外科總結(jié)課件1

第一章無菌術(shù)

無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理

制度。

滅菌，是指殺滅一切活的微生物。

消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。

應(yīng)用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫(yī)院內(nèi)以高溫的應(yīng)用最為普遍。

第一節(jié)滅菌、消毒法

（一）高壓蒸氣法這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到104.0-137.3kPa時(shí)，溫度

可達(dá)121?126°Co在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。

高壓蒸氣滅菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各種物品的滅菌所需時(shí)間

有些不同。

（二）煮沸法此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100°C并持續(xù)15?20分鐘，■

般細(xì)菌即可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需煮沸1小時(shí)才能被殺滅。

（三）火燒法

（四）藥液浸泡法

1.2%中性戊二醛水溶液浸泡時(shí)間為30分鐘。滅菌時(shí)間為10小時(shí)。藥液宜每周更換一次。

2.10%甲醛溶液浸泡時(shí)間為20?30分鐘。

3.70%酒精浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒

精應(yīng)每周過濾，并核對濃度一次.

4.1：1000苯扎溟錢（新潔爾滅）溶液浸泡時(shí)間為30分鐘。

（五）甲醛蒸氣熏蒸法熏蒸1小時(shí)即可達(dá)消毒目的。但滅菌需6?12小時(shí)。

凡屬銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注

射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量選用一次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。

第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備

（一）手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭

發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手未。

2.手臂消毒法

如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另--手術(shù)時(shí)，可不用重新刷手，僅需用消毒液再涂擦手和前臂，

穿上無菌手術(shù)表和戴手套即可。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。

（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的

殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久

的0.75%毗咯烷酮碘消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用70%酒精涂擦2?3次。

注意事項(xiàng)：①涂擦上述藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或?yàn)楦亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)

外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。

第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

無菌操作規(guī)則包括：

1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯?/p>

帶；同樣，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。

2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。

3.手術(shù)中如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌布單。

4.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防觸及對方

背部不潔區(qū)。

5.手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口。

6.切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料

薄膜可達(dá)到相同目的。

7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%精再涂擦消毒皮膚?次。

8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。

第二章外科病人的體液失調(diào)

第一節(jié)概述

男性：60%

女性：5現(xiàn)脂肪較多，

幅占體重

而脂肪含水量只有10-3。%

百分比

新生兒：80%,

14歲以后接近成年人細(xì)胞內(nèi)液（男性占體重40%,女性占體重35%）

體液13織間液：15%

功能性細(xì)胞外液

細(xì)胞外液（20%）無功能性細(xì)胞外液1-2%

（腦脊液，關(guān)節(jié)液，

結(jié)締蛆織水）

血漿：5%

/陽離子：K+150mmol/L

Mg2+20mmol/L

細(xì)胞內(nèi)液:

2

陰離子：HPO4-和蛋白質(zhì)I

陽離子：Na+142mmol/L

細(xì)胞外液、

離子：CK103mmoVL

HCOf24mmol/L

細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310mmol/L。滲透壓的穩(wěn)定對維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡

具有非常重要的意義。

酸堿平衡的維持人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)

以HCO：/H2CO3最為重要。兩者比值HCO：（/H2co產(chǎn)20：1。

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型：

（一）等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比

例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量一般

不發(fā)生變化。

治療可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿,

用來治療等滲性缺水比較理想。單用等滲鹽水，可引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。（C1多了可引起HCo3減少，發(fā)生酸中毒）

（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清

鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

輕度缺鈉者血鈉濃度在135nmiol/L以下，

中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下，

重度缺鈉者血鈉濃度在120nmol/L以下。

治療可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200?300ml。

（三）高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外

液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。

治療可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。

二、體內(nèi)鉀的異常

體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2%,正常血鉀濃

度為3.5?5.5mmol/L?

（一）低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進(jìn)食不

足；②丟失過多：應(yīng)用吠塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓；③分布異常：大信輸注葡萄糖和胰島素，或堿中

毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。典型的心電圖改變?yōu)樵?/p>

期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和L波。低鉀性堿中毒時(shí)患者的尿卻呈酸性（反常性

酸性尿）。

一般酸中毒時(shí)尿液呈酸性，但高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外液中鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)氫離子移出細(xì)胞外，導(dǎo)致

代謝性酸中毒，但由于細(xì)胞內(nèi)氫離子濃度降低，使腎臟遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞氫離子的排泌減少，尿液呈堿性，故稱反常

性堿性尿。

治療補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3?6g。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中

含鉀量不宜超過40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g）。待尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。

（二）高鉀血癥血鉀濃度超過5.5mmol/L。常見的原因?yàn)椋孩俅罅枯斎氡４嫫谳^久的庫血等；②腎排鉀功能

減退，如急性及慢性腎哀竭；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷（如擠壓綜合征），以及酸中毒等。

臨床表現(xiàn)高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol/L,都會有心電圖的異常變化。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥

波高而尖.QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。

治療

1.停用一切含鉀的藥物或溶液。

2.降低血鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：

（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。③10%葡萄糖酸鈣，對抗心臟毒性。

（2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用。

（3）透析療法。

三、體內(nèi)鈣的異常

機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅總鈣量的0.1%。血鈣濃度為

2.25~2.75mmol/L,其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。其余的45%為

離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。

（一）低鈣血癥低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)（尤其是雙側(cè)手術(shù)）影響了甲狀旁腺。

臨床表現(xiàn)：口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐。

用10%葡萄糖酸鈣10-20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

一、代謝性酸中毒

臨床最常見的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。

代謝性酸中毒的主要病因

1.堿性物質(zhì)丟失過多見于腹瀉、腸屢、膽屢和胰屢等。

2.酸性物質(zhì)過多失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病可引起酸中霉。

3.腎功能不全

治療較輕的代謝性酸中毒（血漿HCO；為16?18mmol/L）?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物。對血漿HC03低于

10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。

二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的主要病因有：

1.胃液喪失過多例如嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓等。

2.堿性物質(zhì)攝入過多大量輸注庫存血，致堿中毒。

3.缺鉀

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO?,以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血

癥。

機(jī)體對呼吸性酸中毒的代償可通過血液的緩沖系統(tǒng)，還可以通過腎代償。

四、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCOz降低，最終引起低碳酸血癥，血pH

上升。引起通氣過度的原因很多，例如瘠病、疼痛以及呼吸機(jī)輔助通氣過度等。

第三章輸血

輸血作為一種替代性治療，可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。

第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)

（一）適應(yīng)證

1.大量失血補(bǔ)充的血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血的多少、速度和病人的臨床我現(xiàn)確定。凡一次失血量低于總

血容量10%（500ml）者，不必輸血。當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10%?20%（500—1000ml）時(shí)，若病人可表現(xiàn)為活動時(shí)心

率增快，出現(xiàn)體位性低血壓，但HCT常無改變?？梢暂斎肷倭垦獫{代用品。若失血量達(dá)總血容量20%（1000ml）時(shí)，應(yīng)

輸人濃縮紅細(xì)胞。原則上，失血量在30%以下時(shí)，不輸全血。

2.貧血或低蛋白血癥

3.重癥感染

4.凝血異常

（二）輸血技術(shù)

1.途徑經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。

2.輸注速度成人一般控制在5?10ml/min；老年或心功能較差者要調(diào)節(jié)到較低的速度（1ml/min）；小兒10

滴/分鐘左右。但一次輸血不應(yīng)超過4小時(shí)，以免室溫下引起細(xì)菌繁殖，每次以200?400ml為宜。但急性大出血時(shí)，

則可經(jīng)加壓輸血器快速輸人或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血。

3.注意事項(xiàng)輸血后血袋應(yīng)保留2小時(shí)，以便必要時(shí)化驗(yàn)檢查。

第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治

（一）發(fā)熱反應(yīng)是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血開始后15分鐘?2小時(shí)內(nèi)。主要表現(xiàn)為畏寒、

寒戰(zhàn)和高熱，血壓多無變化。

治療對于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可先減慢輸血速度，病情嚴(yán)重者則應(yīng)停止輸血。畏寒與寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)

發(fā)熱時(shí)可服用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替咤50mg?

（二）過敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或尊麻疹。

治療當(dāng)病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或尊麻疹時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg,并嚴(yán)

密觀察病情發(fā)展。反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素（1：1000,0.5?1ml）和（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素

（氫化可的松lOOmg加入500ml葡萄糖鹽水）。

（三）溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。典型的癥狀為腰背

酸痛、乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。

治療當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，對病人的治療包括：①抗休克。②保護(hù)腎功能：可給予5%碳酸氫

鈉250ml,靜脈滴注，使尿液堿化。

（四）大量輸血的影響大量輸血后（24小時(shí)內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4

000ml）,可出現(xiàn)：①低體溫；②堿中毒（枸檬酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）:③暫時(shí)性低血鈣；④高血鉀（一次輸入大量庫

存血所致）及凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）。

第三節(jié)自體輸血

自體輸血主要優(yōu)點(diǎn)是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗(yàn)。

（一）回收式自體輸血是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。

它主:要適用于①外傷性脾破裂②異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血③大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時(shí)

的失血回輸④術(shù)后6小時(shí)內(nèi)所引流血液的回輸?shù)取?/p>

（二）預(yù)存式自體輸血

（三）稀釋式自體輸血

自體輸缸的禁忌證包括：①血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污；③肝、

腎功能不全的病人；④已有嚴(yán)重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法作自體輸血；⑤有膿毒癥或菌血癥者；⑥

胸、腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留過久者。

第四節(jié)血液成分制品

常用的血液成分制品分為血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。

（一）血細(xì)胞成分

1.紅細(xì)胞制品

紅細(xì)胞懸液濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞（白細(xì)胞更少）

最常用一般人群1、多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)1、輸入全血或血漿后發(fā)生過

一般人群生白細(xì)胞或血小板抗體引起敏反應(yīng)（如等麻疹、過敏性

發(fā)熱反應(yīng)的患者休克等）

2、準(zhǔn)備作器官移植患者2、高鉀血癥及肝腎功能障礙

3、需長期反復(fù)輸血的患者，3、自身免疫性溶血性貧血和

如再障、市:型地中海貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

2.白細(xì)胞制劑

3.血小板板制劑

第四章外科休克

第一節(jié)概論

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。

病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。

微循環(huán)的變化微循環(huán)占總循環(huán)M20%。

1.微循環(huán)收縮期休克早期，可引起心跳加快、皮膚、骨骼肌和肝、脾、胃腸的小血管收縮使循環(huán)血量重新分布,

保證心、腦等重要器官的有效灌注。微循環(huán)“只出不進(jìn)”。

2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”，此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張，臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、

意識模糊、發(fā)絹和酸中毒。

3.微循環(huán)衰竭期并發(fā)DIC。

臨床表現(xiàn)

1.休克代償期表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、脈壓差小、尿量減少等。

2.休克抑制期表現(xiàn)為：病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏迷；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。

休克程度輕度休克中度休克重度休克

神志神志清楚、表情痛苫神志尚清楚、表情淡漠意識模糊、甚至昏迷

口渴口渴很口渴非?？诳?、可能無主訴

皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫

皮膚溫度正常發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯

脈搏〈100次/分，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱、摸不清

血壓收縮壓正?；蛏陨呤湛s壓90?70mmlHg收縮壓＜70mmHg

舒張壓增高，脈壓差降低脈壓差降低或測不到

體表血管正常淺靜脈塌陷淺靜脈塌陷

毛細(xì)血管充盈延遲毛細(xì)血管充盈延遲

尿量正:常尿少尿少或無尿

估計(jì)失血量<20%?800ml)20%?40%(800-1600ml)>40%(>1600ml)

休克的監(jiān)測通過監(jiān)測不但可了解病人病情變化和治療反應(yīng)，并為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。

（一）一般監(jiān)測

1.精神狀態(tài)

2.皮膚溫度、色澤

3.血壓血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓〈90nmHg、脈壓＜20mmHg是休克存在的發(fā)現(xiàn)；血

壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

4.脈率脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕

重。指數(shù)為0.5多提示無休克；＞1.0—1.5提示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。

5.尿量尿量＜25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足：當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休

克已糾正，尿量＜20ml/h提示有急性腎功衰。

（二）特殊監(jiān)測

1.中心靜脈壓（CVP）CVP的正常值為0.49~0.98kPa（5~10cmH20）o

2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)指I）

4.動脈血?dú)夥治?/p>

5.動脈血乳酸鹽測定監(jiān)測有助干估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢。正常值為1~1.5mmol/L,危重病人允許到2mmol

/Lo

治療

（一）一般緊急治療采取頭和軀干抬高20°?30°、下肢抬高15°?20°體位，以增加回心血量。

（-）補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低港注和缺氧的關(guān)鍵。

（三）積極處理原發(fā)病應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

（五）血管活性藥物的應(yīng)用理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道

等內(nèi)臟器官血流灌注。

（六）血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。

多巴胺（小劑量作用于a、Bl和多巴胺受體）是最常用的血管活性藥，小劑量＜10ug/（min?kg）］時(shí)，作用于多

巴胺受體作用，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量＞15ug/（min?kg）］時(shí)則為a受體作用，增加外周血管阻力。

抗休克時(shí)主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。

（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。

第二節(jié)低血容量性休克

通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。

治療

(-)補(bǔ)充血容量若血紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血；低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞：在70?100g/L時(shí),

可根據(jù)病人的代償能力、一般情況和其他器官功能來決定是否輸紅細(xì)胞；急性失血量超過總量的30%可輸全血。

中心靜脈壓與*隔的關(guān)系

中心靜脈血血壓原因處理原則

低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

心功能不全或血容量相對給強(qiáng)心劑,糾正酸

高

過多中毒舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*

林卜液試驗(yàn)；取等滲鹽水250Ml,于5-10分鐘內(nèi)及靜脈滴注。如血壓升高而中心

靜膿壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心錚脈壓升高029

~0.49kPa(3~5cmHiO),則表示心功能不全。

(二)止血

第三節(jié)感染性休克

感染性休克的血流動力學(xué)有高動力型和低動力型兩種。

侵染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)

神志躁動、淡漠或鶴渚醒

皮膚色澤蒼白、發(fā)細(xì)或花鬼樣發(fā)知淺紅或潮紅

濕冷或冷汗溫暖、刊

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長秒

脈搏細(xì)逵隹、有力

脈壓(kPa)<4(dOmHg)>4(30aaHg)

尿邕(/h)<25al>30*1

治療首先是病因治療，原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治

療感染。(冷休克是革蘭氏陰性菌引起，暖休克是革蘭氏陽性菌引起)

第五章多器官功能障礙綜合癥

第一節(jié)概論

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。

病因

1.各種外科感染引起的膿毒癥；

2.嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；

3.各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；

4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷；

5.合并臟器壞死或感染的急腹癥；

6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；

7.患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS,如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。

臨床表現(xiàn)及診斷原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS+急性腎衰

竭(ARF),ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF),彌漫性血管內(nèi)凝血(DIO+ARDS+ARF。(一個(gè)疾病+兩個(gè)臟器衰竭才能稱作MODS)

第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

病因①直接原因包括誤吸綜合征、溺水（淡水、海水）、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣引起的肺損

傷。②間接原因包括各類休克、膿毒癥（sepsis）、急性出血壞死性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞及體外循環(huán)。多

器官功能障礙綜合征或衰竭（MODS/MOSF）時(shí)，ARDS的發(fā)生率最高，并往往是發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)最先涉及的器官.

病理生理改變漏出性肺水腫是ARDS特征性病理改變。（肺微血管通透性增高和透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)

纖維化）

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：嚴(yán)幣;的呼吸困難和頑固性低氧血癥；X線顯示雙肺有彌漫性片狀浸潤和非心源性肺水

腫。

因間接原因引起的ARDS,臨床過程可大致分為四期：

I期：出現(xiàn)自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍增快，PaCO,偏低。此期的胸片正常，動脈血?dú)夥治龀薖aCOz偏低外，其

他基本正常。

II期：表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸困難，發(fā)絹有加幣;，肺聽診和X線片仍顯示正常。但到該期的晚期，肺部

出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙；x線片顯示兩肺紋理增多及輕度肺間質(zhì)水腫。

III期：進(jìn)行性呼吸困難，X線片顯示兩肺有彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤。

治療原則

多選用呼氣終末正壓通氣（PEEP）-在呼氣是增加壓力保持肺壓增高。

第三節(jié)應(yīng)激性潰瘍

病因應(yīng)激性潰瘍常見于以下外科疾?。?/p>

1.中、重度燒傷引起的潰瘍，又稱為柯林（Curling）潰瘍。

2.顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，引起的潰瘍，又稱為庫欣（Cushing）潰瘍。

3.其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷等，尤其是腹部創(chuàng)傷也可繼發(fā)此病。

4.重度休克、嚴(yán)重感染等。

發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體（能發(fā)生的部位可以是消化道任何一個(gè)部位，應(yīng)激性潰瘍也可以

并發(fā)穿孔和出血）。

第四節(jié)急性肝衰竭

實(shí)驗(yàn)室檢查①轉(zhuǎn)斌酶可增高，但肝細(xì)胞大量壞死時(shí)可不增高（轉(zhuǎn)氨酶既可以升高也可以降低）；②血膽紅素增高;

③白細(xì)胞常增多；④電介質(zhì)異常如低鈉、高鉀或低鉀、低鎂：⑤多為代謝性酸中毒；⑥血肌酎和尿素氮可能增高；⑦

凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原、血小板減少。

治療

1.一般治療①腸外營養(yǎng)支持不能使用一般氨基酸，必須要用富含支鏈氨基酸的制劑和葡萄糖，使用脂肪乳時(shí)應(yīng)

選用中長鏈脂肪乳。②補(bǔ)充血清白蛋白；③口服乳果糖?？诜c道抗菌藥物，以減少腸道菌群；④靜脈滴注谷氨酸（鉀

或鈉）（根據(jù)電解質(zhì)情況）、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；⑤靜滴左旋多巴。

2.肝性腦病的治療①應(yīng)用硫噴妥鈉，可抗氧化劑和抗驚厥、抑制腦血管痙攣、減輕腦水腫和大腦氧代謝率；②

過度換氣，減少二氧化碳張力和顱內(nèi)壓力，并使用甘露醇；③降體溫至32?33°C,以降低顱內(nèi)壓、增加腦血流量和腦

灌注壓。

3.肝移植是治療AHF、特別是肝病變引起的AHF唯一有效的方法。

第六章麻醉

第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

一、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)①凡有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療；術(shù)前

以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。長期服用3-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者，最好術(shù)前停藥24?

48小時(shí)；②合并高血壓者經(jīng)治療使收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于lOOnimHg較為安全；③合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)

前應(yīng)檢查肺功能、動脈血?dú)夥治龊头蝀線片；停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸人和胸部物理治療

以促進(jìn)排痰；應(yīng)用有效抗生素3?5天以控制急、慢性肺部感染。④合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于

8.3mmol/L,尿糖低于（++）,尿酮體陰性。

（二）胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4?8

小時(shí)，禁水2?3小時(shí)。防止嘔吐和誤吸的發(fā)生。

二、麻醉前用藥（安定+阿托品作用）

目的麻醉前用藥的目的在于：①消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，同時(shí)也可增強(qiáng)全身麻醉藥的效果。②提高

病人的痛閾。③抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。④消除因手術(shù)或麻

醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。

第二節(jié)全身麻醉

一、全身麻醉藥

（一）吸入麻醉藥

常用吸入麻醉藥

（1）氧化亞氮因N?0的麻醉性能弱，常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持。

（2）恩氟烷（安氟酸）：用于麻醉誘導(dǎo)和維持。恩輒烷可使眼壓降低，對眼內(nèi)手術(shù)有利。有癲癇病史者應(yīng)慎用。

（3）異氟烷（異氟酸）：因其對心肌力抑制輕微，而對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。

（4）地氟烷（地氟醛）：增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng)，肝、腎毒性很低。對循環(huán)功能的影響較小，對心臟手術(shù)或心臟病人行非

心臟手術(shù)的麻醉或可更為有利。

（二）靜脈麻醉藥

1.硫噴妥鈉有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用。

臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)。②短小手術(shù)的麻醉：膿腫切開引流。③控制驚厥。④小兒基礎(chǔ)麻醉。

2.氯胺酮（ketamine）可以增高血壓和眼內(nèi)壓，所以禁用于高血壓和青光眼的患者。

3.托咪酯（乙咪酯）對心率、血壓及心排出量的影響均很??；不增加心肌氧耗量，并有輕度冠狀動脈擴(kuò)張作用，

適用于心血管疾病病人。

臨床應(yīng)用：適用于心血管系統(tǒng)疾病的病人。

4.普魯泊福（異丙酚）普魯泊福對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用。

（三）肌肉松弛藥肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生

遺忘作用，只能起麻痹，不能起鎮(zhèn)痛作用。

1.肌松藥的作用機(jī)制和分類肌松藥主要分為兩類：去極化肌松藥和非去極化肌松藥。

（1）去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。膽堿酯醐抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。

（2）非去極化肌松藥：以筒箭毒堿為代表。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。

二、氣管內(nèi)插管手術(shù)

導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm,導(dǎo)管尖端至中切牙的距離約為18?22cm。

第三節(jié)局部麻醉

一、局麻藥的藥理

（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類可分為兩類：酯類局麻藥，如普魯卡因、丁卡因等；酰胺類局麻藥，如利多卡因、布

比卡因和羅哌卡因等。

（二）理化性質(zhì)和麻醉性能

脂溶性脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。布比卡因和丁卡因脂溶性高（適用于?表面麻醉，一般不用于浸潤

麻醉），利多卡因中等，普魯卡因最低（故只能用于局部浸潤麻醉）。

（三）常用局麻藥

1.普魯卡因粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滯，適用于局部浸潤麻醉。成人次限量為1g。

2.丁卡因（地卡因）此藥的粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸

潤麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯為80mg。

3.利多卡因最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人?次限量表面麻醉為lOOmg,局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為

460mgo但反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。

4.布比卡因透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，成人一次限量為150mg。

二、局麻方法

（―）表面麻醉

（二）局部浸潤麻醉

（三）區(qū)域阻滯

（四）神經(jīng)阻滯

1.臂神經(jīng)叢阻滯臂神經(jīng)叢主要由C5-8和T1（（C、T分別代表頸和胸）。

適應(yīng)證與并發(fā)癥：臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)。

鎖骨上徑路可發(fā)生氣胸、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征和喉返神經(jīng)麻痹；腋徑路（前臂，手部）

肌間溝徑路可引起高位硬膜外阻滯、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征，或藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而引起全脊椎麻醉。

2.頸神經(jīng)叢阻滯頸神經(jīng)叢由口一4脊神經(jīng)組成。

適應(yīng)證和并發(fā)癥：可選用于頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。

第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔。

一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)

（一）脊柱和椎管病人仰臥時(shí)，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低，這對腰麻時(shí)藥液的分布有重要影響。

（二）韌帶作椎管內(nèi)麻醉時(shí)，穿刺針經(jīng)過皮膚一皮下組織一棘上韌帶一棘間韌帶一黃韌帶一硬脊膜外腔一蛛網(wǎng)膜

f蛛網(wǎng)膜下腔。

（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣，并隨年齡增長

而逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下的腰椎間隙，而兒童則在L3以下間隙。

二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

乂稱脊椎麻醉或腰麻。

（-）并發(fā)癥

1.術(shù)中并發(fā)癥

（1）血壓下降、心率減慢：腰麻時(shí)血壓下降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張，問心血量減少，心排出量

降低所致。血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200?300ml,以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可靜注麻黃堿。

（2）惡心嘔吐：常見于（1）麻醉平面過高；（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動增強(qiáng)；（3）李拉腹腔內(nèi)臟；（4）病人對術(shù)中輔

助用藥較敏感。

2.術(shù)后并發(fā)癥

（1）腰麻后?頭痛：發(fā)生率3%?30%,常出現(xiàn)于麻醉后2?7天，年輕女性病人較多見。其特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)頭痛

加重，平臥后減輕或消失（所以術(shù)后平臥6h以上）。由于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜的血供較差，穿刺孔不易愈合，因腦脊液漏

IH導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。

為預(yù)防腰麻后頭痛，應(yīng)采用細(xì)穿刺針穿刺，避免反復(fù)多次穿刺，圍術(shù)期輸入足量液體并防止脫水。發(fā)生腰麻后頭痛

者應(yīng)平臥休息，可服鎮(zhèn)痛或安定類藥，針灸或用腹帶捆緊腹部也有一定療效。頭痛嚴(yán)重者可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽

水，或5%葡萄糖液（目的增加顱內(nèi)壓），或右旋糖酎15-30ml,療效較好，必要時(shí)可采用硬膜外充填療法.

（二）適應(yīng)證和禁忌證腰麻適用于2?3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)，如闌尾切除、疝

修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛屢切除術(shù)等。禁忌證：不能合作者，如小兒或精神病病人，一般不用腰麻。

三、硬膜外阻滯

將局麻藥注射到硬脊膜外腔。

（一）常用局麻藥和注藥方法常用藥物為利多卡因、「卡因和布比卡因。

（二）適應(yīng)證最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢利

胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用忖要慎重。

第七章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇

一、初期復(fù)蘇(心肺復(fù)蘇)

初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A(airway)指保持呼吸道順暢，B(breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸，

c(circulation)指建立有效的人工循環(huán)。

(-)人工呼吸保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件。

(-)心臟按壓

1.胸外心臟按壓選擇劍突以上4?5cm處，即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)。使胸骨卜陷4?5cm,

然后立即放松，使胸廓自行恢復(fù)原位但雙手不離開胸壁。按壓與松開的時(shí)間比為時(shí)心排出量最大，按壓頻率以80~

100次/分為佳。胸外按壓與人工呼吸的比例為30：2。

2.開胸心臟按壓開胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣2?2.5cm處，止于左腋前線。開胸后術(shù)者

將手掌伸進(jìn)胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對準(zhǔn)大魚際肌群部位進(jìn)行按壓。忌用指端著力，以

免損傷心肌。按壓頻率以60-80次為宜。

二、復(fù)蘇后治療

腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

主要措施包括：①降溫。②脫水：通常選用20%甘露醇、25%山梨醇(1?2g)。聯(lián)合使用吠塞米(首次20?40mg,

必要時(shí)增加至100?200m9靜脈注射)。③防治抽搐：地西泮(安定)10mg靜脈注射。④高壓氧治療。

第八章疼痛治療

癌痛的三階梯療法

基本原則：①根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物；②口服給藥，一般以口服藥為主；③按時(shí)服藥；④個(gè)體化用藥。

1.第一階梯輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。

2.第二階梯在輕、中度疼痛時(shí)，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物為可待因。

3.第三階梯選用強(qiáng)阿片類藥，代表藥物是嗎啡。

4.輔助用藥輔助藥有：①弱安定藥，如地西洋和艾司哇侖等；②強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌咤醇等；③抗憂郁

藥，如阿米替林。

復(fù)習(xí)截止

第九章圍手術(shù)期處理

第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備

按照手術(shù)的時(shí)限性，外科手術(shù)可分為三種：

①急癥手術(shù)(緊急狀態(tài))：例如外傷性腸破裂。

②限期手術(shù)(惡性疾病)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)。

③擇期手術(shù)(良性疾病)：例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。

(-)一般準(zhǔn)備包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備兩方面。

1.心理準(zhǔn)備

2.生理準(zhǔn)備

(1)為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。

(2)預(yù)防感染：下列情況需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操

作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清

創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)：⑦需要植入人工制品的手術(shù)：⑧臟器移植

術(shù)。

(3)胃腸道準(zhǔn)備：①從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起

窒息或吸人性肺炎。②有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃。③如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前H及手

術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2?3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。

(二)特殊準(zhǔn)備

1.心血管病病人血壓在160/lOOmmHg以卜，可不必作特殊準(zhǔn)備。

2.肺功能障礙戒煙1?2周。術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練，增加功能殘氣量，可以減少肺部并發(fā)癥。急性呼吸系統(tǒng)

感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1?2周；如系急癥手術(shù)，需加用抗生素。

3.腎疾病輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透

析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。

4.糖尿病重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)(5.6~

IL2mmol/L)、尿糖+?++。

第二節(jié)術(shù)后處理

一、體位

(1)全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)：

(2)蛛網(wǎng)膜卜腔麻醉后，平臥或頭低位12小時(shí)；

(3)硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。

①頭顱手術(shù)后，如無昏迷，可取15°?30°頭高腳低斜坡位；防止腦水腫

②頸胸手術(shù)后多采取高坡臥位；膈肌下移使呼吸通暢

③腹部手術(shù)后多取低半坐位；降低刀口處張力

④脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。

⑤休克病人，頭和軀干抬高20—30°,下肢抬高15—20°

二、各種不適的處理

1.惡心、嘔吐術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)。

2.腹脹術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。

3.尿潴留全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及

病人不習(xí)慣床上排尿等，都是常見原因。先可安定病人情緒，如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱

敷，輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛。當(dāng)引流尿量＞500ml時(shí)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天(有利于膀胱功能的恢復(fù))。

三、活動早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢

并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。

四、飲食

1.非腹部手術(shù)局部麻醉下實(shí)施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)飲食。手術(shù)范圍較大,

全身反應(yīng)較明顯的，需待2?3日后方可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3?6小時(shí)即可進(jìn)飲食。全

身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。

2.腹部手術(shù)擇期胃腸道手術(shù)，待腸道蠕動恢復(fù)(約需2?3日)，可以開始飲水，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到

全量流質(zhì)飲食、半流質(zhì)，第7?9日可以恢復(fù)普通飲食(逐漸改變)。

五、縫線拆除

(1)頭、面、頸部在術(shù)后4?5天拆線；

(2)下腹及會陰部6?7天；胸部、上腹部、背部和臀部7?9天；

(3)四肢部10?12天(近關(guān)節(jié)部位可延長一些時(shí)間)；

(4)減張縫線14天拆除(尤其二次縫合者)。

有時(shí)采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時(shí)間。

六、引流的拔除

乳膠片引流，一般在術(shù)后1?2天拔除；煙卷引流，大都要在術(shù)后4?7天才能拔除；胃腸減壓管，一般在腸道功

能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。

七、創(chuàng)口分類

1.手術(shù)病人的切口種類分為：

(1)清潔切口，用“I”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)；

（2）可能污染切口，用“n”表示，如胃大部切除術(shù)（胃中沒有細(xì)菌，但腸道有細(xì)菌）；皮膚不容易徹底消毒的

部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者

（3）污染切口，用“III”表示，如闌尾穿孔切口、腸梗阻壞死的手術(shù)。

2.切口的愈合分為3級：

甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；

乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；

丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。

第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治

（一）術(shù)后發(fā)熱

發(fā)熱發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得”?（分

別平均在術(shù)后1.4日和2.7日）。

（二）術(shù)后感染

1.傷口感染表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物（淺表傷口感染），伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞

增加。處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.肺不張、肺炎常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。

預(yù)防和治療：保持順暢的呼吸活動是主要的預(yù)防措施：①術(shù)前鍛煉深呼吸②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。③

術(shù)前6周應(yīng)停止吸煙。④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。

（三）切口裂開切口裂并常發(fā)生手術(shù)后1周之內(nèi)。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛前突然松

液體有淡紅色液體自切口溢出。處理：加用減張縫線（14天后再次拆線）。

第十章外科病人的營養(yǎng)代謝

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量為0.8~1.0g/（1kg-d）