成人鼻腸管留置與維護(hù)指南解讀

珠海市某某人民醫(yī)院ZhuhaiPeoplesHospital成人鼻腸管留置與維護(hù)指南解讀范圍基本要求置管維護(hù)拔管主要內(nèi)容術(shù)語和定義發(fā)布日期：2021-12-31實(shí)施日期：2022-03-01制定者：中華護(hù)理協(xié)會(huì)一、范圍本文件規(guī)定了：成人鼻胃腸管的置管與維護(hù)的基本要求；置管、維護(hù)、拔管、并發(fā)癥預(yù)防及處置。本文件未涉及在X線、胃鏡、超聲等設(shè)備輔助下的置管。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)2.1鼻腸管nasointestinaltube一種由鼻腔插入，經(jīng)咽部、食管、胃，置入十二指腸或空腸，用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的管道。常使用的鼻腸管有：螺旋型鼻腸管、三腔喂養(yǎng)管和液囊空腸導(dǎo)管。2.2螺旋型鼻腸管spiralnasointestinaltube一種頭端具有螺旋型結(jié)構(gòu)的鼻腸管。2.3三腔喂養(yǎng)管threecantyfeedingtube,three-lumengastrojejunaltube一種具有喂養(yǎng)腔、吸引腔及壓力調(diào)節(jié)腔的鼻腸管。2.4液囊空腸導(dǎo)管sacjejunumtube一種頭端具有液囊結(jié)構(gòu)的空腸導(dǎo)管與一根特制的導(dǎo)管組合成的鼻腸管。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)二、術(shù)語和定義喂養(yǎng)管根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管常用置管方法可視化方法

直接：胃鏡引導(dǎo)下放置0102非可視化方法

優(yōu)點(diǎn)：不用搬運(yùn)，痛苦小、費(fèi)用低

缺點(diǎn)：需要技巧，X線反復(fù)確認(rèn)

經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素：高齡機(jī)械通氣膿毒癥鎮(zhèn)靜、肌松仰臥位、俯臥位胃食管返流、胃部分切除術(shù)后意識(shí)障礙胃癱......返流......誤吸護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)為什么進(jìn)行經(jīng)空腸/幽門后喂養(yǎng)？鼻腸管應(yīng)用：適用于需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十

二指腸或空腸的病人適用于腸道功能基本正常而胃功能受

損的以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流重癥病人胃腸動(dòng)力紊亂（腦損傷）胃癱吞咽功能障礙更早的達(dá)到目的喂養(yǎng)量更快改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有效降低并發(fā)癥發(fā)生率護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)為什么進(jìn)行經(jīng)空腸/幽門后喂養(yǎng)？護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)操作前應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻腔情況、胃腸功能及配合程度置管期間，應(yīng)按規(guī)范頻率觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、有無導(dǎo)管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄置管前，應(yīng)與患者和/或家屬溝通，確認(rèn)已知情同意一般情況下，應(yīng)依據(jù)鼻腸管使用說明書建議的導(dǎo)管使用期限進(jìn)行更換三、基本要求：4.1螺旋型鼻腸管置管4.1.1測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L(zhǎng)度，在距離導(dǎo)管頭端該長(zhǎng)度處標(biāo)注第一記號(hào)，

在

距離第一記號(hào)

25cm處和50cm處標(biāo)注第二、第三記號(hào)。4.1.2按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號(hào)處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。4.1.3向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml生理鹽水，將導(dǎo)絲撤出25cm，繼續(xù)插入導(dǎo)管至第二記號(hào)處。4.1.4在導(dǎo)管外露距鼻部40cm處，將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。4.1.5觀察導(dǎo)管外露刻度變化，等待導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)向空腸移動(dòng)。4.1.6當(dāng)導(dǎo)管第三記號(hào)處到達(dá)鼻部時(shí)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。4.1.7選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）。4.1.8協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。4.1.9標(biāo)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度和日期。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)四、置管：螺旋型鼻腸管全長(zhǎng)約140cm，內(nèi)徑2.0－2.1

mm管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈具有記憶功能,過幽門管道頭部有4個(gè)側(cè)孔不透X光水激活潤(rùn)滑螺旋型鼻腸管快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門，安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

具有記憶功能的螺旋型管道(專利產(chǎn)品)管道最前端：2.5圈；直徑±3cm圓環(huán)；全長(zhǎng)約23cm1.螺旋型頭端做為整體，可以引導(dǎo)導(dǎo)管自動(dòng)過幽門

（繞圈、胃癱、未形成螺旋不可自動(dòng)過幽門）2.卡在幽門口，不易退出，減少胃儲(chǔ)留風(fēng)險(xiǎn)3.盤在腸道壁上,分散管身重力，減少長(zhǎng)期留置后腸道粘膜潰瘍風(fēng)險(xiǎn)螺旋型鼻腸管——螺旋型頭端核心問題：成功率不穩(wěn)定原因：如何順利通過幽門如何判斷通過幽門螺旋型鼻腸管置管置入法操作者基本要求：熟練放置經(jīng)鼻胃管:氣管插管及氣管切開患者熟悉上消化道解剖位置掌握一定置管手法及技巧能夠讀懂腹平片患者基本要求：清醒、能配合、胃腸動(dòng)力好。十二指腸懸韌帶：又稱屈氏韌帶，解剖位置位于十二指腸空腸曲

部，第二腰椎左側(cè)，是確定空腸起始的重要標(biāo)志；十二指腸被屈氏韌帶固定于腹后壁，它像一條繩索，將小腸提起并

固定于腹后壁，使空腸、回腸內(nèi)容物不易反流入十二指腸或胃腔；十二指腸懸韌帶以上的部分稱上消化道，包括：口腔、咽、食管、

胃、十二指腸，上段空腸；十二指腸懸韌帶以下的部分為下消化道，包括：下段空腸、

肓腸、闌尾、回腸、結(jié)腸、直腸、肛管。消化道解剖結(jié)構(gòu)螺旋型鼻腸管置管置入法1.評(píng)估：病情評(píng)估(吞咽功能、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等)、NRS2002評(píng)分2.告知：與患者、家屬溝通、告知置管的目的及重要性，在置管過程中的配合3.操作前準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、準(zhǔn)備用物螺旋型鼻腸管置管置入法4.用物準(zhǔn)備：螺旋鼻胃管聽診器20ml注射器一次治療巾手消液固定膠布PH試紙螺旋型鼻腸管置管置入法1.清醒病人解釋：置管前禁食6h，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥2.引導(dǎo)鋼絲插入管道固定3.半坐位或仰臥頭高30°螺旋型鼻腸管置管置入法4.測(cè)定管道長(zhǎng)度第一步：測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L(zhǎng)度，一般45-55cm，在該長(zhǎng)度處標(biāo)注第一記號(hào)第二步：在距離第一記號(hào)25cm處和50cm處標(biāo)注第二、第三記號(hào)第三步：離管道末端的40cm處作一記號(hào)螺旋型鼻腸管置管置入法5.鹽水或溫開水潤(rùn)滑管道6.按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號(hào)處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。第一記號(hào)45-55cm螺旋型鼻腸管置管置入法7.向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml生理鹽水8.將導(dǎo)絲撤出25cm9.繼續(xù)插入導(dǎo)管至第二記號(hào)處10.在導(dǎo)管外露距鼻部40cm處，將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)11.觀察導(dǎo)管外露刻度變化，等待導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)向空腸移動(dòng)第二記號(hào)70-80cm第三記號(hào)95-105cm螺旋型鼻腸管置管置入法12.當(dāng)導(dǎo)管第三記號(hào)處到達(dá)鼻部時(shí)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門13.選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）14.協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲15.標(biāo)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度和日期聽診法：最常見的方法聽診氣過水聲最強(qiáng)的部位：胃區(qū)與臍周對(duì)比

胃區(qū)最強(qiáng)

減弱或消失

臍周無聲

最強(qiáng)判斷管端的位置聽診：經(jīng)鼻腸管快速注入20ml空氣左上腹：胃內(nèi)右上腹：十二指腸的降段左下腹：十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段回抽：回抽液測(cè)試pH＞7為腸液，pH＜5為胃液腸液：膽汁和胃液的混合作用呈現(xiàn)黃綠色判斷管端的位置判斷管端的位置顏色：黃綠色PH值：PH>7在腸腔（制酸劑干擾）PH<5提示胃內(nèi)螺旋型鼻腸管置管置入法16.無禁忌，每2小時(shí)注溫水30ml,有助于管道推進(jìn),胃動(dòng)力藥嗎叮啉口服17.胃動(dòng)力正常，管道會(huì)在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門18.X線拍片確認(rèn)管道的位置正確后，即可開始輸注營(yíng)養(yǎng)液螺旋型鼻腸管置管置入法聽診輔助床旁鼻腸管置入法——腹平片的判讀拍攝要求:平臥、下緣平髂前上棘、去除體表導(dǎo)線的遮擋，能全面暴露胃十二指腸結(jié)構(gòu)4.2三腔喂養(yǎng)管置管4.2.1測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L(zhǎng)度，在距離導(dǎo)管頭端該長(zhǎng)度處標(biāo)注第一記號(hào)，

在距離第一記號(hào)45cm處標(biāo)注第二記號(hào)。4.2.2按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號(hào)處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。4.2.3經(jīng)空腸腔向胃內(nèi)注入空氣，注氣量為每公斤體重10ml，最多不超過500ml。4.2.4協(xié)助患者取右側(cè)90°臥位。4.2.5左右輕捻導(dǎo)管隨吸氣向前推送至第二記號(hào)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步

判斷導(dǎo)管已通過幽門。4.2.6選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）。4.2.7協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。4.2.8標(biāo)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、日期。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)四、置管：4.3液囊空腸導(dǎo)管置管4.3.1測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L(zhǎng)度，在距離導(dǎo)管頭端該長(zhǎng)度處標(biāo)注記號(hào)。4.3.2按下列步驟排氣：a）取注射器抽吸3ml生理鹽水；

b）經(jīng)空腸導(dǎo)管末端紅色開口注入1ml生理鹽水；

c）保持空腸導(dǎo)管及前端液囊垂直向下，使液囊下端為液體，上端為氣體；

d）抽盡液囊內(nèi)氣體及液體。4.3.3按留置胃管法將導(dǎo)管插入至記號(hào)處，確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。4.3.4將胃管端固定于鼻部。4.3.5空腸導(dǎo)管末端紅色開口端接注射器注入1.5～2ml生理鹽水。4.3.6在空腸導(dǎo)管外露距鼻部20～30cm處將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)，

撤出導(dǎo)絲。4.3.7觀察空腸導(dǎo)管外露刻度變化，等待其隨胃腸蠕動(dòng)向空腸移動(dòng)。4.3.8當(dāng)外露導(dǎo)管進(jìn)入鼻部20～30cm時(shí)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。4.3.9選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）。4.3.10協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)空腸導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置。4.3.11抽出液囊內(nèi)液體和氣體。4.3.12標(biāo)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、日期。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)四、置管：護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)5.1喂養(yǎng)前后、注藥前后及導(dǎo)管夾閉時(shí)間超過24h時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行沖管。5.2持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，宜每4h脈沖式?jīng)_管一次。5.3宜使用20～30ml生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。5.4應(yīng)在喂養(yǎng)結(jié)束沖管后蓋保護(hù)帽。五、維護(hù)：三種鼻腸管的維護(hù)，都是一樣的。鼻腸管護(hù)理輸注營(yíng)養(yǎng)液的衛(wèi)生輸注方式的選擇：營(yíng)養(yǎng)泵防止管道堵塞（脈沖式封管）防止固定處皮膚損傷口腔護(hù)理護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)6.1拔管前，用20～30ml溫開水沖管，再注入空氣10ml，關(guān)閉導(dǎo)管末端。6.2戴清潔手套，囑患者屏住呼吸，拔除導(dǎo)管。6.3檢查導(dǎo)管是否完整。6.4清潔鼻腔，檢查鼻腔黏膜完整性。六、拔管：三種鼻腸管的拔管，都是一樣的。護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)7.1

皮膚、黏膜損傷7.1.1應(yīng)每日觀察鼻黏膜及鼻部皮膚情況。7.1.2更換膠布時(shí)，宜用溫水濕潤(rùn)膠布，待松動(dòng)后再去除。7.1.3出現(xiàn)皮膚、黏膜損傷時(shí)，宜用生理鹽水清潔，遵醫(yī)囑給予外用藥物。7.2移位或脫出7.2.1宜每24～48h更換膠布及其固定位置，定期檢查鼻管位置，如有潮濕、松動(dòng)，應(yīng)隨時(shí)更換。7.2.2懷疑導(dǎo)管移位時(shí)，應(yīng)暫停喂養(yǎng)，通過X光片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。7.2.3確認(rèn)導(dǎo)管移位后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或更換導(dǎo)管。7.2.4發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做好重新置管準(zhǔn)備。七、并發(fā)癥預(yù)防及處置：護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀：成人鼻腸管留置與維護(hù)7.3堵管7.3.1宜使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑進(jìn)行喂養(yǎng)。7.3.2注入固態(tài)藥物時(shí)，應(yīng)充分研磨、溶解后再注入。7.3.3發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)，可使用三通連接導(dǎo)管，兩個(gè)端口分別連接10ml空注射器和抽有10ml生理鹽水的注射器，通過旋轉(zhuǎn)三通閥門反復(fù)向外抽吸，遵醫(yī)囑使用藥物疏通。禁止直接插入導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管。7.3.4疏通管路失敗時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。七、并發(fā)癥預(yù)防及處置：管道堵塞的原因管腔內(nèi)徑細(xì)輸注速度慢置管時(shí)間長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液配方類型營(yíng)養(yǎng)配方粘稠（高熱量或高纖維配方）營(yíng)養(yǎng)液被微生物污染其他原因：自管腔注入的藥物碾磨不充分、同時(shí)給與予多種藥物（發(fā)生沉淀

反應(yīng)）、藥物與配方發(fā)生反應(yīng)或鼻飼管沖洗不充分沖管手法不對(duì)