對(duì)比劑腎病的診斷和治療

對(duì)比劑腎病

(Contrast-InducedNephropathy,CIN)

的診斷和治療1TheFirstX-RayWithContrastMedium(Circa1910)2NewAdvanceinCardiology:CardiacCTAngiography3Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%導(dǎo)管室：對(duì)比劑的用量在增加4對(duì)比劑腎病(CIN)的歷史和流行病學(xué)首例CIN報(bào)道：BartelsED,etal.1954醫(yī)源性急性腎功能衰竭原因（手術(shù)、低血壓、CIN）占醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)病率的10%5對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)生率一般人群CIN的發(fā)生率約為0.6%～2.3%

進(jìn)行PCI的患者CIN的發(fā)生率約為1.5%～13%高危人群CIN的發(fā)生率可高達(dá)40%～50%（如，CKD病史，糖尿病）6CIN的發(fā)生率-與PCI相關(guān)Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.70

0.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.60

25%507PCI術(shù)后CIN患者的院內(nèi)不良事件發(fā)生率高J.AmCollCardiol200279:168-173N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%8CIN–住院期死亡率升高M(jìn)cCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%9PCI術(shù)后CIN患者的長(zhǎng)期死亡率高Circulation2002：69:238-245美國(guó)MAYOCLINICAL長(zhǎng)達(dá)4年的研究經(jīng)驗(yàn):N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%10McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–2811ContrastInducedAcuteKidneyInjury(CI-AKI)

對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷

或者

Contrast-InducedNephropathy

(CIN)

對(duì)比劑誘發(fā)的腎病McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–2812CIN和AKI的定義定義

在沒有其它原因的情況下，對(duì)比劑給藥后新發(fā)生腎功能不全或腎功能不全加重

升高>25%

或

絕對(duì)值>0.5mg/dL(>44.2

mol/L)與基線SCr的變化相比MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.使用對(duì)比劑后24～48小時(shí)發(fā)生，3～5天后血清肌酐達(dá)峰值，大多數(shù)病例7-10天恢復(fù)正常。絕對(duì)值≥0.3mg/dL(>26.5

mol/L)伴少尿?qū)Ρ葎┠I?。–IN）AKI13AKI的分類／分期系統(tǒng)MehtaRLetal.CriticalCare2007;11:R3114臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為一過性尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等）及尿酶升高、尿滲透壓降低、尿糖陽性、尿鈉排泄增加等多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭。多因造影后2～5天忽略檢查尿及腎功能時(shí)易造成漏診多數(shù)腎功能可于7～10天恢復(fù)，部分需短暫透析維持，其發(fā)生率不超過2.6%，其中，25～30%可留有腎功能損害后遺癥，10%需長(zhǎng)期透析治療15CIN的危險(xiǎn)因素16CIN的患者相關(guān)因素

既往的腎功能障礙

——CIN的最關(guān)鍵的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

發(fā)生率：14.8%～55%

與患者的血清肌酐水平呈正相關(guān)：≤1.2mg/dl，CIN風(fēng)險(xiǎn)為2%1.4～1.9mg/dl，CIN風(fēng)險(xiǎn)為10.4%≥2mg/dl，CIN風(fēng)險(xiǎn)為62%17

糖尿病

—合并腎功能障礙時(shí)CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

發(fā)生率：

無腎功能障礙時(shí)CIN的發(fā)生率與非糖尿病患者相同具有腎功能障礙時(shí)：肌酐水平2.0～4.0mg/dl，CIN發(fā)生率為27%

肌酐水平>4mg/dl，CIN發(fā)生率為81%CIN的患者相關(guān)因素18糖尿病腎病患者更易患CINKidneyInt.1995;47:254-261

患有糖尿病腎病的患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很大RI=腎功能不全；DM＝糖尿病CIN的患者相關(guān)因素19高齡（年齡≥75歲）血管內(nèi)有效血容量減少（充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等）腎毒性藥物（環(huán)胞霉素A、氨基苷類、兩性霉素、順氯氨鉑、非甾體類抗炎藥）多發(fā)骨髓瘤、低血壓、高血壓、貧血、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CIN的患者相關(guān)因素20Risk

ScoreRisk

ofCINRiskofDialysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3CIN危險(xiǎn)積分Serumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOR21該患者PCI術(shù)后的CIN風(fēng)險(xiǎn)有多大？MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=422141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇單體二聚體單體二聚體離子性#苯環(huán)粘滯性

370C(cps)滲透壓

(mOsm/kg)名稱離子型非離子型離子型非離子型高滲

(>1500)等滲(280)低滲

(600)低滲

(600-1000)對(duì)比劑種類CIN的造影劑相關(guān)因素23滲透壓和粘滯度影響CIN的發(fā)生*AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004,SCr=serumcreatinineStudyCMOsmolalityViscosityat37°C*DefinitionofCIN%CINHarris

1991IothalamateIohexolHOCMLOCM

4.06.3↑SCr≥25%

within48h

14.0 2.0Taliercio1991DiatrizoateIopamidolHOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dLwithin1-5d

19.0 8.0Rudnick

1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

in48-72h

21.1 13.4Chalmers1999IohexolIodixanol(270&320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

in24h

10.0 3.7Aspelin2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

in72h

26.0 3.0Jo2006(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM

7.511.8↑SCr≥25%or0.5mg/dL

within48h

17.07.924對(duì)比劑的劑量同樣是危險(xiǎn)因素25CIN的發(fā)病機(jī)理腎小管內(nèi)的滲透壓升高球管反射造成入球小動(dòng)脈的收縮

腎臟髓質(zhì)缺血

腎小管重吸收水分和鈉離子減少腎小管的水、鈉滲漏激活遠(yuǎn)曲小管的致密斑對(duì)比劑的高滲性紅細(xì)胞變形能力降低腎臟髓質(zhì)血粘滯度增加刺激血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、腺苷）的釋放腎臟髓質(zhì)血管收縮SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.26停用腎毒性藥物風(fēng)險(xiǎn)升高NSAIDs(COX-1和COX-2抑制劑)氨基糖苷類環(huán)孢霉素他克莫司(FK-506)二性霉素B風(fēng)險(xiǎn)不確定ACEI和ARB長(zhǎng)期利尿劑ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB=血管緊張素受體阻滯劑有CIN風(fēng)險(xiǎn)(eGFR<60mL/min)的患者應(yīng)該在對(duì)比劑給藥前≥24小時(shí)停用潛在的腎毒性藥物StaculFetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):59K-77K;AlamartineEetal.EurJIntMed.2003;14:426-431;EvenepoelP.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;18:37-52;GleesonTGetal.AJRAmJRoentgenol.2004;183:1673-1689;

HeymanSNetal.InvestRadiol.1999;34:685-691.27隨機(jī)臨床試驗(yàn)中預(yù)防CIN的治療措施TreatmentEffect水化（Hydration）+碳酸氫鈉（Sodiumbicarbonate）+血液濾過（Hemofiltration）+前列腺素（ProstaglandinE1）+N－乙酰半胱氨酸（N-acetyl-l-cysteine）+/–多巴胺（Dopamine）+/–非諾多泮（Fenoldopam）+/–茶堿（Theophylline）+/–鈣拮抗劑（Calciumchannelblockers）+/–利鈉肽（Atrialnatriureticpeptide）–血液透析（Hemodialysis）有害作用（Deleteriouseffect）+positiveeffect;–noeffect;+/–conflictingdata28預(yù)防CIN的治療多巴胺Dopamine1甘露醇Mannitol2呋塞米Furosemide2Atrialnatriureticpeptide1混合的內(nèi)皮縮血管肽Mixedendothelinantagonists3鈣拮抗劑Calciumchannelblockers4鹽水Saline2低離子對(duì)比劑Low-ioniccontrastmedia5碳酸氫鈉Sodiumbicarbonate乙酰半胱氨酸NAC1 WeisbergLS,KurnikPB,KurnikBR.KidneyInt1994;45(1):259-65;2SolomonR,WernerC,MannD,D'EliaJ,SilvaP.NEnglJMed1994;331(21):1416-20;3WangA,BashoreT,HolcslawT,etal.AmericanSocietyofNephrology.Philadelphia,PA,1998:137A;4CarraroM,ManciniW,ArteroM,StaculF,GrottoM,CovaM,etal.NephrolDialTransplant1996;11(3):444-8;5MooreRD,SteinbergEP,PoweNR,BrinkerJA,

FishmanEK,GrazianoS,etal.Radiology1992;182(3):649-55.無效或者有害有效29CIN的預(yù)防－水化＋碳酸氫鈉機(jī)制：增加腎血流量降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性降低與對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積碳酸氫鈉通過腎小管使小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害30CIN的預(yù)防－水化＋碳酸氫鈉

推薦在對(duì)比劑注射前6～12小時(shí)以1ml/kg/h注射0.9%的鹽水或154mEq/L的碳酸氫鈉提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防CIN的效果高危病人可以聯(lián)合應(yīng)用雙倍劑量乙酰半胱氨酸與靜脈補(bǔ)液31對(duì)比劑應(yīng)用后靜脈補(bǔ)液，仔細(xì)監(jiān)控液體超負(fù)荷，靜脈輸入0.9%鹽水1ml/kg/h，持續(xù)6～12h靜脈注射5%的葡萄糖加碳酸氫鈉154mEq/L，1ml/kg/h，維持6h，并仔細(xì)監(jiān)控代謝物堿化CIN的預(yù)防－水化＋碳酸氫鈉32作用機(jī)制：可能是通過清除氧自由基或加強(qiáng)NO的擴(kuò)血管效應(yīng)多中心分析的結(jié)果支持NAC能夠預(yù)防CIN，其抗氧化作用具有劑量依賴性，高劑量NAC要較低劑量能更好地預(yù)防CIN

部分試驗(yàn)療效不十分肯定CIN的預(yù)防－乙酰半胱氨酸（NAC）33如果具有危險(xiǎn)因素患者必須進(jìn)行造影檢查，對(duì)比劑應(yīng)用前、后各口服乙酰半胱氨酸(NAC)600～1200mg，每日2次CIN的預(yù)防－乙酰半胱氨酸（NAC）推薦在高危病人使用NAC預(yù)防CIN34ACC/AHA/SCAI2005PCI指南更新的2007重點(diǎn)更新

和

ACC/AHA2007UA/NSTEMI患者處理指南KingSBetal.