第四章 重癥監(jiān)護課件

急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護2第四章重癥監(jiān)護

第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

ICU（重癥監(jiān)護病房）的概念：是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對危重病患者進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊場所。

第四章重癥監(jiān)護2第一節(jié)ICU的設(shè)置和管理一、ICU的設(shè)置（一）ICU的模式

1、轉(zhuǎn)科ICU2、部分綜合ICU3、綜合ICU第四章重癥監(jiān)護2一、ICU的設(shè)置（二）ICU的規(guī)模1、床位設(shè)置

ICU的床位數(shù)占全院總床位數(shù)的1%~2%，發(fā)達國家能占5%~10%?？偞参粩?shù)以8~12張較經(jīng)濟合理。每張床占地面積：20~25m2為宜。溫濕度：室溫20~22OC，濕度50%~60%。第四章重癥監(jiān)護2一、ICU的設(shè)置2、監(jiān)護站的設(shè)置中央位置，稍高出地面。圍繞中心占周圍，病床以扇形排列為好。設(shè)有中心監(jiān)護儀、記錄儀、計算機及設(shè)備。也可以存放病歷夾、醫(yī)囑本、治療本、及各種記錄表格等，是各種監(jiān)測記錄的場所。第四章重癥監(jiān)護2一、ICU的設(shè)置3、人員編制國內(nèi)無統(tǒng)一編制，一般綜合性ICU，床位與醫(yī)生的比例是1:1.5~1:2，床位與護士的比例是1:3~1:4，醫(yī)護比例是1：2。4、ICU的裝備包括監(jiān)測設(shè)備和治療設(shè)備兩種。常用的監(jiān)測設(shè)備有：多功能監(jiān)測儀、血氣分析儀、血糖儀、心電圖機等。影象學(xué)監(jiān)測設(shè)備：X光機、B超機、纖支鏡等。第四章重癥監(jiān)護2一、ICU的設(shè)置

常用的治療設(shè)備有：輸液泵、注射泵、呼吸機、除顫儀、心臟起搏儀、主動脈內(nèi)球囊反搏裝置等。

ICU的每張床頭前應(yīng)安裝：氧氣、負壓吸引、電源插座和床頭燈。另外備有應(yīng)急燈、消毒機、升降功能的輸液軌、洗手池等。第四章重癥監(jiān)護2二、ICU的管理（一）ICU的基本功能1、心肺復(fù)蘇能力2、氧療能力3、生命監(jiān)測和血流動力學(xué)監(jiān)測能力4、心臟起搏能力5、對檢驗結(jié)果快速反應(yīng)和處理能力6、臟器功能支持能力7、靜脈營養(yǎng)支持能力8、熟練掌握監(jiān)測和操作技術(shù)；9、保證轉(zhuǎn)送安全。第四章重癥監(jiān)護2二、ICU的管理（二）ICU的服務(wù)對象收治范圍包括臨床各科的危重病人。主要服務(wù)對象如下：1、多系統(tǒng)功能衰竭2、心肺復(fù)蘇后的支持者3、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷4、物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的急危重癥5、各種嚴(yán)重的心臟病第四章重癥監(jiān)護2二、ICU的管理6、各種術(shù)后重癥患者7、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者8、嚴(yán)重的代謝性疾病9、各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者10、臟器移植術(shù)后第四章重癥監(jiān)護2二、ICU的管理(三)組織領(lǐng)導(dǎo)

1、實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制

2、實行獨立與開放相結(jié)合的原則

3、護士長負責(zé)監(jiān)護室的管理工作（四）強調(diào)整體觀念（五）規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查房制度、交接班制度、消毒制度、觀察記錄制度、設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。第四章重癥監(jiān)護2第二節(jié)重癥監(jiān)測技術(shù)

一、血流動力學(xué)監(jiān)測可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類：無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是指對機體沒有損傷，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的方法。有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或檢測探頭，到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各種各項生理參數(shù)，如中心靜脈壓，漂浮導(dǎo)管等。適應(yīng)癥是：各科危重患者。第四章重癥監(jiān)護2一、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）心率1、正常值、生理變化、監(jiān)測方法。2、心率監(jiān)測的臨床意義（1）判斷心輸出量：心輸出量=每搏輸出量（SV）X心率（HR）。心率對心輸出量影響很大，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加心輸出量會增加。當(dāng)心率>160次/分或<50次/分心輸出量均減少。（2）求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBp。第四章重癥監(jiān)護2一、血流動力學(xué)監(jiān)測

血容量正常時，=0.5。=1時，提示失血量占血容量的20%~30%。>1時，提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克發(fā)生時，心率的改變最為敏感。（3）估計心肌耗氧：心率的快慢與心肌耗氧的大小呈正相關(guān)。SBp×HR反映了心肌的耗氧情況。正常值<12000，若>12000提示心肌負荷增加，心肌耗氧增加。第四章重癥監(jiān)護2一、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）動脈壓（Bp）1、影響血壓的因素：心輸出量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度等五個方面。2、測量方法（1）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測常用的有手控測壓法，使用的有水銀血壓計和表式血壓計；自動間斷測壓法（NIBP）是ICU、麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用的血壓監(jiān)測方法。能定時自動使袖帶沖氣和放氣，測壓儀顯示屏幕自動顯示SBp、DBp、MAp。第四章重癥監(jiān)護2一、血流動力學(xué)監(jiān)測（2）有創(chuàng)性血壓監(jiān)測：是動脈穿刺插管直接測壓方法。（3）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測的優(yōu)缺點：是臨床上最常用的監(jiān)測方法。優(yōu)點是：無創(chuàng)傷、操作簡便、適應(yīng)癥廣、測壓較準(zhǔn)確、自動化血壓監(jiān)測，按需定時測壓，省時省力。缺點：不能連續(xù)監(jiān)測及顯示動脈波形、特殊情況測壓不準(zhǔn)。（4）血壓監(jiān)測的臨床意義：SBp其作用在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。第四章重癥監(jiān)護2一、血流動力學(xué)監(jiān)測DBp：其作用在于維持冠狀動脈灌注壓。MAP：是心動周期的平均血壓。與心排血量和體循環(huán)的血管阻力有關(guān)。是反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一。MAP=DBp+1/3脈壓，正常值為：60~100mmHg。第四章重癥監(jiān)護2二、心電圖監(jiān)測

（一）主要反映心臟激動的電學(xué)活動。主要用于：各種類型的心律失常和傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、冠心病、心肌供血不足及電介質(zhì)紊亂的診斷。也作為大手術(shù)前的常規(guī)檢查項目。第四章重癥監(jiān)護2二、心電圖監(jiān)測（二）臨床意義1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常2、心肌缺血或心肌梗死3、監(jiān)測電解質(zhì)改變4、觀察起搏器的功能（三）心電圖監(jiān)測的方法1、心電圖監(jiān)測的種類：（1）心電監(jiān)護系統(tǒng)：由一臺中央監(jiān)測儀和4~6臺床邊監(jiān)測儀組成。第四章重癥監(jiān)護2二、心電圖監(jiān)測

現(xiàn)在的床邊監(jiān)護儀，常以生命體征檢測儀代替。功能：顯示，打印和記錄心電圖波形和心率數(shù)字；設(shè)有心率上下線報警的裝置。報警時可同時記錄和打??；圖象凍結(jié)功能；數(shù)小時或24小時的趨向顯示和記錄；配有計算機的，可分析統(tǒng)計多種類型的心律失常、心肌缺血。第四章重癥監(jiān)護2二、心電圖監(jiān)測（2）心電圖監(jiān)測儀可分為分析儀和記錄儀兩部分。（3）遙控心電圖監(jiān)測儀：不需用導(dǎo)線與心電圖監(jiān)測儀相連，遙控半徑一般為30米，中心監(jiān)臺可同時監(jiān)測4個病人。2、心電導(dǎo)連線的連接：心電監(jiān)護常使用3只電極，分別放在心前區(qū)的不同位置。第四章重癥監(jiān)護2三、呼吸監(jiān)測（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率和幅度：呼吸頻率的增快或減慢呼吸幅度的深淺異常均提示呼吸功能障礙，正常的呼吸頻率成人10~18次/分，隨著年齡的減小心率增快。2、常見的異常呼吸類型（1）哮喘性呼吸：多見于心源性哮喘、過敏性哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的哮喘。（2）緊促式呼吸：呼吸運動淺快而帶有彈性，多見于呼吸運動受限所致的呼吸困難。第四章重癥監(jiān)護2三、呼吸監(jiān)測（一）呼吸運動的觀察（3）不規(guī)則呼吸：節(jié)律不齊，深淺不一，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦部疾病所致的呼吸衰竭。（4）嘆息式呼吸：不常見。（5）蟬鳴性呼吸：多見于上呼吸道部分梗阻的病人，吸氣時易形成三凹征。（6）鼾聲呼吸：患者在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多見于昏迷或咳嗽反射無力者。（7）點頭式呼吸或潮濕呼吸：多見內(nèi)于生命垂?；颊摺５谒恼轮匕Y監(jiān)護2三、呼吸監(jiān)測（二）呼吸功能的測定1、肺容量的監(jiān)測：包括潮氣量、肺活量、肺泡通氣量、功能殘氣量。2、肺泡功能的監(jiān)測：包括每分鐘通氣量、每分鐘肺泡通氣量、最大通氣量、生理無效腔等。第四章重癥監(jiān)護2四、體溫監(jiān)測1、正常體溫：受測量部位的影響，正常成人口腔舍下溫度為36.3~37.2OC，腋窩溫度為36~37OC，直腸溫度為36~37.5OC。生理波動一般不超過1OC。2、測溫部位：可選擇直腸溫度、食管溫度、鼻煙溫度、耳膜溫度、口腔和腋窩溫度。其中直腸溫度及食管溫度為中心溫度。第四章重癥監(jiān)護2四、體溫監(jiān)測3、發(fā)熱程度分類（口腔溫度）（1）低熱37.4~38OC（2）中等熱38~39OC（3）高熱39~40OC（4）超高熱40OC以上第四章重癥監(jiān)護2六、腎功能的監(jiān)測（一）尿量：尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄24小時或每小時的尿量。1、當(dāng)q1h的尿量<30ml時，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。2、當(dāng)24h的尿量<400ml時，稱為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。3、當(dāng)24h的尿量<100ml時，稱為尿閉，是腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。第四章重癥監(jiān)護2六、腎功能的監(jiān)測（二）腎的濃縮和稀釋功能：重要用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能。其試驗方法為在試驗的24小時內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨8時排棄尿液，自晨8時至晚8時每2小時流尿一次晚8時至次晨8時留尿一次。分別測定各次尿量和比重。1、正常值：晝尿量與夜尿量之比為3~4:1；夜間12h尿量<750ml；最高的一次尿比重應(yīng)第四章重癥監(jiān)護2六、腎功能的監(jiān)測在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)>0.009。2、臨床意義

1）夜尿>750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)

2）晝間個份尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮功能不全。

3）尿比重固定在1.010左右（等張尿），表示腎功能損害嚴(yán)重。第四章重癥監(jiān)護2六、腎功能的監(jiān)測（三）血尿素氮（BUN）1、正常值2。9~6。4mmol/L（8~20mg） 2、臨床意義血尿素氮增高常見于：腎臟本身的疾?。撼Ｒ娪诼阅I炎、腎血管硬化癥等；BUN測定不是腎損害的敏感指標(biāo)；對尿毒癥的診斷有特殊價值，對病情的判斷和預(yù)后的估價有重要意義。腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結(jié)石或前列腺腫大引起的尿路梗阻。第四章重癥監(jiān)護2六、腎功能的監(jiān)測體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。喝缂毙詡魅静?，上消化道出血、大面積燒傷等。（四）血肌酐1、正常值83~177umol/L（1~2mg/dl）2、臨床意義反映腎小球的濾過功能，各種類型的腎功能不全時，血肌酐明顯增高。第四章重癥監(jiān)護2七、動脈血氣監(jiān)測

血液氣體分析有助于對呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷，評價呼吸器的治療效果，調(diào)整呼吸器的參數(shù)。所以已成為危重病搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段第四章重癥監(jiān)護2七、動脈血氣監(jiān)測1、PH值反映血液酸堿度，是H+的負對數(shù)（1）正常值：動脈血中的PH為7.35~7.45，平均7.4。靜脈血比動脈血的PH低0。03。（2）臨床意義：PH<7.35為失代償性酸中毒或酸血癥，PH>7.45為失代償性堿中毒或堿血癥，PH：7.35~7.45三種情況：正常，無酸堿失衡；代償了的酸堿紊亂；互相抵消了的酸堿紊亂。PH第四章重癥監(jiān)護2七、動脈血氣監(jiān)測

酸堿失衡時，如果PH值變化較大，則對機體的代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響。酸血癥時，PH從7.4降到7.2時，神志恍惚、嗜睡，心輸出量降低30%；PH從7.4降到7.0時，變?yōu)闇\昏迷或深昏迷，心輸出量約降低50%~60%。人體能耐受的最低PH值為6.9，最高PH值為7.7，PH值的搶救限度為6.8~7.8之間。第四章重癥監(jiān)護2七、動脈血氣監(jiān)測PaCO2是指物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。（1）正常值35~45mmHg，平均40mmHg。（2）臨床意義判斷肺泡通氣量：應(yīng)用機械通氣時極為重要。判斷呼吸性酸堿失衡：＞50mmHg診斷呼吸衰竭。判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡:代酸代償后，PaCO2降低，代堿代償后，PaCO2升高。第四章重癥監(jiān)護2七、動脈血氣監(jiān)測診斷Ⅱ型呼吸衰竭必備的條件：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常，PH增高或正常。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2升高應(yīng)>50mmHg或正常，PH降低。其他方面的作用：肺性腦病時，一般PaCO2應(yīng)高于65~70mmHg，<