腦出血的護(hù)理

腦出血的護(hù)理

了解腦出血的病因及臨床表現(xiàn)。熟悉腦出血病人的護(hù)理措施。掌握腦出血病人的監(jiān)測內(nèi)容。

Purpose第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

病因第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧發(fā)病機(jī)制和病理變化第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓→腦疝→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫發(fā)病機(jī)制和病理變化第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現(xiàn)第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

臨床表現(xiàn)第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。

臨床表現(xiàn)第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。

輔助檢查第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT或MRI:磁共振成像（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天50歲以上高血壓患者。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀。頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像。診斷要點(diǎn)第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療原則控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重治療要點(diǎn)第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。治療要點(diǎn)第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。

6－氨基己酸、安絡(luò)血等。冰鹽水內(nèi)+去甲腎上腺素等。手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

治療要點(diǎn)第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評(píng)估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。護(hù)理評(píng)估第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天什么是意識(shí)？意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。

意識(shí)監(jiān)測第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

意識(shí)障礙的分類1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙的分類2）昏睡

較嗜睡深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：意識(shí)障礙的分類第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙的分類淺昏迷患者意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙的分類中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。

意識(shí)障礙的分類

第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

Glasgow昏迷量表評(píng)估法

本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強(qiáng)直2

無反應(yīng)1

GCS評(píng)分※

第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天瞳孔監(jiān)測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~5mm。

第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時(shí)，該側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。

第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天生命體征監(jiān)測

體溫人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代謝。正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發(fā)熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天分為感染性高熱和非感染性高熱。體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱的特點(diǎn)體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

脈搏

脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常脈搏60～100次/min。腦出血病人脈搏特點(diǎn)：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能的監(jiān)護(hù)

（1）呼吸率、呼吸幅度

（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）（6）動(dòng)脈血?dú)夥治龅?9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，其主要病理生理特點(diǎn)是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。

第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達(dá)30—70次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損所致第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停2—3秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結(jié)果。失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期發(fā)生。

第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識(shí)障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。

第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機(jī)體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1：緊張、煩躁2：Cushing（應(yīng)激性潰瘍）反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）3：原有高血壓血壓監(jiān)測血壓升高的原因第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力

指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。

采用0－5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。0--Ⅰ級(jí)為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級(jí)為不完全性癱Ⅳ級(jí)為輕癱第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天0級(jí)完全癱瘓。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。5級(jí)正常肌力。第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對(duì)病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時(shí)按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時(shí)如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天九、常用護(hù)理診斷意識(shí)障礙

與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥

腦疝。潛在并發(fā)癥

消化道出血。

第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān)。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天十、護(hù)理計(jì)劃防止護(hù)理并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理護(hù)理。病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（一）一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。第56頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性期給予