醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性左心衰竭的急救與護(hù)理》

病案分析患者，男，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送入我科。查體：P130~140次/分，R30次/分，BP168/94mmHg，神志模糊，口唇發(fā)紺，端坐位呼吸，兩肺濕羅音和哮鳴音。該患者的初步診斷？應(yīng)采取怎樣的緊急措施？急性左心衰竭的急救與護(hù)理

遂寧中心醫(yī)院急診科張梅概述

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合癥。

臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰竭，急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。具體定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足。常見(jiàn)病因

(1)急性廣泛心肌梗死,急性心肌炎(2)急性機(jī)械阻塞(3)急性心室舒張受限(4)快速心律失常誘因

感染栓塞心律失常水電失衡電解質(zhì)紊亂勞累情緒激動(dòng)貧血出血輸液過(guò)速過(guò)量輸血妊娠及分娩等臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸，呼吸頻率30~40次/分，咯粉紅色泡沫狀痰，有窒息感極度煩躁不安。面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷。脈搏細(xì)速，少尿或無(wú)尿。心率增快，心尖部可聞及奔馬率，雙肺濕羅音。可有心源性休克、意識(shí)障礙。治療原則

1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量3減少循環(huán)血量4減少肺泡內(nèi)液體滲入5保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血

一坐二氧三鎮(zhèn)靜四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶七利八解九激素實(shí)在不行再放血搶救配合十要素一坐體位：協(xié)助患者坐位或依靠坐位，兩腿下垂(急性心梗、休克患者除外），以減少回心血量增加肺活量以利于呼吸。二氧吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)

高流量吸氧

(6-8L/min)

30%～50%乙醇濕化給氧保持血樣飽和度95%以上三鎮(zhèn)靜嗎啡：

3～5mg，靜脈或皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)一次。鎮(zhèn)靜、解除焦慮、減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。

地西泮:

對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮5～10mg/次肌內(nèi)或靜脈注射。哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注。

四強(qiáng)正性肌力藥物洋地黃制劑：洋地黃類(lèi)制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。常首選毛花苷C（西地蘭），近期無(wú)用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。五擴(kuò)血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張周?chē)?，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。1、硝酸甘油：小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳。不間斷超過(guò)24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。2、硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。超過(guò)72h有氰中毒，4-6h更換1次液體，避光應(yīng)用。3、酚妥拉明:受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈。六上帶四肢輪軋

止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，5min/次，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，待癥狀緩解后逐步解除止血帶。但需防止結(jié)扎過(guò)久而引起動(dòng)脈供血障礙和壞疽。

禁用于休克及貧血病人。七利利尿藥應(yīng)立即選用速效、強(qiáng)效利尿藥，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。常用如靜注呋塞米或布美他尼。液體潴留量少者速尿20~40mg靜脈推注，重度液體潴留者40~100mg靜脈注射或5~40mg/h靜脈滴注。持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。八解解痙

氨茶堿對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。緩慢靜注給藥。

九激素糖皮質(zhì)激素具有抗過(guò)敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用，可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，有利于肺水腫的治療。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松每次10～20mg或使用氫化可的松100～200mg靜脈注射。實(shí)在不行再放血靜脈放血用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300～500ml。有低血壓或休克者忌用。病情觀察1、嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓。2、觀察肺部啰音的變化，檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。3、保持呼吸道通暢，觀察病員的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病員咳嗽排痰。4、控制靜脈輸液速度，20~30滴/分。一般護(hù)理保證病人充分休息，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心衰病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，半臥位或坐位。飲食應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。保持大便通暢。用藥護(hù)理用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病員有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。洋地黃類(lèi)藥物靜脈使用時(shí)要稀釋?zhuān)谱⑺俣葢?yīng)緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化。用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量，注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。