康復(fù)醫(yī)學(xué)講義：高血壓病康復(fù)

高血壓病康復(fù)高血壓病是指由于動脈血管硬化以及血管運動中樞調(diào)節(jié)異常所造成的動脈血壓持續(xù)性增高的一種疾病，又稱為原發(fā)性高血壓。繼發(fā)于其它疾病的血壓升高不包括在內(nèi)。本章主要論述原發(fā)性高血壓病的康復(fù)治療。一、概述1、高血壓標準目前多采用美國高血壓預(yù)防/診斷/評估/治療委員會的標準（表7-3）。本文的血壓全部采用毫米汞柱（mmHg）表達。1mmHg=0.133kPa。2、主要病理和病理生理病理基礎(chǔ)是血管緊張度升高和血管硬化，使外周血管阻力增高，導(dǎo)致血壓增高。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮狀態(tài)和血管腎上腺素能受體的高敏狀態(tài)是主要病理生理基礎(chǔ)。長期高血壓可以導(dǎo)致心臟肥大、眼底動脈硬化和視力障礙、腎動脈硬化和腎功能障礙、腦動脈硬化、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病，甚至心肌梗死和腦血管意外。表7-3美國高血壓預(yù)防診斷/評估/治療委員會第六次報告成人血壓分類分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120-129和80-84正常高限130-139或85-89高血壓I期140-159或90-99高血壓II期160-179或100-109高血壓III期≧180或≧1102、康復(fù)治療策略高血壓病總的治療策略是長期與持續(xù)。因為高血壓在一定范圍內(nèi)可以無癥狀，但其所造成的臟器損害可以潛在地發(fā)展，所以切忌到出現(xiàn)癥狀時才治療，癥狀一旦緩解之后便停止治療的策略。凡舒張壓持續(xù)高于100mmHg者均應(yīng)進行藥物治療。但舒張壓在90～95mmHg約占高血壓的40%，可以先試用非藥物治療，并注意血壓監(jiān)測。如果效果良好，則可不用藥物治療，但在效果不理想時應(yīng)逐步增加藥物治療。藥物治療不宜輕易撤除，除非經(jīng)過嚴格的血壓監(jiān)測，證明非藥物治療可以有效地控制血壓。單純收縮期高血壓的患病率隨年齡而上升，其危險性與舒張期高血壓者相同，治療有明顯效益。3、康復(fù)治療目標康復(fù)治療的目標是協(xié)助降低血壓，減少藥物用量及靶器官損害，提高體力活動能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療是高血壓病治療的必要部分組成。對于輕癥患者可以單純用康復(fù)治療使血壓得到控制。二、康復(fù)問題高血壓病的臨床治療效果一般很好，但是也有一定的康復(fù)問題，這是發(fā)展高血壓病康復(fù)治療的基礎(chǔ)。1、身體活動能力下降高血壓病患者由于活動時過分憂慮，往往限制活動，導(dǎo)致心肺失健和骨骼肌失健，使運動耐力下降。這一問題不能用藥物治療解決。2、心血管疾病發(fā)作危險性增大高血壓病是腦血管意外、心肌梗死、腎功能障礙等嚴重合并癥的常見誘因或病理基礎(chǔ)。這些合并癥往往導(dǎo)致嚴重殘疾。從康復(fù)一級預(yù)防的角度應(yīng)該控制高血壓。缺乏運動是這些合并癥的共性問題。3、長期藥物治療的困難盡管高血壓病一般都可以用藥物有效地控制，但脈壓差很小的舒張期高血壓，藥物治療效果不佳；藥物長期使用難免有副作用，也有經(jīng)濟壓力；同時單純藥物治療不能主動糾正由于缺乏運動導(dǎo)致的身體失健。三、適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證臨界性高血壓，Ⅰ～Ⅱ期高血壓病以及部分病情穩(wěn)定的Ⅲ期高血壓病人。對于目前血壓屬于正常偏高者，也有助于預(yù)防高血壓的發(fā)生，達到一級預(yù)防的目的。運動鍛練對于以舒張期血壓增高為主的患者作用更為顯著。2、禁忌證任何臨床情況不穩(wěn)均應(yīng)屬于禁忌證，包括急進性高血壓，重癥高血壓或高血壓危象，病情不穩(wěn)定的Ⅲ期高血壓病，合并其它嚴重并發(fā)癥，如嚴重心律失常、心動過速、腦血管痙攣、心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、出現(xiàn)明顯降壓藥的副作用而未能控制、運動中血壓過度增高(>220/110mmHg)。繼發(fā)性高血壓應(yīng)針對其原發(fā)原因治療，一般不作為康復(fù)治療的對象。四、康復(fù)治療機理1、調(diào)整植物神經(jīng)系統(tǒng)功能有氧訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，氣功及放松性訓(xùn)練可提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，緩解小動脈痙攣。運動后血壓下降的患者，運動停止60min后，其腓神經(jīng)的交感神經(jīng)傳導(dǎo)速度仍然明顯降低。2、降低外周阻力運動訓(xùn)練時活動肌血管擴張，毛細血管的密度或數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，總外周阻力降低，從而有利于降低血壓，特別是舒張壓。藥物治療對于單純舒張期高血壓的作用不佳，而運動則有良好的作用。3、降低血容量運動鍛練可以提高尿鈉的排泄，相對降低血容量，從而降低過高的血壓。4、調(diào)整內(nèi)分泌紊亂運動訓(xùn)練可以調(diào)整自主神經(jīng)功能和內(nèi)分泌的異常，降低胰島素抵抗，幫助調(diào)整血壓。5、血管運動中樞適應(yīng)性改變運動中的血壓增高可作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運動中樞，重新調(diào)定機體的血壓水平，使運動后血壓能夠平衡在較低水平。6、糾正高血壓危險因素運動與放松性訓(xùn)練均有助于改善患者的情緒，從而有利于減輕心血管應(yīng)激水平。運動訓(xùn)練和飲食控制結(jié)合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白膽固醇的含量，增加高密度脂蛋白膽固醇的含量，從而有利于血管硬化過程的控制。五、康復(fù)治療方法高血壓病的康復(fù)治療主要強調(diào)非藥物治療，其主要內(nèi)容包括：規(guī)律的運動鍛練，放松訓(xùn)練，醫(yī)療體操，行為治療和高血壓危險因素控制。高血壓病的社區(qū)康復(fù)近年來得到重視。（一）運動訓(xùn)練運動訓(xùn)練強調(diào)采用中小強度、較長時間、大肌群的動力性運動（中～低強度有氧訓(xùn)練），以及各類放松性活動，包括氣功、太極拳、放松療法等。輕癥病人可以運動治療為主，Ⅱ期以上的病人則應(yīng)在降壓藥物的基礎(chǔ)上進行運動治療。適當(dāng)?shù)倪\動治療可以減少藥物用量，降低藥物副作用，穩(wěn)定血壓。運動強度過大則相反，所以不提倡高強度運動。1、有氧訓(xùn)練常用方式為步行、踏車、游泳、慢節(jié)奏的交誼舞等。強度50%~70%最大心率或40%~60%最大吸氧量，主觀用力記分11~13。停止活動后心率應(yīng)在3~5min內(nèi)恢復(fù)正常。步行速度一般不超過110次/min,一般為50~80m/min，每次鍛煉30～40min左右,其間可穿插休息或醫(yī)療體操，太極拳等中國民族形式的拳操。50歲以上者運動心率一般不超過120次/min。活動強度越大，越要注重準備活動和結(jié)束活動。訓(xùn)練效應(yīng)的產(chǎn)生需要至少1周，達到較顯著降壓效應(yīng)需要4～6周。2、循環(huán)抗阻運動中小強度的抗阻運動可產(chǎn)生良好的降壓作用，而并不引起血壓的過分升高。一般采用循環(huán)抗阻訓(xùn)練（參見有關(guān)章節(jié)）。3、太極拳太極拳動作柔和，姿勢放松，意念集中，強調(diào)動作的均衡和協(xié)調(diào)，有利于高血壓患者放松和降壓。一般可選擇簡化太極拳，或者選擇個別動作（如云手、野馬分鬃等）練習(xí)。不宜過分強調(diào)高難度和高強度。4、注意事項①鍛練要持之以恒，如果停止鍛練，訓(xùn)練效果可以在2周內(nèi)完全消失；②高血壓合并冠心病時活動強度應(yīng)偏小；③不要輕易撤除藥物治療。運動往往是高血壓病治療的輔助方法，特別是Ⅱ期以上的病人；④不排斥藥物治療，但在運動時應(yīng)該考慮藥物對血管反應(yīng)的影響。（二）氣功及放松訓(xùn)練1、氣功氣功包括動功和靜功兩大類，主要通過調(diào)心（意念集中）、調(diào)身（姿勢或動作）、調(diào)息（呼吸）來改善全身功能。動功和靜功應(yīng)用于高血壓病的治療均已見報道。較多采用的放松功法，如松靜功、站樁等。練功時強調(diào)排除雜念、松靜自然、呼吸勻稱、意守丹田（臍下）或涌泉（腳心）。每次30min左右，每天1-4次。注意衣著要舒適，練功前解除大小便。2、拳操常用的有降壓舒心操、太極拳和其它民族形式的拳操。要求鍛煉時動作柔和、舒展、有節(jié)律、注意力集中、肌肉放松、思緒寧靜。動作與呼吸相結(jié)合。頭低位時不宜低于心臟水平位置。3、生物反饋常用的生物反饋包括:心率反饋、皮膚電位反饋以及血壓反饋。即將病人的心率、血壓以及植物神經(jīng)功能狀態(tài)通過聲、光、顏色或數(shù)字的方式反饋給病人，促使病人能理解和控制自己的血壓反應(yīng)。4、其它放松性按摩或穴位按摩、音樂療法等。（三）糾正危險因素1、改善行為方式主要是糾正過分激動的性格，逐步學(xué)會適當(dāng)?shù)膽?yīng)激處理技術(shù)和心態(tài)。避免過分的情緒激動。吸煙可以增加血管緊張度，增高血壓，因此戒煙也是行為糾正的內(nèi)容。運動訓(xùn)練和心理應(yīng)激治療均可以顯著提高患者承受外界應(yīng)激的能力，從而提高患者的社會適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。2、降低體重主要通過減低熱量攝入和增加活動消耗來實現(xiàn)。3、限制酒精攝入每天酒精攝入量應(yīng)該<20～30g。4、減少鈉鹽攝入降低飲食鈉鹽可以使收縮壓降低5～10mmHg。建議飲食中鈉的含量每天〈100mmol或2.3g，或氯化鈉攝入少于6g。5、維持電解質(zhì)平衡高鉀飲食有助于防止高血壓發(fā)生，鉀不足可以誘發(fā)高血壓，并導(dǎo)致心室異位節(jié)律。鉀缺乏時最好通過食物補充，進食困難時可以用口服鉀的方式補充或采用保鉀利尿劑。飲食中的鈣與血壓呈負相關(guān)。低鈣可增加高鈉攝入對血壓的影響。6、減少膽固醇和飽和脂肪酸攝取每日膽固醇攝入應(yīng)〉300mg，脂肪占總熱量量的30%以下，飽和脂肪酸占總熱量的10%以下。運動與飲食結(jié)合組在血脂和血壓改善方面作用最強。7、避免升壓藥物口服避孕藥和激素替代療法所采用的雌激素和孕酮均可能升高血壓，因此對高血壓患者應(yīng)該避免使用。8、改善胰島素抵抗高胰島素血癥和胰島素抵抗可以從多途徑影響高血壓：胰島素具有腎臟儲鈉作用，同時增加兒茶酚胺釋放，增強血管壁對縮血管物質(zhì)的敏感性，降低血管對舒血管物質(zhì)的敏感性。此外，胰島素還增加組織生長因子的生成，從而增加細胞鈉和鈣的含量。規(guī)律的運動、減肥和高纖維素飲食可以治療胰島素抵抗。降糖藥、減肥藥和某些抗高血壓藥對降壓和胰島素抵抗有