炎：發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間隙或是深部蜂窩組織的急性細菌

感染的非化膿性炎癥。

5、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎

乙型溶血性鏈球菌

疳癰急性蜂窩織炎丹毒

皮膚較厚部皮下、筋膜

頸項、頭面、

好發(fā)部位位:唇、頸、下、肌間隙、下肢、面部

背部

腰背深部蜂窩組織

乙型溶血性鏈

致病菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌溶血性鏈球菌

球菌

青霉素或頭泡

青霉素類或磺青霉素類類，疑有厭氧青霉素、頭抱

治療I

胺類或磺胺甲惡陛菌感染時加用類

甲硝嚶

6、全身性外科感

膿毒癥：是由病原菌因素引起的全身炎癥反應，體溫、呼吸、循環(huán)、神志有明顯

改變者，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染

菌血癥：膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者

多器官功能障礙綜合癥(MODS),是指在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能

障礙的患者同時或者在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內(nèi)環(huán)

境的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。

7、破傷風

破傷風梭菌專性厭氧以芽抱狀態(tài)分布于自然界

典型癥狀：在肌緊張性收縮(肌強直、發(fā)硬)的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣，通常

最先受影響的肌群是咬肌，隨后I順序為面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈

肌

張口困難咧嘴苦笑

預防破傷風發(fā)生的重要措施：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)

抗生素：青霉素80萬-100萬U

8、氣性壞疽

厭氧菌感染產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌

抗生素：首選青霉素

9、外科抗菌藥物的合理應用原則：

1）盡早確定病原菌

2）根據(jù)抗菌藥物的作用特點及其體內(nèi)代謝過程選用藥物

3）抗菌藥物治療方案應綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定

第十二章、創(chuàng)傷

1、組織修復的基本過程：

1）炎癥期

2）增生期

3）塑形期

2、創(chuàng)傷愈合的類型：一期愈合、二期愈合、三期愈合

第十三章、燒傷

部位占成人體表面積％

發(fā)部3

頭頸-

面部3

頸部3

雙手5

雙上肢雙前臂6

雙上臂7

軀干前13

軀干軀干后13

會陰1

雙臀5

雙足7

雙下肢

雙小腿13

雙大腿21

一般成年女性的臀部和雙足各占6%

病人并指的掌面約占體表面積的1%

傷情判定：燒傷面積的估算、燒傷深度的判定、燒傷嚴重程度分度

第十四章、腫瘤

1、叩臺.

惡性腫瘤來自上皮組織著稱為“癌，來源于間葉組織者稱為“肉瘤"。某些惡性

腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱"瘤"或"病"。如惡性淋巴瘤，精原細胞瘤，白血病，霍奇金

病等。

r良性—來源組織+瘤

'癌一來自于上皮組織

/惡性＜

，肉瘤一來自于間葉組織

＜交界性一生物學行為顯示良性與惡性之間類型

2、交界性或臨界性腫瘤：在臨床上除良性與惡性W瘤兩大類以外，少數(shù)腫瘤形態(tài)

上雖屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā),甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在生物學行為上介于

良性與惡性之間。

3、TNM分期T指原發(fā)腫瘤N為淋巴結(jié)M為遠處轉(zhuǎn)移

第十七章、盧頁內(nèi)壓增高和腦疝

1、正常顱內(nèi)壓：成人70-200mmH20

兒童50-100mmH2O

2、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

3、盧頁內(nèi)壓增高治療：20%甘露醇

4、腦疝分類：

題葉鉤回疝或小腦幕切跡疝

枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝

大腦鐮下疝或扣帶回疝

第十八章、顱腦損傷

1、直接損傷：加速性損傷、減速性損傷（對沖傷）、擠壓性損傷

2、

運動反應記分言語反應記分睜眼反應記分

按吩咐動作6正確5自動睜眼4

定位反應5不當4呼喚睜眼3

屈曲反應4錯亂3刺痛睜眼2

過屈反應

3難辨2不睜眼2

（去皮層）

伸展反應

2不語1

（去腦）

無反應1

輕型：13-15分，傷后昏迷時間＜20分鐘

中型：9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時

重型：3-8分鐘，傷后昏迷＞6小時，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷＞6小

3、顱底骨折：

1）顱前窩骨折：骨折出血可經(jīng)鼻流出,或進入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成瘀血

斑，俗稱"熊貓眼"或"眼鏡癥"

2）顱中窩骨折：血液和腦脊液經(jīng)蝶竇流入上鼻道再經(jīng)鼻孔流出形成鼻漏

3）顱后窩骨折：在乳突和枕下部可見皮下淤血

4、腦震蕩：

頭部受到外力損傷所引起的暫時性腦功能障礙

是最輕的腦損傷，其特點為傷后即刻發(fā)生短暫的意識障礙和近事遺忘

傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時

逆行性遺忘：意識恢復后，對受傷當時和傷前近期的情況不能回憶

5、硬膜外血腫：

主要來源腦膜中動脈

中間清醒期：傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（昏迷一

中間清醒或好轉(zhuǎn)T昏迷）

6、硬腦膜下血腫

主要來源是腦皮質(zhì)血管

CT顯示腦表面新月形或半信月形低密度或等密度影

第二十二章、甲狀腺

1、峽部：第2-4氣管軟骨環(huán)的前面

2、喉返神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，多在甲狀腺下動脈

的分枝間穿過。

喉上神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)，分為：

內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上

外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張

3、甲亢:原發(fā)性甲亢，最常見；繼發(fā)性甲亢，較少見；高功能腺瘤，少見

4、診斷

1）基礎(chǔ)代謝率測定=（脈率+脈壓）-111

正常值為-10%~+10%；輕度甲亢，增高至+20%-30%；中度，+30%-60%；重

度，+60%以上

2）甲狀腺攝131碘率的測定

正常24小時攝取人體總量的30%~40%,如2小時超過25%或24小時超過

50%提示甲亢

3）血清中T3和T4含量的測定

5、甲亢手術(shù)治療

治療甲亢的主要方法之一

手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體

較大伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢。④抗甲狀腺藥物或131碘治療

后復發(fā)者或長期用要有困難者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上訴指征者，應考

慮手術(shù)治療，并可以不中止妊娠。

禁忌癥：①青少年患者。②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐

受手術(shù)者。

6、甲亢術(shù)前藥物準備：

1）抗甲狀腺藥物加碘劑：服2周碘劑

2）單用碘劑：適合癥狀不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人

基本控制：病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分以下，基礎(chǔ)代謝

率<+20%）

碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素

的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。

常用碘劑是復方碘化鉀溶液，每日3次；從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，

至每次16滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜

3）普萊洛爾

7、手術(shù)的并發(fā)癥

1）術(shù)后呼吸困難和窒息常見原因：①出血及血腫壓迫氣管；②喉頭水腫；③氣

管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

2）喉返神經(jīng)損傷T則聲嘶

雙側(cè)呼吸困難

3）喉上神經(jīng)損傷

4）甲狀旁腺功能減退

5）甲狀腺危象：是甲亢術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性

腎上腺素能興奮現(xiàn)象。

主要表現(xiàn)為：高熱〉39。、脈快＞120次

治療：

①一般治療：應用鎮(zhèn)靜劑、降溫、充分供氧、補充能量、維持水、電解質(zhì)及酸堿

平衡

②碘劑：口服復方碘化鉀溶液

③腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mg

④氫化可的松：拮抗過多甲狀腺素的反應

第二十三章、乳房疾病

1、淋巴液輸出四個途徑：

①乳房大部分淋巴液流至腋窩淋巴結(jié)，部分乳房上部的淋巴液可直接流向鎖骨下

淋巴結(jié)。

②部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)

③兩側(cè)乳房間皮下有一些交通淋巴管

④乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鏈狀韌帶通向肝。

2、捫診順序：乳房外上（包括腋尾部）、外下、內(nèi)上、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)

先查健側(cè)，后查患側(cè)

3、急性乳腺炎：是乳腺的急性化膿性感染，多發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)

婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后3~4周。

4、乳腺囊性增生?。撼Ｒ娪谥心陭D女

有多種命名，如乳腺小葉增生癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病

部分病人具有周期性。乳房脹痛一般于月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后減輕,嚴重者整個月

經(jīng)周期都有疼痛。

5、乳房纖維腺瘤：

20-25歲好發(fā)于乳房外上象限

6、乳腺癌：

常見遠處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝

酒窩征：若累及Cooper氏韌帶,可使其縮短而至腫瘤表面皮膚凹陷

“桔皮樣"改變：如皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水

腫

外上象限最多見

第二十四章、胸部損傷

1、肋骨骨折：

4-7肋骨最易骨折

連枷胸：多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸

運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突

2、氣胸分為：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

3、閉合性氣胸：肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣（從肺內(nèi)或胸膜外）進入胸膜

腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入到胸膜腔內(nèi)，這樣造成的胸膜腔積氣稱

為閉合性氣胸。嚴重時患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，需急診處理。

4、開放性氣胸：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。

縱隔撲動：呼、吸氣時，出現(xiàn)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡的周期性變化，使縱隔在吸

氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)。

明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)絹、頸靜脈怒張

治療原則：首先變開放性氣胸為閉合性氣胸，再行穿刺抽氣或置胸腔閉式引流管

閉式胸腔引流術(shù)的適應癥：

①中、大量氣胸，張力性氣胸；

②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復張者

③需使用機械通氣或人工通氣的血胸或血氣胸

④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者

⑤剖胸手術(shù)

安置引流管的部位：氣胸引流前胸壁鎖骨中線第2肋間隙

血胸引流腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙

拔除引流管時間：在病人深吸氣屏氣時

5、張力性氣胸：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔

并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸

表現(xiàn)：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障啊、大汗淋漓、發(fā)組。氣管明顯移向

健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部

X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎縮、縱膈移位，并有可能有縱膈和皮下氣腫。

6、血胸：胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。

進行性血胸：胸腔閉式引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時提示存在。

第三十一章、腹外疝

1、腹外疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表

突出而致。

2、腹內(nèi)疝：由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成

3、腹外疝病因：腹壁強度降低、腹內(nèi)壓力增高

4、腹外疝臨床類型：易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝

嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段

4、腹股溝區(qū)：下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為熊前上棘至腹直

肌外側(cè)緣的一條水平線

5、斜疝是最多見的腹外疝

6、直疝三角：外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外側(cè)邊緣，底邊為腹股溝韌

帶。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。因此易發(fā)生疝。腹

股溝直疝在此由后向前突出，故稱直疝三角。

7、

麗直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

經(jīng)腹股溝管突出，可進陰由直疝三角突出，很少進

突出途徑

囊入陰囊

橢圓或梨形，上部呈蒂柄

疝塊外形,半球形，基底較寬

狀

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系__精索在疝囊后方精索在疝囊前外方-

疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)

疝囊頸在腹壁下動脈夕MUU疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

系

嵌頓機會較多極少

第三十二章、腹部損傷

1、實質(zhì)性臟器如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)（或腹

膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱,血壓不穩(wěn),甚至休克。

2、空腔臟器如胃腸道、膽道、膀胱等破裂的主要臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎

第三十三章、急性腹膜炎

1、腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張

2、急性彌漫性腹膜炎：急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為。臨床上主要分為原

發(fā)性腹膜炎或繼發(fā)性腹膜炎

3、病因

1）原發(fā)性腹膜炎：致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌或大腸埃希菌

①血行播散；②上行感染；③直接擴散；④透壁性感染

2）繼發(fā)性腹膜炎：胃腸道內(nèi)的常駐菌群，一大腸埃希菌菌最為多見

①腹腔空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂；②腹部手術(shù)后的污染；③腹

腔內(nèi)臟器炎癥擴散；④腹前、后壁的嚴重傷害

4、急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)

1）腹痛

2）惡心、嘔吐

3）體溫、脈搏

4）感染中毒癥狀

5）腹部體征：腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛

5、輔助檢查：白細胞計數(shù)及中心粒細胞比例增高

6、非手術(shù)治療：

1）一般取半臥位

2）禁食、胃腸減壓

3）糾正水、電解質(zhì)紊亂

4）抗生素

5）補充熱量和營養(yǎng)支持

第三十四章、胃十二指腸疾病

1、胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎

十二指腸潰瘍多見于球部

2、胃十二指腸潰瘍發(fā)病機制：胃酸過多、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制減弱

3、急性胃、十二指腸潰瘍穿孔

臨床表現(xiàn)：①腹肌緊張呈"板狀腹"，反跳痛明顯；②肝濁音界縮小或消失，可

聞及移動性濁音；③X線檢查膈下可見新月狀游離氣體影

診斷：上腹部刀割樣劇痛，版樣腹，膈下游離氣體，可以確診

鑒別診斷：

1）急性膽囊炎：右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加??；向右肩放射；Murphy征

陽性；X線檢查膈下無游離氣體

2）急性闌尾炎：右下腹痛和腹膜炎體征；體征局限于右下腹

4、術(shù)后并發(fā)癥

1）早期并發(fā)癥：①術(shù)后出血；②術(shù)后胃痛；③術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂

或漏；④十二指腸殘端破裂；⑤術(shù)后腸梗阻

2）遠期并發(fā)癥：

傾倒綜合征：胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導致胃內(nèi)容物排空

過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征，多見于畢n式吻合。

①早期傾倒綜合征：血容量不足的相應表現(xiàn)

②晚期傾倒綜合征：低血糖綜合癥

5、胃癌胃竇多見

病因：幽門螺桿菌感染；胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃

早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

癌灶直徑在10mm以下稱為小胃癌，5mm以下為微小胃癌

診斷：纖維胃鏡檢查、X線鋼餐檢查

手術(shù)治療：外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法

第三十五章、腸梗阻

1、分類

1）按梗阻原因：機械性腸梗阻（原因：①腸外因素；②腸壁因素；③腸腔內(nèi)因

素）；動力性腸梗阻；血運性腸梗阻；假性腸梗阻

2）按有無血運障礙：單純性腸梗阻；絞窄性腸梗阻

3）按梗阻部位：高位梗阻—空腸梗阻

低位梗阻—小腸（回腸）梗阻、結(jié)腸梗阻

4）按梗阻程度：完全性和不完全性腸梗阻

2、臨床表現(xiàn)：痛脹閉吐

①腹痛；②嘔吐；③腹脹；④排氣排便停止

3、有以下表現(xiàn)者，考慮絞窄性腸梗阻的可能

1）腹痛發(fā)作急劇，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼

痛。有時出現(xiàn)腰背部痛

2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯

3）有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、白細胞技術(shù)增高

4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸神）

5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺

抽出血性液體

6）腹部X線檢查見孤立擴大的腸裨

7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善

4、高位小腸梗阻的嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯

低位小腸梗阻的腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物

5、基礎(chǔ)療法：①胃腸減壓；②糾正水、電解質(zhì)紊5僑口酸堿失衡；③抗感染

6、腸扭轉(zhuǎn)

小腸扭轉(zhuǎn)多見于青少年

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于乙狀結(jié)腸冗長、有便秘的老年人

7、腸套疊：小兒最多見

三大典型癥狀：腹痛、血便、腹部腫塊

第三十六章、急性闌尾炎

1、病因：闌尾管腔阻塞（腸石）；細菌入侵闌尾

2、病理分型：急性單純性闌尾炎；急性化膿性闌尾炎；壞疽性及穿孔性闌尾

炎；闌尾周圍膿腫

3、癥狀：

腹痛：始于上腹，逐漸移向臍周，約經(jīng)6-8小時或轉(zhuǎn)移并局限在右下腹部

大約70%-80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。

4、體征

右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點

腹膜刺激征：腸鳴音減弱或消失，肌緊張和反跳痛

輔助診斷的體征：①結(jié)腸充氣試驗；②腰大肌試驗；③閉孔內(nèi)肌試驗；④經(jīng)肛門

直腸指檢（壓痛常在直腸右前方）

5、實驗室檢查：血清淀粉酶和脂肪酶檢查有助于除外急性胰腺炎

6、鑒別診斷：

胃十二指腸潰瘍穿孔：突然發(fā)作的劇烈腹痛，右下腹、上腹壓痛，腹壁板狀強直

等腹膜刺激征也較明顯。

右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射，無明

顯壓痛

異位妊娠破裂：超聲檢查

急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，有上呼吸道感染史，腹部壓痛不固定

膽道系統(tǒng)感染性疾?。河忻黠@絞痛、黃疸

7、手術(shù)方法選擇

急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)

急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù)

8、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘦

第三十七章、結(jié)腸、直腸疾病

1、結(jié)腸癌：

分型：隆起型（好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸）；浸潤型（左側(cè)結(jié)腸）；潰瘍型

臨床表現(xiàn)：

1）排便習慣與糞便性狀的改變

2）腹痛

3）腹部腫塊

4）腸梗阻癥狀

5）全身癥狀

右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)

左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著

2、直腸癌：直腸指診是診斷直腸癌最重要的方法

3、痔：內(nèi)痔、外痔、混合痔

內(nèi)外痔以齒狀線區(qū)分

第三十八章、肝疾病

1、解剖：臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者包含有門靜脈、肝動脈、膽

管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)，又稱肝蒂。

第一肝門：門靜脈、肝總管、肝動脈出入肝臟的位置

肝的血液：25%-30%來自肝動脈；70%-75%來自門靜脈

2、功能：分泌膽汁"弋謝功能；凝血功能；解毒作用；吞噬或免疫作用

3、原發(fā)性肝癌：

1）分型：按病理形態(tài)：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型

按腫瘤大?。簜鹘y(tǒng)分為小肝癌（直徑45cm）和大肝癌（＞5cm）

新的分類分為微小肝癌（42cm），小肝癌（＞2cm,＜5cm）,大

肝癌（＞5cm,＜10cm）和巨大肝癌（＞10cm）

按病理組織：肝細胞，膽管細胞和兩者同時出現(xiàn)的混合型

2）肝癌血清標志物檢測：

AFP血清AFP2400ug/L

選擇性肝動脈造影

第三十九章、門靜脈高壓癥

1、定義：是指門靜脈血回流失常和內(nèi)壓增高引起的病癥，在臨床上主要表現(xiàn)有脾

大及脾功能亢進,腹水，食管胃底靜脈曲張等

2、門靜脈正常壓力為13-24cmH2O

3、門靜脈系與腔靜脈系之間的四個交通支：胃底、食管下段交通支；直腸下段、

肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支

4、門靜脈高壓病理變化：

1）脾大、脾功能亢進

2）交通支擴張

3）腹水：①門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加

②低蛋白血癥

③腔靜脈高壓導致淋巴回流受阻

④醛固酮分泌過多，導致水鈉潴留

5、臨床表現(xiàn)：睥大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水期E特異全身癥狀（如疲

乏、嗜睡、厭食）

6、治療：

分流術(shù)：用手術(shù)吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高

的門靜脈系血液直接流到腔靜脈中。

斷流術(shù)：即脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈簡單反常血流，以達到止血的目的。

第四十章、膽道疾病

1、解剖

膽總管：①十二指腸上段；②十二指腸后段；③胰腺段；④十二指腸壁內(nèi)段

膽胰壺腹：80%-90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹,亦

稱乏特壺腹。

Hartmann袋：膽囊頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此處

膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)

膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管常在此區(qū)穿過，膽囊手術(shù)時應特別注

意

手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標志

2、放射學檢查：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC；內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影ERCP（可誘

發(fā)急性胰腺炎和膽管炎）

3、膽囊結(jié)石：

臨床表現(xiàn)：膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液、其他

膽總管探查術(shù)指征：

①有梗阻性黃疸病史

②手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲。

③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。

④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張,直徑1.5cm以上，

⑤有急性、慢性炎癥病變

⑥膽囊內(nèi)均為小結(jié)石

4、肝外膽管結(jié)石：

Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

5、急性梗阻性化膿性膽管炎

1）發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細菌感染

2）原因：肝內(nèi)外膽管結(jié)石

3）致病菌：大腸埃希菌、克雷伯菌

4）Reynolds五聯(lián)征：除Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表

現(xiàn)

5）治療

原則：立即解除膽道梗阻并引流

緊急膽管減壓引流：力求簡單有效

后續(xù)治療：在1-3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療

第四十二章、急腹癥

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第四十三章、急性胰腺炎

1、可分為水腫性和出血壞死性急性胰腺炎

2、臨床表現(xiàn)：腹痛；腹脹；惡心、嘔吐；腹膜炎體征；其他

Grey-Turner征：在腰部、季肋部和下腹部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑；若出現(xiàn)在臍

周，稱為Cullen征

3、胰酶測定：

血清淀粉酶：發(fā)病數(shù)小時開始升高，24小時達高峰，4-5天恢復