天津市小餐飲許可延續(xù)檔案

PAGE許可證號(hào)：名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)制卷內(nèi)目錄序號(hào)材料名稱頁(yè)號(hào)1天津市小餐飲許可延續(xù)表2原天津市小餐飲許可證3指定（委托）書4通知類文書5天津市小餐飲許可證領(lǐng)取表小餐飲許可延續(xù)申請(qǐng)書小餐飲名稱：申請(qǐng)日期：年月日聯(lián)系人：電話：填寫要求。6.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。天津市小餐飲許可延續(xù)表小餐飲名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)者（法定代表人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所許可事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)方式￡不含入網(wǎng)餐飲服務(wù)￡含入網(wǎng)餐飲服務(wù)￡城鄉(xiāng)自辦宴席承辦經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目￡熱食類制售￡冷食類制售￡自制飲品類制售￡簡(jiǎn)單非即食食品制售￡散裝食品銷售（不可單選）原許可證交回情況￡已交回?！暌堰z失。小餐飲許可證編號(hào)，發(fā)證日期年月日，現(xiàn)已遺失，聲明作廢。保證申明本申請(qǐng)人承諾，小餐飲實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況與原許可核準(zhǔn)內(nèi)容及經(jīng)營(yíng)條件一致，未發(fā)生變化；本表中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。在此聲明原許可核準(zhǔn)內(nèi)容及食品經(jīng)營(yíng)條件未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審批人員簽字：年月日備注填表說(shuō)明指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的天津市小餐飲許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：