不慎導(dǎo)尿管脫出

朝陽區(qū)護(hù)理不良事件匯總分析——2017朝陽區(qū)護(hù)理不良事件管理組2017-09北京市朝陽區(qū)護(hù)理不良事件報(bào)表醫(yī)院名稱：序號(hào)壓瘡管路滑脫跌倒墜床給藥錯(cuò)誤意外院內(nèi)發(fā)生院外

帶入胃管尿管深靜脈其他跌倒墜床給錯(cuò)

患者給錯(cuò)

時(shí)間給錯(cuò)

劑量其他走失自殺燙傷其他總數(shù)轉(zhuǎn)歸程度（分期：度）痊愈好轉(zhuǎn)未發(fā)展發(fā)展ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ

上報(bào)人：上報(bào)時(shí)間：聯(lián)系電話：不良事件上報(bào)匯總（2016年下半年—2017年上半年）上報(bào)總數(shù)壓瘡管路滑脫跌倒墜床給藥錯(cuò)誤意外環(huán)節(jié)事件29571922306185146204194一上報(bào)例數(shù)及分類二醫(yī)院上報(bào)情況醫(yī)院分類數(shù)量上報(bào)上報(bào)率三級(jí)161062.5%二級(jí)301756.67%社區(qū)一級(jí)222016、2017年度上報(bào)總數(shù)對(duì)比項(xiàng)目總數(shù)壓瘡管路滑脫跌倒墜床給藥錯(cuò)誤意外環(huán)節(jié)事件2017295719223061851462041942016105068211593598813增長(zhǎng)率(%)181.62181.82166.0998.92147.46131.821392.31上報(bào)壓瘡數(shù)量與2016比較項(xiàng)目壓瘡總數(shù)院內(nèi)發(fā)生院外帶入2017192274411432016682277455增長(zhǎng)率(%)181.82168.59151.21上報(bào)壓瘡分析（1922）(744)(1143)管路滑脫（306）項(xiàng)目胃管尿管深靜脈其他201712331527720164291054增長(zhǎng)率(%)192.85244.4442042.59與16年數(shù)據(jù)比較滑脫管路分類跌倒墜床（168例）項(xiàng)目跌倒墜床20171442420167122增長(zhǎng)率(%)102.829.09與16年數(shù)據(jù)比較跌倒墜床分類給藥錯(cuò)誤（146）項(xiàng)目患者時(shí)間劑量其他20173781586201675839增長(zhǎng)率(%)428.5760.0087.50120.51與16年數(shù)據(jù)比較給藥錯(cuò)誤類型分類意外（204）項(xiàng)目走失自殺燙傷其他201722191782016001573增長(zhǎng)率26.67%143.84%與16年數(shù)據(jù)比較環(huán)節(jié)事件（194例）項(xiàng)目醫(yī)療相關(guān)藥事相關(guān)護(hù)理相關(guān)其他2017911987620162182增長(zhǎng)率（%）350100011253700與16年數(shù)據(jù)比較環(huán)節(jié)事件分類上報(bào)的醫(yī)院數(shù)量與16年比較11.11%25.81%2017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（三級(jí)醫(yī)院）序號(hào)醫(yī)院名稱1地壇醫(yī)院2航空總醫(yī)院3中科院望京醫(yī)院4紅十字會(huì)急診搶救中心5民航總醫(yī)院6煤炭總醫(yī)院7朝陽區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院8朝陽區(qū)中西醫(yī)結(jié)合急救搶救中心9朝陽醫(yī)院10安貞醫(yī)院2017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（二級(jí)醫(yī)院）序號(hào)醫(yī)院名稱序號(hào)醫(yī)院名稱1朝陽急診搶救中心11北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院2朝陽第三醫(yī)院12北京和美婦兒醫(yī)院3北京朝陽區(qū)中醫(yī)院13北京和睦家醫(yī)院4北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院14北京麥瑞骨科醫(yī)院5北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院15北京儷嬰婦產(chǎn)醫(yī)院6北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)16北京鳳凰婦科醫(yī)院7北京北亞中醫(yī)醫(yī)院17北京亞運(yùn)村美中宜和醫(yī)院8北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院18北京老年病醫(yī)院9北京精誠(chéng)博愛康復(fù)醫(yī)院1910朝陽婦幼保健院202017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（一級(jí)社區(qū)）序號(hào)醫(yī)院名稱序號(hào)醫(yī)院名稱1北京北亞中醫(yī)醫(yī)院12北京方舟中醫(yī)醫(yī)院2北京凌和望京醫(yī)院13朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3北京東方博大醫(yī)院14北京明德醫(yī)院4東湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15王四營(yíng)衛(wèi)生服務(wù)中心5北京英智康復(fù)醫(yī)院16北京瑞程醫(yī)院管理有限瑞泰口腔醫(yī)院6北京東大肛腸醫(yī)院17管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7北京愛爾英智眼科醫(yī)院18呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8北京山海中醫(yī)院19大柳樹醫(yī)院9北京同仁?？笛劭漆t(yī)院20頤康中醫(yī)院10北京建國(guó)醫(yī)院21北京華德眼科11北京長(zhǎng)虹醫(yī)院22圣馬克醫(yī)院23民眾體檢中心不良事件有效預(yù)防的環(huán)節(jié)上報(bào)分析針對(duì)性措施效果評(píng)價(jià)護(hù)理不良事件概念

護(hù)理不良事件指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件

護(hù)理不良事件特點(diǎn)與常規(guī)治療護(hù)理所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件與護(hù)理相關(guān)的傷害，它是在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)、延遲治療時(shí)間、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的事件上報(bào)中需持續(xù)改進(jìn)的事項(xiàng)上報(bào)時(shí)一定要注明上報(bào)單位三級(jí)醫(yī)院也要求上報(bào)朝陽區(qū)三級(jí)醫(yī)院可將北京市內(nèi)容匯總上報(bào)上報(bào)內(nèi)容缺失院內(nèi)發(fā)生壓瘡分期與上報(bào)例數(shù)不符按照統(tǒng)一格式上報(bào)上報(bào)不良事件的持續(xù)改進(jìn)典型案例展示根本原因分析護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析）上報(bào)日期：發(fā)生日期時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：原因分析（5M）人任何相關(guān)人員方法環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范材料材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)機(jī)器技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)環(huán)境溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染其他

改進(jìn)措施與方法：評(píng)價(jià)：

后果的嚴(yán)重程度

級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級(jí)輕微傷害，生命體征未改變，須進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)中度傷害，部分生命體征有改變，須進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理Ⅴ級(jí)永久性功能喪失Ⅵ級(jí)死亡科室發(fā)生時(shí)間當(dāng)事人相關(guān)負(fù)責(zé)人備注治療室2016.7.28

xxxxxx

患者姓名性別床號(hào)年齡住院號(hào)（處方號(hào)）診斷

xx女

28霉菌性陰道炎護(hù)士再給沖洗床更換墊單（整卷）后，給患者沖洗，患者上沖洗床剛剛躺平，椅躺部分突然掉落（？），導(dǎo)致患者枕部碰創(chuàng)到后面的墻上（描述后果）。上報(bào)時(shí)間

：2016.7.28主動(dòng)上報(bào)：是（√

）

否（

）不良事件處理情況：本人及護(hù)士長(zhǎng)給患者道歉。全科通報(bào)批評(píng)。吸取教訓(xùn)。

上報(bào)日期

：2016.7.28發(fā)生時(shí)間：2016.7.28醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

不良事件類別：跌倒事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：原因分析人（任何相關(guān)人員）粗心大意，不細(xì)心方法（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范）沒有認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)）無機(jī)器（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)）無環(huán)境（溫度、濕度、噪聲干擾、照明、凈化污染）無其它無改進(jìn)措施與方法：每天早班要認(rèn)真檢查各種儀器、設(shè)備，沖洗床是否處于完好備用狀態(tài)。運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。強(qiáng)調(diào)安全意識(shí)定期進(jìn)行安全大檢查，對(duì)故障隱患進(jìn)行排查。加強(qiáng)管理，提高服務(wù)意識(shí)，用心服務(wù)患者。

評(píng)價(jià)：能認(rèn)真做好開工前的各項(xiàng)檢查。設(shè)備運(yùn)行良好。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：藥事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：患者在做胃鏡時(shí)出現(xiàn)嗆咳癥狀，停止患者胃鏡操作給予地塞米松10mg靜推，當(dāng)時(shí)抽藥時(shí)地塞米松與腎上腺素混放入地塞米松盒內(nèi)（？），取藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)，在操作抽藥中發(fā)現(xiàn)藥名不對(duì)，已及時(shí)更換。原因分析人（任何相關(guān)人員）當(dāng)時(shí)取藥未查對(duì)方法（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范）有待各崗位醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)落實(shí)在查對(duì)工作材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)）

機(jī)器（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)）

環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染）

其他

改進(jìn)措施與方法：

12/12根據(jù)臨床中發(fā)生的事例和有關(guān)資料，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，實(shí)際抽查護(hù)士三查七對(duì)落實(shí)情況，向護(hù)士灌輸查對(duì)工作的重要性。在護(hù)理操作中不放過每一次核對(duì)機(jī)會(huì)，讓護(hù)士們借鑒案例，牢固掌握使之操作中運(yùn)用評(píng)價(jià)：

抽查護(hù)士三查七對(duì)理論說的很好，操作中還有做的不夠細(xì)致，當(dāng)時(shí)指出檢查中出現(xiàn)的問題幫助護(hù)士掌握要領(lǐng)

護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析）

上報(bào)日期：2017.4.11發(fā)生時(shí)間：2017.4.11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：管路滑脫

事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：入院時(shí)ADL得分0分，外出檢查回到病房，家屬在協(xié)助其上病床時(shí)，不慎導(dǎo)尿管脫出（？），護(hù)士觀察脫出導(dǎo)尿管完整，外陰部無出血，紅腫，經(jīng)過評(píng)估后，遵醫(yī)囑重新置管 原因分析

人（任何相關(guān)人員）

患者自身，護(hù)工，家屬，護(hù)士

方法

（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范

） 1.進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的健康宣教2.主動(dòng)告導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)3.固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)

）

重新置管（尿管

機(jī)器

（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)

） 環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染）

病房要溫濕度適宜，確?；颊呤孢m

其他 護(hù)士加強(qiáng)巡視

改進(jìn)措施與方法：1.嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)置管病人應(yīng)增加巡視次數(shù)，嚴(yán)格交接班，密切觀察病情變化。2.責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)置管患者及其家屬預(yù)防管道滑脫的健康教育，懸掛防管道滑脫標(biāo)識(shí)3.正確評(píng)估病人管道滑脫的危險(xiǎn)因素，對(duì)煩躁的患者進(jìn)行肢體約束4.針對(duì)患者及家屬還有護(hù)工的文化層次，提供個(gè)性化的健康宣教，提高宣教效果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，與醫(yī)生共同探討更好的固定方式6.護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)并考核管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理，管道滑脫防范措施及應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，觀察引流物顏色、性狀、量

評(píng)價(jià)：意外脫管是臨床護(hù)理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難等，因此要積極預(yù)防，通過對(duì)家屬，護(hù)工進(jìn)行健康宣教，護(hù)士做好交接班，做好管路評(píng)估，搬動(dòng)患者時(shí)注意保護(hù)好尿管，患者尿管固定良好，未再次脫出。

護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析）上報(bào)日期：2017年6月30日發(fā)生時(shí)間：2017年6月5日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：跌倒事件經(jīng)過：患者，女性，53歲，主因?qū)m頸癌于2017年5月31日收住我病區(qū)，評(píng)估患者一般狀況良好，生活能力評(píng)分95分，危險(xiǎn)因素評(píng)分0分。于6月5日18:00在衛(wèi)生間洗完澡穿衣服時(shí)，不小心滑倒用左手支撐地面，起來后發(fā)現(xiàn)手腕部腫脹，疼痛，回床后立即按呼叫器呼叫護(hù)士，責(zé)任護(hù)士到病床進(jìn)行跌倒評(píng)估，觀察和和詢問患者，左手腕部腫脹，疼痛厲害，活動(dòng)受限，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行了X光檢查，顯示左側(cè)橈骨骨折，立即前往外院就診治療。護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析）

原因分析人（任何相關(guān)人員）患者：對(duì)防跌倒的意識(shí)薄弱，無家屬陪伴，警惕性不夠醫(yī)護(hù)人員：夜班護(hù)士查看病房，沒與患者溝通，了解有洗澡需求，未給予關(guān)注，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的存在。方法（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范）科室沒有制定洗澡時(shí)的防跌倒的具體措施；護(hù)理部沒有進(jìn)一步規(guī)范指南材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)）對(duì)病人入院防跌倒培訓(xùn)資料針對(duì)性不足；對(duì)護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)控制定期培訓(xùn)內(nèi)容缺乏機(jī)器（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)）衛(wèi)生間無呼叫器裝置，病人洗浴后更換衣服無座椅環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染）衛(wèi)生間未配置防滑墊，其他衛(wèi)生間防跌倒提示不醒目護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析）改進(jìn)措施與方法：1.每個(gè)科室建立完善衛(wèi)生間沐浴時(shí)防跌倒的具體的告知內(nèi)容同時(shí)做好宣教2.對(duì)在病房洗澡的病人，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，關(guān)注，沐浴前要查看告知3.加強(qiáng)入院患者防跌倒因素評(píng)估，特別注意對(duì)洗澡項(xiàng)目的關(guān)注。4.護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)共同進(jìn)行防跌倒風(fēng)險(xiǎn)督導(dǎo)查看5.增加防滑墊，對(duì)衛(wèi)生間無呼叫器的情況向院級(jí)反應(yīng)，給予改進(jìn)。6.護(hù)士長(zhǎng)夜查房重點(diǎn)查看風(fēng)險(xiǎn)隱患，并做好記錄。評(píng)價(jià)：1.病室建立了防跌倒洗澡時(shí)的具體要求，并加強(qiáng)了培訓(xùn)。2.對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)，應(yīng)知應(yīng)會(huì)掌握較好。3.對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)查看并有記錄和改進(jìn)。4.防滑墊和配的穿衣的坐凳（補(bǔ)充）上報(bào)日期：2017年6月6日

發(fā)生時(shí)間：2017年6月6日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

不良事件類別：

院內(nèi)壓瘡事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：

患者

男76歲

肺惡性腫瘤

于5月30日入院，入院時(shí)時(shí)神志清、精神可，行動(dòng)不便，由輪椅推入病房。生活能力評(píng)定表為40分，Braden評(píng)分為13分，疼痛評(píng)分為6分。給予患者壓瘡宣教，保持床單位清潔干燥平整，按摩受壓皮膚。由于患者左側(cè)下肢重度水腫、疼痛，無法進(jìn)行有效翻身，遵醫(yī)行為差。6月4日患者病情加重，雙下肢水腫不能站立，排尿困難，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿一次，置管宣教一次。但未再次及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行受壓部位皮膚情況的評(píng)估。6月6日晨起查房觀察患者尿管固定完好，引流通暢，協(xié)助患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右髖部皮膚破潰，面積約為4×4cmⅡ度壓瘡，立即通知護(hù)士長(zhǎng)給予患者壓瘡處理。并立即上報(bào)護(hù)理部。原因分析人（任何相關(guān)人員）患者因素：臥床、制動(dòng)

家屬因素：護(hù)理不當(dāng)護(hù)士因素：對(duì)患者評(píng)估不到位方法

（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范

）未再次進(jìn)行Braden評(píng)分材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)

）未及時(shí)使用康惠爾泡沫敷料保護(hù)受壓部位，未及時(shí)建議患者使用氣墊床。機(jī)器

（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)

）護(hù)士對(duì)患者壓瘡的發(fā)生未引起高度重視環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染）

其他病情因素：低蛋白血癥，左下肢重度水腫改進(jìn)措施與方法：科室組織全體醫(yī)護(hù)人員共同討論，同時(shí)護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上分析此事件，總結(jié)此事件發(fā)生的所有因素。評(píng)價(jià)：科室對(duì)患者及家屬的宣教內(nèi)容缺乏針對(duì)性，無效果評(píng)價(jià)，高危患者重視不夠，措施未全面落實(shí)，評(píng)估不準(zhǔn)確，再次評(píng)估不及時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)科室管理，防止此類事件再次發(fā)生。上報(bào)日期：2016.9.1下午電話上報(bào)發(fā)生時(shí)間：2016.9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：給藥錯(cuò)誤事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：9.1下午門診患者陳紅艷、女、28歲，外院帶藥皮下注射“重組人生生長(zhǎng)激素2IU”經(jīng)本院門診醫(yī)師轉(zhuǎn)抄處方后，到輸液室進(jìn)行皮下注射，當(dāng)班護(hù)士誤將2IU看成是2ml，給患者注射后，患者本人發(fā)現(xiàn)（患者未發(fā)現(xiàn)有身體不適）。其實(shí)際注射劑量達(dá)20IU，相當(dāng)于10倍的劑量。

（重組人生生長(zhǎng)激素30IU/3ml/支)原因分析人（任何相關(guān)人員）當(dāng)班護(hù)士為入職半年的新護(hù)士，業(yè)務(wù)知識(shí)與技能較低方法（環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范）未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士查對(duì)制度，違反《皮下注射技術(shù)操作規(guī)范》，未經(jīng)過雙人核對(duì)及三查八對(duì)就給患者進(jìn)行皮下注射操作。材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè)）護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)及考核不到位，疏于管理與指導(dǎo)機(jī)器（技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng)）該藥品是外院帶藥品，護(hù)士不熟悉該藥品，對(duì)藥品的作用及用量不清楚，在此情況下，未及時(shí)請(qǐng)示門診醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染）對(duì)于不熟悉的藥品或看不清楚的患者姓名、藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間、濃度、有效期等，沒有與其他護(hù)士核對(duì)或與患者核對(duì)溝通，如果溝通后，也可避免發(fā)生給藥錯(cuò)誤。其他

改進(jìn)措施與方法：

1、護(hù)理部與該科護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)該不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析，及時(shí)與責(zé)任護(hù)士了解情況，制定相關(guān)的整改措施與工作流程，組織落實(shí)與檢查。并進(jìn)行全院護(hù)理系統(tǒng)通報(bào)；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)識(shí)其危害性，引以為戒，杜絕此類不良事件的再次發(fā)生。

2、加強(qiáng)對(duì)年資低的護(hù)士進(jìn)行有效的管理，定期組織學(xué)習(xí)與考核。護(hù)理部每月組織一次業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每月組織護(hù)理技術(shù)操作崗位練兵1-2次；科室每周組織一次業(yè)務(wù)知識(shí)及技能培訓(xùn)與考核，考核與績(jī)效掛鉤，如屢次發(fā)生不良事件者將給予嚴(yán)肅處理。以此促進(jìn)護(hù)士的業(yè)務(wù)技能和責(zé)任心的提升。

3、加強(qiáng)法律法規(guī)與職業(yè)道德的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士樹立愛崗敬業(yè)的思想，想病人所想，急病人所急。提高責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理工作流程，護(hù)士長(zhǎng)定期或適時(shí)督導(dǎo)檢查，完善各項(xiàng)護(hù)理流程。

改進(jìn)措施與方法：

1、

4、科室每周召開一次護(hù)理質(zhì)控小組會(huì)，查找本科室存在的問題或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行整改和制定防范措施。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查落實(shí)情況，做好記錄。

評(píng)價(jià)：通過護(hù)理部質(zhì)控會(huì)議制定的整改措施及防范措施的落實(shí)與檢查，同時(shí)對(duì)我院護(hù)士進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育，使大家認(rèn)識(shí)到不管工作有多忙、什么時(shí)間段，必須認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理核心制度，必須做到執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需經(jīng)雙人核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：不良事件類別：用藥錯(cuò)誤事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：患者因“體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2個(gè)月”，于2017年02月18日9時(shí)步行收入院，入院第三日給予中藥熱敷療法每日一次，電蠟療每日一次，中藥灌腸湯劑7劑；2017年2月17日11:20醫(yī)生開醫(yī)囑中藥灌腸7付，臨矚中藥煎藥機(jī)用法處空項(xiàng)，主班護(hù)士未核對(duì)用法，導(dǎo)致湯藥貼用法處空項(xiàng)。

2、護(hù)士于2017年2月18日15時(shí)接收草藥房送回的中藥湯藥外包裝無用法標(biāo)識(shí)，根據(jù)處方核對(duì)每個(gè)病人信息時(shí)未看處方上用法將湯藥及中藥方放入藥筐中，將四名病人床號(hào)姓名寫清貼于藥筐外，未登記口服藥本，由于此時(shí)中藥溫度過高未放置于冰箱內(nèi)，將四位患者的中藥放置在治療車上，并與夜班交班由夜班護(hù)士放入冰箱內(nèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院不良事件類別：用藥錯(cuò)誤事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：。

3.四名護(hù)士分別于2017年2月18日15時(shí)35分、2017年2月19日6時(shí)40分、2017年2月19日15時(shí)、2017年2月19日6時(shí)40分發(fā)口服湯藥，湯藥外包裝無用法標(biāo)識(shí)，口服藥本無記錄，未執(zhí)行三查八對(duì)及二人核對(duì)，未與處方進(jìn)行核對(duì)，只核對(duì)藥袋上的床號(hào)，姓名，便予患者發(fā)藥。

4.患者住院期間已經(jīng)口服湯藥4袋，2017年2月20日要求提前出院，當(dāng)天值班護(hù)士核對(duì)治療筐貼的的床號(hào)、姓名、用法將湯方及剩余湯藥打包帶回家里，未發(fā)現(xiàn)湯藥貼用法處是空項(xiàng)，患者回家后口服2袋后，發(fā)現(xiàn)湯方用藥途徑不是口服，于2月21日13時(shí)30分電話咨詢口服藥物問題，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)查詢醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)給藥途徑錯(cuò)誤后向患者道歉，并立即上報(bào)王主任事情經(jīng)過，王主任電話聯(lián)系患者，說明原因及給予積極處理，于2017年2月22日8am給患者抽血檢查。2017