5Why分析-一種根本原因分析工具

Why-Why分析法〔5Why〕

〔Arootcauseanalysismethod〕

對象：生產(chǎn)/質量/維修

講師：徐鵬Welcome!1內容介紹2經(jīng)典案例介紹：杰斐遜紀念堂大野耐一的Why-Why分析Why-why分析介紹單線程案例分析：M8與M9通道人員受傷分析單線程案例分析：C5缸孔加工偏多線程Why-Why分析與魚骨圖介紹多線程案例分析：氣門座圈未壓到位思考與練習經(jīng)典案例-杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕31〕為什么大廈外表班駁陳舊？專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴重。2.〕為什么經(jīng)常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.〕為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里，經(jīng)典案例-杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕44.〕為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛？5.〕為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.〕為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。經(jīng)典案例-杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕5除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決方法呢：1.〕使用沒有腐蝕性的清潔劑2.〕捕殺燕子3.〕殺死蜘蛛4.〕殺死房間內的昆蟲大野耐一的Why-why6問:機器為什么停了?(機器超負荷,保險絲斷了)問:為什么會超負荷?(因為軸承潤滑不充分)問:為什么沒充分地潤滑呢?(因為潤滑油泵供油缺乏)問:為什么會供油缺乏?(因為泵軸磨損已經(jīng)搖晃了)問:為什么磨損了呢?(因為沒加過濾器，進去了粉屑)Why-Why根本原因分析7Why-Why分析法85Why分析法，也被稱作Why-Why分析法，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，用來分析事件發(fā)生的根本原因。常用的根本原因分析工具：頭腦風暴魚骨圖Why-Why分析阿波羅分析法Why-1Why-2Why-3Why-4Why-5目前狀況Why-Why分析法9恰當?shù)囟x問題頭腦風暴的方式，提出可能的原因對每個可能的原因不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到答復“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問-〔通常會問到5個Why〕在提問Why的同時，逐個驗證所提出的可能原因，并排除已經(jīng)明顯不是根本原因的工程。不能排除的需要結合“三現(xiàn)原那么”分析?；貞浉驹蛞苑乐箚栴}重演制定解決方案-臨時方案/根本方案執(zhí)行ActionsWhy而非Where10

檢查檢查設備突然停了螺線管沒電壓線圈燒壞了更換線圈和螺線管現(xiàn)象(結果)電磁閥不工作原因檢查采取行動原因原因第一步第二步現(xiàn)象(結果)現(xiàn)象(結果)

確認故障的位置

如果只是換部件的話，線圈會再次被燒壞

持續(xù)地分析直到線圈被燒的根源被找到被理解Why-Why分析的要點11要點(1)

對于“現(xiàn)象”和“WHY”，寫出一個短的簡單的基于“X引起XX”的句子要點(4)

持續(xù)問why直到找到引起防止再發(fā)生的對策的因素現(xiàn)象WhyWhyWhy問題WW分析之前要做的事

(a)理解問題

,完全抓住事實

(b)搞懂有問題部位和功能的結構

要點(2)

要完成WW分析，一定要通過從上一個W追蹤現(xiàn)象來檢查邏輯的正確性要點(3)

關于以前的問題，用逆向思維檢查是否所有的因素都被找到

(如這個因素不發(fā)生，上一個事件是否就不發(fā)生)Why-Why分析–員工在M8/M9摔倒碰傷12Why-why分析表–單線程日期：2014.07.08團隊：肖軍隊成員：現(xiàn)象問題分析對策哪里怎么了WhyWhyWhyWhyWhy根本原因暫行措施改善措施收益確認M8與M9之間的通道作業(yè)員舉著吊臂吊著缸蓋通過通道時，腳下打滑，摔倒，碰傷腿部。為什么操作員滑倒？為什么踩在工件上？為什么通道狹窄，無處/難以通行？問題1：為什么物料布局不良？

問題2：為什么地腳螺栓突出？

前期規(guī)劃不良1，發(fā)生受傷事件后第一時間，對現(xiàn)場托盤進行重新定置定位，確保壓機人員有40cm以上行走空間。

2，與壓機人員溝通交流，通過過道時，眼睛觀察，緩慢行走，避免匆忙。重新規(guī)劃壓機通道，制作專用踏板。確保人員在通道上行走。踏板既作為托盤的定位提供方便，右防止人員被突出的地腳螺栓絆倒。在壓機附近，未出現(xiàn)人員再次因為跌倒而受傷。產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因踩在工件上，腳下打滑。通道狹窄且難以通行，無處下腳。只好踩在工件上。

原因1：現(xiàn)場5S不良，沒有對物料擺放定位。導致物料占用了大部分行走空間。

原因2：地腳螺栓突出，阻礙行走。前期布局設計不良，沒有為壓機提供通道等良好工作基礎設施。

現(xiàn)象例證

Why-Why分析–員工摔倒碰傷改善后14Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜15Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜16Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜17Why-why分析表–C5缸孔加工偏日期：2014.07.08團隊：肖軍隊成員：現(xiàn)象問題分析對策哪里怎么了WhyWhyWhyWhyWhy根本原因暫行措施改善措施收益確認專機C5氣缸孔氣缸孔在專機C5加工偏為什么氣缸孔加工偏？為什么定位有問題？為什么軸定位銷夾沒有起到夾緊的效果？（現(xiàn)場確認是軸定位銷不到位，沒能夾緊工件。）為什么軸定位銷力量不足，或阻力過大？為什么側定位油缸一直處于頂緊狀態(tài)？

產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因工件定位有問題，位置度不良。1；定位銷未能起到應有的夾緊效果，導致加工偏。

2：鐵屑粘在定位銷上，影響了定位?！?jīng)過現(xiàn)場確認排除。

3：傳送定位銷問題，導致傳送不到位。影響加工。——經(jīng)確認，排除。1：軸定位銷被鐵屑卡死——經(jīng)確認，排除。

2：定位銷磨損，導致不到位?！?jīng)確認，排除。

3：軸定位銷力量不足，或阻力過大?，F(xiàn)場確認發(fā)現(xiàn)，側定位油缸校正工件位置后，一直處于頂緊工件的狀態(tài)。導致側定位銷無法拉動工件，進而不能很好的對工件定位。流量閥問題，流量不足。導致側定位油缸未能收回?，F(xiàn)象例證

多線程Why-Why分析與魚骨圖19魚骨圖是日本品管權威石川馨博士在1952年創(chuàng)造，又稱石川圖、特性要因圖、魚刺圖、因果圖，由于它形狀象一尾魚的骨架而得名.

特征

要因

要因

要因

要因

多線程Why-Why分析與魚骨圖20人

機

料

環(huán)

為什么齒輪尺寸變異增加？主骨

小骨

中骨

法

多線程Why-Why分析與魚骨圖21Why-Why分析–氣門座圈未壓到位22氣門座圈未壓到位-下壓壓力小于阻力人拿錯工具LOM大小座圈的壓裝工具大小相近，難以區(qū)分設計不合理重新制作壓裝工具，使之容易區(qū)分操作不當，腳踩時間不足設備沒有自動齙牙功能設計缺陷重新改進，加裝延時保壓功能操作習慣不佳1：培訓教育2：績效管理機壓力不足設置問題/未進行正確設置多方人員使用，用完未恢復壓力溝通問題，管理問題，交接不當1：將壓力鎖死2：管理第三方使用權限3：開始作業(yè)前確認壓力液壓系統(tǒng)故障現(xiàn)場排查故障發(fā)生根源將液壓壓力范圍目視化管理，并定期檢查壓力是否異常料1：座圈孔尺寸不良2座圈孔有臺階刀粒磨損未能及時發(fā)現(xiàn)并換刀作業(yè)員未能很好的執(zhí)行查刀換刀1：將查刀作為新員工培訓清單內容進行培訓2：班長監(jiān)督，主管不定期審核查刀情況座圈孔內有雜質阻礙加工完后鐵屑未吹干凈壓裝前吹干凈鐵屑法座圈裝配時機延遲，座圈升溫液氨中取出座圈后，耽誤了最佳裝配時機培訓教育：取出座圈后第一時間裝配未冷卻座圈直接進行壓裝人為操作錯誤績效管理環(huán)環(huán)境穩(wěn)固過高，座圈取出后升溫過快培訓教育：取出座圈后第一時間裝配測未檢出：座圈尺寸超差/臺階/鐵屑OP40加工完畢后，對座圈孔尺寸100%檢查Why-Why分析–氣門座圈未壓到位23氣門座圈未壓到位-下壓壓力小于阻力人拿錯工具LOM大小座圈的壓裝工具大小相近，難以區(qū)分設計不合理重新制作壓裝工具，使之容易區(qū)分操作不當，腳踩時間不足設備沒有自動齙牙功能設計缺陷重新改進，加裝延時保壓功能操作習慣不佳1：培訓教育2：績效管理機壓力不足設置問題/未進行正確設置多方人員使用，用完未恢復壓力溝通問題，管理問題，交接不當1：將壓力鎖死2：管理第三方使用權限3：開始作業(yè)前確認壓力液壓系統(tǒng)故障現(xiàn)場排查故障發(fā)生根源將液壓壓力范圍目視化管理，并定期檢查壓力是否異常料1：座圈孔尺寸不良2座圈孔有臺階刀粒磨損未能及時發(fā)現(xiàn)并換刀作業(yè)員未能很好的執(zhí)行查刀換刀1：將查刀作為新員工培訓清單內容進行培訓2：班長監(jiān)督，主管不定期審核查刀情況座圈孔內有雜質阻礙加工完后鐵屑未吹干凈壓裝前吹干凈鐵屑法座圈裝配時機延遲，座圈