老年綜合征患者的護理查房模板

老年綜合征患者護理查房模板匯報人：luo列醫(yī)學(xué)1了解患者股骨骨折術(shù)后的康復(fù)干預(yù)2探討患者存在護理重點和難點3討論如何解決該患者護理過程中遇到的問題查房目的護理問診

護理診斷

護理措施討論病情介紹目錄查房流程12345病情介紹基本信息

梨花，女，71歲，已婚，高中學(xué)歷，第3次住院

入院時間

年1月12日

疾病診斷精神分裂癥、高血壓、膽囊炎、股骨頸骨折簡要病情介紹患者因家人給其介紹對象不滿意，與家人發(fā)生爭執(zhí)后漸起精神異常，診斷“精神分裂癥”先后3次住院治療，期間發(fā)現(xiàn)患者患有高血壓

、膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝囊腫。起身時被自己絆倒，致左股骨頸骨折。四史無家族史，無藥物食物過敏史，既往有高血壓，膽囊炎，膽囊結(jié)石、肝囊腫、左股骨頸骨折。檢查

12月鉀3.44↓，7月3.21↓?？偟鞍?6.4-62之間，小于65-83g/l。球蛋白19.3-21.6之間，小于25-45g/l。治療與護理利可君片40mg，3次/日，尼群地平片10mg，早/日。利培酮片2mg中/日，利培酮片3mg中/晚，氯氮平100mgbid，護肝寧片，血府逐瘀膠囊，奧美拉唑腸溶膠囊。飲食低鹽低嘌呤無牙飲食名稱劑量頻率作用利培酮片2mg3mg中/日晚/日不典型抗精神病藥物氯氮平100mg2/日不典型抗精神病藥物護肝寧片4粒

3/日保肝奧美拉唑腸溶膠囊20mg1/早修復(fù)胃粘膜利可君片

40mg3/日補血尼群地平片

10mg1/早降壓藥血府逐瘀膠囊4粒3/日消炎、陣痛、活血08.0308.038-.10髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)攝片檢查，X線示：左股骨頸骨折。予以臥床制動。一級護理、測生命體征q4h.8.03日BP120/70mmHg，P：82次/分，R：18次/分，T:37.3℃。8月10日體溫正常，期間最高是37.8，予飲用溫水，患者不配合治療與護理，在床上敲打雙腿，將翻身枕頭，足踝墊當玩具。10月30日咖啡色胃液2次共約10ml，血液檢查無異常，大便顏色次數(shù)正常。予奧美拉唑腸溶膠囊1201020312總蛋白60.1g/l↓，球蛋白22.6g/l↓，尿酸180umol/l↓；生化檢驗報告：鉀3.44mmol/l↓，醫(yī)囑給予血府逐瘀4片tid。.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L↑，堿性磷酸酶162U/L↑，總蛋白62.4g/l↓，球蛋白22.9g/l↓予護肝寧片4片3/日。病情進展0408.02坐于沙發(fā)上，起身時不慎被自己絆倒，7項目1分2分3分4分1．感覺完全異常中度異常輕度異常正常2．潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3．活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走4．移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限5．營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好6．摩擦力和剪切力有問題有潛在危險無明顯問題得分16評估者簽名評估日期：1-12

壓瘡風險評估評估說明：評估值：最多23分，最低6分，15-18分輕度危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，9分以下極度危險護理評估評估內(nèi)容評估標準評估日期無有1-121．近一年有噎食病史0502．藥物導(dǎo)致椎體外系不良反應(yīng)0333．唾液分泌少口干0104．中重度智力低下0105．腦血管意外后遺癥0106．抽搐發(fā)作史0107．極度興奮、搶食0308．暴飲暴食0309．饑餓感增加，進食速度過快未充分咀嚼03010．老年牙齒脫落，影響咀嚼01111．老年人咳嗽、吞咽反射退減03312．生活不能自理，臥床需喂食010總分7評定者

病人噎食風險評估表輕度風險：1-7分；中度風險：8-15分；重度風險：≥16分護理評估評估日期1-121．年齡＜65歲：0分

≥65歲：1分

≥75歲：2分12．跌倒史無：0分

≥1年：1分

＜1年：2分13．意識／認知狀態(tài)A．正常／B．昏迷：0分

A．定向障礙／B．意識模糊／C．癡呆：1分A．幻覺／B．煩躁：2分2/C4．下肢關(guān)節(jié)活動度正常自如：0分

下肢關(guān)節(jié)疼痛：1分

A。下肢關(guān)節(jié)僵硬、變形／B．下肢殘缺：2分2/A5．下肢肌力／感覺情況A．正常／B．癱瘓臥床：0分

A．肌肉疼痛／B．肌肉震顫／C．肢體麻木：1分

下肢乏力：2分26．平衡能力A．步態(tài)平衡自如／B．臥床：0分

行走時步態(tài)緩慢：1分A．步態(tài)不平衡／B．需助行器／C．輪椅：2分2/B,C7．視力狀況正常：0分

A．單眼視物模糊／B．單盲：1分

A．雙眼視物模糊／B．雙眼失明：2分08．藥物因素無下列藥物：0分

A．利尿藥／B．降壓藥／C．降糖藥：1分A．鎮(zhèn)靜安眠藥／B抗癲癇藥／C抗精神病藥：2分2/A9．頭暈／眩暈情況無頭暈或眩暈：0分

A．短暫頭暈或眩暈／B．體位性低血壓：1分持續(xù)頭暈或眩暈：2分1/B10．排泄情況A．正常／B．協(xié)助床上排泄：0分

A．腹瀉／B．便秘／C．尿頻：1分夜間尿頻（3次以上）：2分0/B11．住院環(huán)境因素符合要求：0分

通道有障礙物：1分

A．地面濕滑／B．廁所無扶手／C．無床欄：2分O12．自身因素了解自己的能力，有防跌倒意識：0分部分活動受限，無意識尋求幫助：1分A.不了解自己的能力過于自信／B.不愿意上床欄：2分0總分13老年科跌倒墜床風險評估表（Morse）

評分為0-24分；0-5分為低度風險；6-9分為中度風險；10分以上為高度風險護理評估評估內(nèi)容評分標準評估日期無有1-121．近三年內(nèi)有出走史0302．有記憶力減退，定向障礙者0203．無自知力0114．有明顯的幻覺、妄想0105．對住院治療感到恐懼0106．有尋找出走機會的表現(xiàn)0307．非自愿住院011總分2

病人出走風險評估表評價等級：低度危險：≤2分；中度危險：3～4分；高度危險：≥5分護理評估

改良巴氏指數(shù)評定表序號項目評分標準得分評定日期1大便0-失禁或昏迷

5-偶爾失禁（每周＜1次）

10-能控制5401.122小便0-失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5-偶爾失禁（每24小時＜1次，每周＞1次）10-能控制53修飾0-需幫助

5-獨立洗臉、梳頭、刷牙、制須04用廁0-依賴別人

5＝需部分幫助

10-自理55吃飯0-依賴別人5＝需部分幫助（夾飯、盛飯、切面包）10-全面自理56轉(zhuǎn)移（床-→椅）0-完全依賴別人，不能坐

5-需大量幫助（2人）能坐

10-需少量幫助（1人）或指導(dǎo)

15＝自理107活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠路）0-不能步行

5-在輪椅上獨立行動10＝需1人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）15-獨立步行（可用輔助器）58穿衣0-依賴

5-需一般幫助

10-自理（系、開紐扣、關(guān)、開拉鎖和穿鞋）59上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）0-不能

5-需幫助（體力或語言指導(dǎo)）

10-自理010洗澡0-依賴

5-自理0護理評估項目內(nèi)容項目內(nèi)容體溫36.5℃身高150cm脈搏80次/分體重46kg呼吸18次/分BMI20血壓106/69mmHg

血糖6.8mmol/L睡眠入院時偶有4-5小時，現(xiàn)7-9小時排泄二便正常皮膚完好無破損飲食低鹽低脂低嘌呤體格檢查13護理評估精神檢查（1-12）：1、意識清晰，未察覺感知覺障礙

2、存在妄想，被害妄想，情感不協(xié)調(diào)，行為紊亂，意志缺乏。3、智能減退，認知功能下降，自知力缺乏

4、記憶力減退，定向障礙，情感穩(wěn)定心理評估（1-12）：1、表現(xiàn)焦慮（怕麻煩別人）

2、未與工作人員建立信任關(guān)系。14護理評估目前患者動態(tài)：1、患者每餐進食飯菜約200克，除正餐外，家屬不關(guān)心，零用錢較少，給予小面包，藕粉、餅干等。

2、睡眠入院時偶有4-5小時，現(xiàn)7-9小時，血壓：波動在96～

140/57～86mmHg

3、二便正常，皮膚：完好無破損

4、患者長距離需輪椅轉(zhuǎn)運，洗漱上廁所均需協(xié)助

5、偶有小便在身，經(jīng)觀察患者無尿頻尿急癥狀

15評估表（05-11）得分風險程度沖動風險評估表3輕度風險出走風險評估表2輕度風險跌倒墜床風險評估表13高度風險噎食風險評估表4中度風險自殺風險評估表3輕度風險壓瘡風險評估表16輕度風險改良巴氏指數(shù)評定表40中度功能障礙護理評估1601軀體問題74歲多種慢性?。焊哐獕?、膽囊炎、膽結(jié)石、骨折史功能損害、多藥合用0203社會問題無心理問題焦慮

ClickOnAddRelatedTitleWords點擊添加相關(guān)標題文字健康問題予以更全面的評估社會心理軀體≥17綜合征醫(yī)學(xué)精神、心理：抑郁、焦慮、

理解/交流能力、認知功能軀體：營養(yǎng)、吞咽功能移動/平衡能力評估內(nèi)容社會：經(jīng)濟狀況

社會支持18起立行走計時試驗1、患者著平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高約46cm，扶手高約20cm)，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具，則將助行具握在手中。2、在離座椅3米遠的地面上作明顯標記。3、當測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平時走路的步態(tài)，向前走3米，過粗線或標記物處后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。一、移動和平衡能力評定標準：≤10秒

正?？勺杂苫顒樱?/p>

11-20秒

活動較好大部分可獨自步行，不需輔助≥20秒

活動障礙，不能獨自步行外出需要輔助；≥30秒

活動有缺陷，中度依賴無法完成護理評估-軀體Berg試驗受試者完成以下三個動作（如圖）：雙腳并攏站立將一腳后移一半的距離站立一腳的腳跟與另一腳的腳尖接攏站立二、移動和平衡能力1、每個步驟睜眼、閉眼各10秒2、出現(xiàn)邁步、腳步移動、手扶周圍欄桿、過度晃動以及閉眼測試中睜眼，均視為不能維持平衡無法完成第三步護理評估-軀體FRALL衰弱評估序號項目詢問方式1疲乏過去4周內(nèi)大部分時間或者所有時間趕到疲勞2阻力增加或耐力減少不用任何輔助工具以及他人幫助，中途不休息爬一層樓有困難3自由活動能力下降不用任何輔助工具以及他人幫助，走完一個街區(qū)（100m）有困難4疾病情況醫(yī)生曾告訴你存在≧5種以下疾?。焊哐獕?、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等5體質(zhì)量下降1年或更短的時間內(nèi)體質(zhì)質(zhì)量下降≧5%注：具備表中5條中≧3條可診斷為衰弱；≦3條為衰弱前期；0條為無衰弱；。3分護理評估-量表③211、囑老人取至少60度坐位，臥床老人取放松體位2、請老人帶上指脈氧后，開始進行洼田飲水試驗，全程觀察指

脈

氧的變化3、若指脈氧下降≥3（開始99%-96%）或出現(xiàn)嗆咳則立即停止操作隱性誤吸測試護理評估-量表④無隱性呼吸洼田飲水試驗

患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。分級表現(xiàn)1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；

可疑：1級，5秒以上或2級；

異常：3，4，5級二級護理評估-量表523結(jié)果判定：無痛（0-2分），輕度疼痛（3-7分），

中度疼痛（8-13），重度疼痛>14分Abbey疼痛量表7分護理評估-量表1、聲音（嗚咽、呻吟、哭泣）2、面部表情（緊張、皺眉頭、痛苦、恐懼）3、肢體語言改變（坐立不安、搖擺身體、回避）4、行為變化（越來越糊涂、拒絕進食、習(xí)慣發(fā)生改變）5、生理變化（體溫、脈搏、血壓改變、出汗、潮紅或蒼白）6、軀體改變（表皮或受壓部位）6畫鐘試驗CDT方法：要求患者畫一表盤面，并把表示時間的數(shù)目字寫在正確的位置，待患者畫一圓并添完數(shù)字后，再命患者畫上大小或分時針，把時間指到7點11分等。記分：

①畫一封閉的圓1分

②數(shù)目字位置正確1分

③12個數(shù)目字無遺漏1分

④分時針位置正確1分患者手繪重度護理評估-認知⑦

簡易認知評估表（Mini-cog)護理評估-認知項目積分詞語記憶

告訴你三種東西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你（各1分，共3分）2畫鐘試驗不能完成

回憶記憶告訴你三種東西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你（各1分，共3分）02分：認知功能缺陷⑦評價：0分：3個詞一個也記不住，定為癡呆1-2分：能記住3個詞中的1-2個，畫鐘試驗（CDT）正確，認知正常；CDT不正確，認知功能缺陷。3分：能記住3個詞，不定為癡呆。26圈出最適合患者情況的分數(shù)

無輕中重極重1、焦慮心境012342、緊張012343、害怕012344、失眠012345、記憶或注意障礙012346、抑郁心境012347、肌肉系統(tǒng)癥狀012348、感覺系統(tǒng)癥狀012349、心血管系統(tǒng)癥狀0123410、呼吸系統(tǒng)癥狀0123411、胃腸道癥狀0123412、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀0123413、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀0123414、會談時行為表現(xiàn)01234漢密頓焦慮量表(HAMA)總分超過29分，可能為嚴重焦慮：超過21分，有明顯焦慮:超過14分，肯定有焦慮:超過7分，可能有焦慮:小于6分，沒有焦慮。

19分有焦慮護理評估-心理⑧護理評估-營養(yǎng)MNA：17分有營養(yǎng)不良NRS2002：≥3有營養(yǎng)不良28社會支持：經(jīng)濟評估：1、經(jīng)濟條件良好，住院性質(zhì)：市醫(yī)保。2.家人很少探望，對患者不關(guān)心護理評估-社會29評估表得分程度起立行走計時實驗無法完成5次起坐試驗無法完成Berg三步式平衡測試無法完成第三步不能維持平衡衰弱Fried3衰弱隱性誤吸測試

無隱性呼吸洼田飲水試驗

二級

營養(yǎng)不良MNA17有營養(yǎng)不良風險疼痛Abbey量表7輕度疼痛畫鐘試驗0無法完成簡易認知評估表（Mini-cog)0重度癡呆漢密爾頓焦慮量表19有焦慮護理評估老年綜合征跌倒衰弱營養(yǎng)不良認知障礙多重用藥焦慮疼痛30護理診斷1.有跌倒墜床的風險：與年老體弱，股骨骨折后、老年退化等有關(guān)2.焦慮：

與疾病、想家、身體不適有關(guān)3.生活自理能力缺陷：與認知改變，骨折后有關(guān)4.思維內(nèi)容障礙：

與阿爾茨海默癥、認知障礙有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與食欲降低、攝入量減少有關(guān)6.有噎食的風險：

與年老體弱、服精神科藥物及吞咽功能障礙有關(guān)7.疼痛：

與骨折后有關(guān)8.廢用性萎縮：與骨折后、精神癥狀不配合有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：肝腎、慢性腎炎與多重用藥代謝有關(guān)1.有跌倒墜床的風險：與年老體弱，股骨頭置換術(shù)后、老年退化等有關(guān)

短期目標：患者3個月內(nèi)無跌倒發(fā)生率

長期目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒

護理措施：

1.上下床，入廁，行走時需助行器和輪椅，必要時左右攙扶

好患者。

2.使用床欄、扶手。

3.保持病室光線明亮，地板干燥，通道無障礙物。4.教會起床三部曲

5.選擇穿衣著裝時務(wù)必要合身，衣物尺寸，鞋碼要合

適。

護理措施

2.焦慮：與緊張、想家、注意力無法集中、

怕麻煩別人

短期目標：患者1個月月內(nèi)焦慮癥狀減輕

長期目標：患者半年內(nèi)主動表述生理、

心里舒適感

護理措施：

1.陪伴守護患者，消除隔閡，讓其知道主動尋求幫助的必要性。

2.幫助患者認識焦慮。

2.安置于安靜舒適環(huán)境。3.增加患者與家屬的溝通機會，讓家屬常來探望。5.運用音樂療法、芳香療法、放松訓(xùn)練，減輕焦慮情緒。

護理措施

護理措施3.生活自理能力缺陷：與股骨骨折導(dǎo)致的生活自理能力下降有關(guān)

短期目標：入院一月內(nèi)提高生活自理能力

長期目標：能保持主動盡可能地自理

護理措施：

1.了解患者生活習(xí)慣，制定個體化照護

2.協(xié)助患者完成日常生活

3.鼓勵患者自我照顧

4.做好日常生活技能訓(xùn)練和康復(fù)鍛煉。油脂類25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50~100g，魚蝦類50g，蛋類25~50g蔬菜類400~500g，水果類100~200g谷類300~500g老年綜合征的干預(yù)老年人1.0g/kg/d3衰弱合并肌少1.0g/kg/d應(yīng)激狀態(tài)1.3g/kg/d46g/d補充蛋白質(zhì)可以增加肌容量，從而改善肌力和衰弱。老年人蛋白質(zhì)的日常需要量大于年輕人為了增進患者的食欲，滿足患者的口感，根據(jù)對患者進食評估，避免將所有食物全打成糊患者配合度差?；颊呓?jīng)口進食，通過改善食物性狀，調(diào)整進食速度及一口量措施來達到安全順利進食的目的每餐進食后,喝少量溫開水,以沖淡食管內(nèi)積存的食物和粘液,預(yù)防食管粘膜水腫和損傷熱卡：《655+（9.6*46）+（1.8*150）-（4.7*74）》*1.375=1400.85KJ早中晚按:30/40/30分配。根據(jù)患者的衰弱狀態(tài)，在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，制定康復(fù)運動計劃運動的干預(yù)Theexampletextgoesherewithyourowndetailedsummery.Lorenopiumdolorsitamenexampletextline.30min每周兩次有氧運動步行（能夠配合或自主進行）30min每周三次抗阻訓(xùn)練將彈力帶拉動維持5s再緩慢回位（每次3組動作，每組重復(fù)8次）