上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)組長：黃毅聲組員：孔德勇陳致文吳晨王真東周瑋陽

歷史沿革現(xiàn)行政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)償付條件案例講解上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)歷史沿革上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革：

上海市在醫(yī)保改革以前實(shí)行的是新中國成立時(shí)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度即20世紀(jì)50年代初期建立起來的面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和面向國有企業(yè)和城鎮(zhèn)大集體企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。隨著全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面鋪開，上海市也開始了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后實(shí)施了以“控制藥品費(fèi)用、控制大型設(shè)備配置”和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”等位主要內(nèi)容的衛(wèi)生政策，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)創(chuàng)造了比較好的外部環(huán)境。從1996年5月開始，上海市從城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)入手進(jìn)行醫(yī)改。

1996-2000年，上海市按照“積極、謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、”和“總體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、逐步推進(jìn)、不斷完善”的醫(yī)保改革原則陸續(xù)推出三步改革，直至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)。

第一步對(duì)城鎮(zhèn)職工和退休人員大病住院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，盡管職工和退休人員承擔(dān)了少量費(fèi)用，卻使大病住院有了保障。第二步對(duì)部分重癥項(xiàng)目和家庭病床實(shí)行醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，緩解了住院緊張的矛盾，也減輕了重癥病人門急診的高額負(fù)擔(dān)。第三步對(duì)企業(yè)退休人員門急癥費(fèi)用的50%實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，使廣大企業(yè)退休人員中常見病、慢性病患者得到了福音。這為上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2000年9月經(jīng)市人大常委會(huì)審議通過了《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》的決議，隨后《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》12月1日正式施行，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》等實(shí)施文件陸續(xù)出臺(tái)。此次醫(yī)保改革是上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第四步改革，延續(xù)了將近50年的傳統(tǒng)醫(yī)療制度已不復(fù)存在，適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始運(yùn)作。

現(xiàn)行政策一、適用范圍

（一）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的職工包括：

1、在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊(duì)工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊(duì)退休回滬安置人員。

3、用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺(tái)人員等。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的要求，會(huì)同市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)時(shí)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)算戶一致。

（三）區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心人（四）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)、門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)以及退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)和享受公費(fèi)醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施時(shí)無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)確立。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)年度與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)待遇），以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。

（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算

《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限，計(jì)算辦法如下：

（一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。（二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

五、職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。

（二）職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金也不予結(jié)算。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞的，應(yīng)持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。

（四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞、遺失的，應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報(bào)損、報(bào)失手續(xù)，也可先進(jìn)行電話報(bào)失，并在48小時(shí)內(nèi)再辦理書面報(bào)失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報(bào)失后1小時(shí)內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險(xiǎn)憑證此后的使用。電話報(bào)失后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理書面報(bào)失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的使用。

六、職工就醫(yī)

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個(gè)月，超過6個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)年度

（一）本市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下簡稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的1月1日至12月31日。個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用段標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)）等，均按一個(gè)醫(yī)保年度計(jì)算。

（二）在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。

（三）在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時(shí)由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實(shí)際結(jié)算時(shí)按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按實(shí)際結(jié)算時(shí)醫(yī)保年度的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額，在職時(shí)按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休時(shí)按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

八、醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷

（一）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險(xiǎn)憑證報(bào)損、報(bào)失期間急診的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)醫(yī)保年度的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷，應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可以參照?qǐng)?zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定。

（四）職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，提出零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)。

下面請(qǐng)欣賞視頻執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與償付條件

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市人力資源社會(huì)保障局另行規(guī)定。職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件：項(xiàng)目內(nèi)容（一）在職職工的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用支付在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥發(fā)生的費(fèi)用（不包括門診大病和家庭病床以及在職職工的住院、急診觀察的費(fèi)用），由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）。11955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負(fù)。21956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負(fù)。31966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付50%，其余部分在職職工自負(fù)。醫(yī)療費(fèi)用的支付（二）退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用支付退休人員門診急診或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用（不包括門診大病和家庭病床以及退休人員住院或者急診觀察的費(fèi)用），由其個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：出生、工作、退休時(shí)間先由本人支付至上一年度本市職工年平均工資的比例超過部分的費(fèi)用支付一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)附加基金支付比例個(gè)人支付比例附加基金支付比例個(gè)人支付比例附加基金支付比例個(gè)人支付比例2000年12月31日前退休2%90%10%85%15%80%20%1955年12月31日前生、2000年12月31日前工作、2001年1月10后退休5%85%15%80%20%75%25%1956年1月1日至1965年12月31日生、2000年12月3日前工作、2001年1月1日后退休5%70%30%65%35%60%40%1966年1月1日后生、2000年12月31日前工作、2001年1月1日后退休5%55%45%50%50%45%55%2001年1月1日后工作并退休10%55%45%50%50%45%55%（三）門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用支付1．職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤放療和化療（以下統(tǒng)稱大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人自負(fù)。

2．職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人自負(fù)。（四）在職職工住院、急診觀察醫(yī)療費(fèi)用支付1．在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。2．在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。3．在職職工發(fā)的起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。（五）退休人員住院、急診觀察醫(yī)療費(fèi)用支付1．退休人員住院或者急診留觀所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5%；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8%；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。2．退休人員一年內(nèi)住院或者急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。3．退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。（六）統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用支付

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診留觀所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)上述（三）、（四）、（五）項(xiàng)規(guī)定的支付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。（七）部分特殊病種費(fèi)用支付1．職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診的住院、急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

2、職工因工傷或職業(yè)病住院、急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定，由用人單位負(fù)擔(dān)。（八）統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金不予支付費(fèi)用1．職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

2．職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

3．職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4．國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形的醫(yī)療費(fèi)用。案例講解一、冒用他人醫(yī)?？?，竟使活人變“死人”在上海某三級(jí)醫(yī)院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫(yī)治無效，于2011年5月1日死亡。在家人為其辦理死亡證明時(shí)，卻遇到了麻煩，因?yàn)樵S某住院登記時(shí)用的不是自己的名字，而是上海參保人員沈某的名字。病歷上記錄的是沈某死亡，許某家屬卻要求院方出具許某的死亡證明。醫(yī)生根據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒絕了家屬的要求。家屬不得不承認(rèn)許某為貪圖少付醫(yī)療費(fèi)用，借用了沈某的醫(yī)?？ㄗ≡褐委?。沈某一個(gè)大活人，因出借醫(yī)?？ńo他人使用，轉(zhuǎn)眼間變成一個(gè)“死人”。為拿到死亡證明，許某家屬無奈只好到醫(yī)保管理部門，請(qǐng)求更改醫(yī)保就醫(yī)記錄，將沈某從“死人”變成活人。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在查實(shí)有關(guān)情況后，依據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，責(zé)令沈某退回因出借醫(yī)保卡被冒用的醫(yī)?；?543元，并對(duì)其給予了行政罰款1000元。同時(shí)告誡相關(guān)醫(yī)院，加強(qiáng)對(duì)就醫(yī)參保人的醫(yī)?？ㄐ畔⒑藢?duì)工作，避免再次發(fā)生類似事件。案例分析：醫(yī)保卡是參保人員的就醫(yī)憑證，也是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證。冒用他人醫(yī)?？?，不僅會(huì)造成醫(yī)?；鸬膿p失，也干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》明確規(guī)定冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證屬于違規(guī)行為，應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處以警告或100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月。二、不知情出借醫(yī)?？?，疏忽犯大錯(cuò)今年4月底，醫(yī)保部門在與經(jīng)偵總隊(duì)聯(lián)合執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)一張醫(yī)?？◤?008年1月起至2011年3月，發(fā)生不屬于本人看病的總費(fèi)用共計(jì)58081.7元，而持卡人楊某對(duì)于醫(yī)保卡長期出借給藥販的情況完全不知。原來，楊某因身體不好，醫(yī)?？ㄩL期交給弟媳孫某保管。孫某以幫楊某代配藥為由，長期將楊某的醫(yī)?？ǔ鼋杞o了藥販，并從中收取好處費(fèi)。而對(duì)弟媳充分信任的楊某從未產(chǎn)生過懷疑。目前此案已移交公安機(jī)關(guān)正在審理中。案例分析：出借醫(yī)保卡也屬于違規(guī)行為，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十八條對(duì)個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為作了明確規(guī)定，其中就包括將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用的行為。對(duì)違規(guī)人員應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處警告或罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月。醫(yī)保管理部門在此提醒廣大參保人員，醫(yī)保基金是廣大參保人員的救命錢，管好用好自己的醫(yī)?？?，不僅是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)。每一位參保人員都應(yīng)該增強(qiáng)防范意識(shí)，自尊自愛，不要為貪圖一點(diǎn)蠅頭小利隨意出租、出借自己的醫(yī)?？?，不給不法分子以可乘之機(jī)。三、醫(yī)院違規(guī)偽造憑證被暫停醫(yī)保結(jié)算資格2010年3月，市醫(yī)保監(jiān)管部門接到群眾舉報(bào)，反映某醫(yī)院存在嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該院的多個(gè)科室擅自為尚未出院的參保病人辦理虛假出院手續(xù)，并將其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過冒用其親屬醫(yī)?？ê蛡卧熳≡翰∈返姆绞竭M(jìn)行結(jié)算，共發(fā)生違規(guī)結(jié)算43人次。另經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院2009年共發(fā)生不合理住院共676人次，違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用合計(jì)達(dá)25.86萬元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）對(duì)該醫(yī)院給予全市通報(bào)批評(píng)，追回違規(guī)結(jié)算費(fèi)用，行政罰款5萬元。同時(shí)對(duì)違規(guī)的相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保結(jié)算資格。案例分析：“假出院”是典型的偽造病史記錄結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）中明確了“以偽造或者變?cè)斓牟∈酚涗?、處方、帳目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的”屬于嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處以警告或3萬元以上10萬元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。最近，醫(yī)保、衛(wèi)生部門聯(lián)合發(fā)文，嚴(yán)禁各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為，并將建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，加大檢查和處罰力度。四、醫(yī)生違規(guī)開藥被吊銷執(zhí)業(yè)資格2010年5月25日，浦東新區(qū)六里派出所接到市民送來的一個(gè)無人認(rèn)領(lǐng)的包裹。據(jù)介紹，包裹是該市民在公交車上發(fā)現(xiàn)的。民警在清點(diǎn)包裹時(shí)