護理工作核心制度

護理工作核心制度（一）查對制度1、醫(yī)囑查對制度1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2）、轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對.轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑,需經(jīng)第二人查對無誤,方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4）、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后,方可執(zhí)行和轉抄。2、服藥、注射、輸液查對制度1)、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查;注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量,水劑、片劑注意有無變質(zhì),安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動;輸液袋有無漏水;藥液有無渾濁和絮狀物.過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。4)、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥［2005］438號文件）。護士要經(jīng)過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌.同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用.7)、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3、手術病人查對制度1)、手術室接病人時,應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符,手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況,詢問過敏史.2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡.3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標,凡體腔或深部組織手術,手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后,方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口,嚴防將異物留于體腔內(nèi)。4)、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。1）、抽血交叉配血查對制度①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單,病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。②、抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③、抽血（交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。④、血液標本按要求抽足_血量,不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對,不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改,應重新填寫正確化驗單及標簽.2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤;血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對:須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②、輸血前用物查對:檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長.③、輸血時,由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名,查看床頭卡，詢問血型,以確認受血者。④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間,密切巡視病人有無輸血反應。⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單(交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。5、飲食查對制度1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2)、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符.3）、開餐前在病人床頭再查對一次.4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志,并告訴病人或家屬禁食的原時限。5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物,需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食（二)交接班制度1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確及時地進行。2、交班前，主班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄,重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。3、每班必須按時交接班，接班者提前10min到科室,閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接)。4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。5、早交班時,由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。6、交班內(nèi)容包括:①病人總數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù),以及新人院、病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態(tài).②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況,未完成的工作，應向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，全名。7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房,進行床邊交接班。9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性,運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時,由帶教護士負責修改并簽名。（三）分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。1、特級護理1)、適用對象：病情危重,需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人.2）、護理內(nèi)容：①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。②制定護理計劃,嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫危重患者護理記錄.③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全.2、一級護理1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2)、護理內(nèi)容：①嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等;觀察用藥后的反應及效果。②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。3、二級護理1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內(nèi)容：①1-2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應護理常規(guī)護理.③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4、三級護理1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應護理常規(guī)護理。③給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),遵守護理服務職業(yè)道德。2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發(fā)生.3、各護理單元應建立護理缺陷登記本,及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施,盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果.5、發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間:凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認識.護士長應對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護土長將討論結果呈交科護士長,科護士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護理部。8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作.9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。（五）護理查房制度1、護理行政查房1)、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關護理管理工作質(zhì)量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。3）、護理查房：由科護士長主持,各病區(qū)護士長參加，每月一次,有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。2、護理業(yè)務查房參照醫(yī)師三級查房制度,上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人.2）、具體方法：①科（區(qū)）護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新人、重病人或大手術前后的病人進行查房.②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施,由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等。④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式,不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。2）、臨床案例教學:由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論,幫助護士掌握運用護理程序的思維方法,進一步了解新的專業(yè)知識的理論,能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論,掌握新進展的目的。3)、臨床帶教查房:由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。（六）護理會診制度1、專科護理會診1）、高級責任護士以上人員具備會診資質(zhì)。2)、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。必要時護理部負責協(xié)調(diào)。3）、護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加,認真進行討論,提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究.4)

進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理,盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備.5）

討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。6)、會診結束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施,觀察護理效果.對一時難以解決的問題可以立項專門研究。2、疑難病例護理會診1）、病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請,由科護士長組織護理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診,并在護理會診單中按要求記錄。2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診.會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。（七)危重病人搶救制度1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度,分秒必爭,搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2、病情危重須搶救者,方可進入監(jiān)護室或搶救室.3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接,做到賬物相符。4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5、當病人出現(xiàn)生命危險時,醫(yī)生未到前,護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓.6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍，搶救結束后,所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去,并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內(nèi)補記，并加以注明。10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品,并使搶救儀器處于備用狀態(tài).二、輸血、輸液反應的處理報告制度（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療,如寒戰(zhàn)者給予保暖,高熱者給予冰敷，必要時吸氧,并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：1、立即停止輸液,啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路,并通知值班醫(yī)生。2、配合值班醫(yī)師,對癥治療、搶救。3、留取標本及抽血培養(yǎng)。4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋)連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。5、上述各項均應填寫輸液反應報告表,24h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作.6、準確記錄病情變化及處理措施.（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救,并查找原因，做好記錄。3、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血,啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄.②盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。③將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④準確做好護理記錄.三。護理投訴處理制度1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施.5、護理部接到護理投訴后,及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關部門的護士長?？苾?nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結經(jīng)驗,接受教訓，提出整改措施。6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度,給予當事人相應的處理。7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。四。糾紛、事故處理程序嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務院第351號）規(guī)定。1、當發(fā)生糾紛或事故后,護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應向醫(yī)務處、護理部匯報。2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：①院內(nèi)調(diào)解。②無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定。③司法訴訟。3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務處、院級相關部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班.②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員(病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷(可封存復印件）。③特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記