第三章 營養(yǎng)支持課件

營養(yǎng)與健康2024/5/111第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)與健康300-500g400-500g100-200g25g2024/5/112第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估綜合護理學(xué)教研室汪蓉第三章-營養(yǎng)支持教學(xué)目標了解危重患者的代謝特點熟悉營養(yǎng)評價指標、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥掌握營養(yǎng)支持的輸入途徑和方法；掌握營養(yǎng)支持的護理和并發(fā)癥的防治。2024/5/114第三章-營養(yǎng)支持第一部分概述第三章-營養(yǎng)支持手術(shù)創(chuàng)傷后患者的代謝特點1、糖代謝2、蛋白質(zhì)代謝3、脂肪代謝4、靜息能量消耗增加5、胃腸道功能紊亂肝糖原分解↑,胰島素分泌減少或相對不足，空腹血糖↑。蛋白質(zhì)分解↑，尿氮排出量↑，機體出現(xiàn)負氮平衡。應(yīng)激→兒茶酚胺↑→脂肪氧化利用率↑。饑餓時的主要能量來源。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，三大營養(yǎng)素分解代謝增強而合成代謝降低。2024/5/116第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的類型低蛋白營養(yǎng)不良

蛋白缺乏型,低蛋白、組織水腫，體重下降不明顯

消瘦型營養(yǎng)不良

能量缺乏型混合性營養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量缺乏，長期營養(yǎng)不良的結(jié)果2024/5/117第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評定（一）病史

通過病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征：飲食習(xí)慣、近期進食情況高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手術(shù)前后、嚴重感染慢性疾病：惡性腫瘤、肝腎衰竭2024/5/118第三章-營養(yǎng)支持

營養(yǎng)狀況的評定(二)人體測量指標

1、體重：

簡單、直接、可靠的營養(yǎng)評定指標。晨起空腹，排空大小便后測量。一般以實際體重占理想體重百分比。2、體質(zhì)指數(shù)(BMI)：體重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標。正常值為18.5～23，＜18提示營養(yǎng)不良,＞23為營養(yǎng)過剩。男性理想體重(kg)＝（身高一80）×0.7女性理想體重(kg)＝（身高－70）×0.6±10%2024/5/119第三章-營養(yǎng)支持男性為11.3～13.7mm，女性為14.9～18.1mm<標準值低10％，提示營養(yǎng)不良3、三頭肌皮褶厚度(TSF)：4、上臂肌圍(AMC)：男性22.8~27.8cm，女性20.9~25.5cm<標準值10％，提示營養(yǎng)不良上臂中點周長(cm)－3.14×TSF，用來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲備情況營養(yǎng)狀況的評定

用來評價體內(nèi)脂肪的儲備情況2024/5/1110第三章-營養(yǎng)支持(三)實驗室指標

肌酐身高指數(shù)：判斷體內(nèi)骨骼肌含量。

白蛋白：是常用的營養(yǎng)指標，正常值35～45g/L,＜20g/L為嚴重營養(yǎng)不良。氮平衡=24小時攝入氮量-24小時排出氮量

血漿氨基酸譜：必需氨基酸、非必需氨基酸免疫指標:淋巴細胞總數(shù)：<l.5×109／L常提示營養(yǎng)不良。任何單一指標評定人體營養(yǎng)狀況的方法都是局限的，要綜合各項指標和臨床檢查才能判斷。營養(yǎng)狀況的評定2024/5/1111第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥近期體重下降迅速，超過正常體重的10%。血漿清蛋白＜30g/L。連續(xù)7天不能進食者。具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥者。已明確為營養(yǎng)不良病人。2024/5/1112第三章-營養(yǎng)支持第二部分營養(yǎng)支持方式第三章-營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持概念：是指在患者飲食不能或攝入不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。臨床醫(yī)師的共識：

Ifthegutworks,useit!2024/5/1114第三章-營養(yǎng)支持一、腸外營養(yǎng)（PN）定義：

---是通過消化道以外的途徑(主要是靜脈)為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，增強病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復(fù)的目的。2024/5/1115第三章-營養(yǎng)支持上?！盁o腸女”生存27年，刷新世界紀錄

“我就像個機器人，白天和常人一樣活動，晚上充電”2024/5/1116第三章-營養(yǎng)支持適應(yīng)癥中、重度營養(yǎng)不良不能從胃腸道正常進食高分解代謝狀態(tài)：嚴重燒傷和感染重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時。放射性腸炎胃腸道功能障礙2024/5/1117第三章-營養(yǎng)支持

禁忌癥凝血功能障礙嚴重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)休克，器官功能衰竭終末期患者的消化道功能正常，并可以充分利用2024/5/1118第三章-營養(yǎng)支持1、葡萄糖：機體主要能量物質(zhì)。每日用量：4-5g/(kg·d)（占總能量的50～60％），1g糖：4-8u胰島素。2、脂肪乳劑：是腸外營養(yǎng)中重要的營養(yǎng)物質(zhì)

用量：l-2g/(kg·d)（占總能量的20-30％）3、氨基酸：合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)，是蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)4、維生素：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)。5、微量元素腸外營養(yǎng)制劑2024/5/1119第三章-營養(yǎng)支持1、周圍靜脈途徑：特點：適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點：易引起靜脈炎2、中心靜脈途徑：特點：適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點：對血管內(nèi)膜損傷小輸注途徑2024/5/1120第三章-營養(yǎng)支持護理評估健康史：病人近期飲食情況、體液平衡情況生理狀況：靜脈通路情況、生命體征家屬的費用承受能力2024/5/1121第三章-營養(yǎng)支持護理措施:1.一般護理：舒適體位、環(huán)境整潔2.加強常規(guī)監(jiān)護；3.營養(yǎng)制劑輸注護理合理控制輸液速度，最好用輸液泵；現(xiàn)配先用，勿加其它藥物；合理安排順序，不要添加藥物；2024/5/1122第三章-營養(yǎng)支持4.并發(fā)癥及其防治氣胸

表現(xiàn)：胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱處理：觀察、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流血管損傷：表現(xiàn)：出血或血腫形成處理：立即退針，并行局部壓迫止血胸導(dǎo)管損傷

表現(xiàn)：有清亮的淋巴液滲出處理：立即退針或拔除導(dǎo)管(1)與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥2024/5/1123第三章-營養(yǎng)支持空氣栓塞（最嚴重）

預(yù)防：病人平臥位，屏氣；及時、妥善連接輸液管道；導(dǎo)管塞旋緊處理：立即置病人于(1)與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥左側(cè)臥位2024/5/1124第三章-營養(yǎng)支持

置針處腫脹明顯、輸液不暢病人感覺頸、胸部酸脹不適預(yù)防及處理：妥善固定導(dǎo)管每班交接導(dǎo)管長度一旦發(fā)現(xiàn)立即停止輸液、拔管和作局部處理。并發(fā)癥及其防治（2）導(dǎo)管移位2024/5/1125第三章-營養(yǎng)支持

密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生。對于輸注全營養(yǎng)混合液的患者要加強巡視，密切觀察是否出現(xiàn)靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部凃擦喜療妥。并發(fā)癥及其防治（3）靜脈炎2024/5/1126第三章-營養(yǎng)支持導(dǎo)管性膿毒癥原因：無菌操作技術(shù)不嚴表現(xiàn)：突發(fā)性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、甚至感染性休克處理：①停止輸入②拔管，細菌培養(yǎng)③抗菌素

穿刺部位感染：置管數(shù)天或數(shù)周后

表現(xiàn)：紅腫、熱、痛預(yù)防：無菌操作，局部日常護理發(fā)熱

(4)感染性并發(fā)癥：2024/5/1127第三章-營養(yǎng)支持導(dǎo)管的護理無菌操作定時更換貼膜和輸液器觀察穿刺點周圍皮膚妥善固定,正確封管及時拔管，正確按壓2024/5/1128第三章-營養(yǎng)支持高滲性非酮性昏迷：表現(xiàn)：血糖↑(>40mmol/L)、尿量↑（>1000ml/h)脫水、電解質(zhì)紊亂、NS功能受損、昏迷處理措施：①停用含糖溶液②低滲鹽水(0.45％)以250ml/h輸入③輸入胰島素(10～20U/h)，促葡萄糖入細胞內(nèi)，降血糖(5)代謝性并發(fā)癥2024/5/1129第三章-營養(yǎng)支持

低血糖性休克原因：突然停用高濃度葡萄糖或胰島素用量過大表現(xiàn)：心率↑，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，休克處理：靜脈推注高滲葡萄糖或輸注含糖溶液高脂血癥或脂肪超載綜合征:原因：脂肪輸注過多、過快或利用脂肪降低時處理：停止輸入，20%脂肪乳250ml需輸注4-5小時肝功能損害

(5)代謝性并發(fā)癥2024/5/1130第三章-營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)液的配制環(huán)境和設(shè)備要求：專門配制間，在層流室或?qū)恿髋_上進行操作檢查輸液袋，備其所用藥物；將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；搖動直至充分混勻,混合后葡萄糖的最終濃度為10%-20%。2024/5/1131第三章-營養(yǎng)支持經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法。優(yōu)點：二、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理維護腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性給藥方便、費用較低臨床醫(yī)師的共識：

Ifthegutworks,useit!2024/5/1132第三章-營養(yǎng)支持適應(yīng)癥禁忌癥不能或不宜經(jīng)口攝食時嚴重腸道感染、腹瀉胃腸道疾病穩(wěn)定期腸梗阻如消化道瘺、胰腺炎活動性消化道出血高分解代謝狀態(tài)

吸收不良者慎用如感染、燒傷病人

慢性消耗性疾病…………腸內(nèi)營養(yǎng)2024/5/1133第三章-營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類組件營養(yǎng)制劑要素膳勻漿制劑以某種營養(yǎng)素為主的營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)、脂肪、糖類……人工精制而成，營養(yǎng)全面，無需消化可直接被吸收。高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價格貴。系天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。價廉、方便、口感好。營養(yǎng)成份不完整。2024/5/1134第三章-營養(yǎng)支持長期胃管十二指腸/空腸管胃造口胃造口十二指腸/空腸空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑選擇需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻胃管造瘺管2024/5/1135第三章-營養(yǎng)支持1、分次給予：2、連續(xù)輸注：每日4～6次，間隔2～3小時，每次量約為100～300ml，于10～20分鐘內(nèi)完成。在24小時內(nèi)持續(xù)輸注，速度由20ml起逐漸增加，最大100～125ml/h。營養(yǎng)泵：精確控制輸注速度和輸注量，可以控制營養(yǎng)液的溫度。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2024/5/1136第三章-營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施喂養(yǎng)管營養(yǎng)液口腔護理記錄出入量半臥位，清理呼吸道妥善固定；標識明顯；定時沖洗，保持通暢現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染、變質(zhì)藥物要充分碾碎每日行口腔護理3～4次。準備工作關(guān)注生命體征及實驗室檢查。１．一般護理2024/5/1137第三章-營養(yǎng)支持

經(jīng)鼻腔置管的病人會用口呼吸，而且管飼時唾液分泌減少，導(dǎo)致口腔和舌頭干燥。為了防止感染，應(yīng)刷牙或用0.5%過氧化氫漱口?；杳圆∪?，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染。注意口腔護理2024/5/1138第三章-營養(yǎng)支持喂養(yǎng)過程中的觀察胃液觀察胃管位置、胃液顏色、量、性質(zhì)。大便觀察大便次數(shù)、顏色、性狀、量。腸道評估腸蠕動、腸鳴音。皮膚觀察鼻腔、口腔、造瘺口等。2024/5/1139第三章-營養(yǎng)支持誤吸為最嚴重和最致命的并發(fā)癥胃腸道癥狀腸道感染并發(fā)癥的防治誤吸預(yù)防為主！急性腹膜炎2024/5/1140第三章-營養(yǎng)支持病例分析

王某，男，78歲，意識清醒，平臥位。在鼻飼過程中突然出現(xiàn)頻繁嗆咳、呼吸急促、口吐泡沫樣痰，自訴心悸。查體：口唇發(fā)紺，P124次/分，R32次/分，聽診雙肺聞及較明顯的濕啰音。請問：該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？其可能的原因是什么？應(yīng)如何護理？2024/5/1141第三章-營養(yǎng)支持

重癥病人長合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給與營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)該盡早開始任何原因?qū)е挛改c道功能不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)一旦病人的胃腸道可以安全使用時，要逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)和口服飲食過度。小結(jié)2024/5/1142第三章-營養(yǎng)支持

謝謝2024/5/1143第三章-營養(yǎng)支持準確記錄24h出入量監(jiān)測血糖/血生化值、血清電解質(zhì)濃度。腸外營養(yǎng)開始后3天內(nèi)每天1次，以后每3天一次。

體溫：4-6次/天監(jiān)測監(jiān)測體重：前2周每天測一次，以后每