腦卒中康復(fù)診療規(guī)范

腦卒中康復(fù)診療規(guī)范腦卒中分腦梗死和腦出血兩大類。腦梗死包括：腦血栓、腦栓塞、腔隙性腦梗死；腦出血包括：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中的存活者大部分留有不同程度的殘疾。主要的功能障礙為：運動障礙、感覺障礙、言語障礙、認知障礙等，若病后處理不當可導(dǎo)致廢用綜合征或誤用綜合征的發(fā)生?！驹\斷要點】（一）腦梗死1．常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。2．大多數(shù)無明顯的頭痛、嘔吐。3．發(fā)病可較緩慢，常逐漸進展，或呈階段性發(fā)展，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病。4．一般在發(fā)病后1～2d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。5．有神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的運動障礙、感覺障礙、言語障礙、認知障礙的癥狀和體征。6．CT或MRI檢查：頭CT掃描腦梗死發(fā)生12～24小時以后，可顯示低密度梗死灶，早期CT掃描未見異?？梢猿饽X出血，但不能除外急性腦梗死。頭MRI顯示病灶時間早，一般梗死3小時后即可顯示病灶。腦干、小腦梗死頭顱CT由于受到后顱凹骨骼偽影的干擾，往往不能很好顯示病灶，而MRI可以清晰地顯示病灶。（二）腦出血1．常于全力活動或情緒激動時發(fā)病。2．發(fā)作時常有頭痛、反復(fù)嘔吐和血壓升高。3．病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀。4．多有高血壓病史。5．CT檢查：顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血腫大小、有無占位效應(yīng)、是否破入腦室等。目前是診斷腦出血最簡便而安全的檢查方法?！究祻?fù)評定】（一）腦損傷嚴重程度的評定：昏迷階段可采用Glasgow昏迷量表評定損傷的嚴重程度和預(yù)測預(yù)后。表1格拉斯昏迷量表項目反應(yīng)表現(xiàn)評分睜眼（E）自發(fā)患者自發(fā)睜眼4對言語刺激大聲向患者提問量，患者睜眼3對疼痛刺激被捏時能睜眼2對疼痛刺激被捏時無睜眼1運動（M）運動能執(zhí)行簡單命令6疼痛刺激捏痛時患者拔開醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時患者呈去皮層強直反應(yīng)：（上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈）3疼痛刺激捏痛時患者呈小腦去皮質(zhì)強直：（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲，下肢去皮質(zhì)強直同）2疼痛刺激捏痛時患者無任何反應(yīng)1言語（V）言語患者能正確會話，能告訴檢查者他是誰、他在哪里和年、月、日5言語患者能說話，但定向障礙和言語錯亂4言語患者不規(guī)則地說出一些詞，可理解，但無意義3言語患者咕噥或哼哼發(fā)音，言語無法讓人理解2言語患者全不發(fā)聲1注：昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。（二）運動功能評定1．Brunnstrom法：Brunnstrom將偏癱的恢復(fù)過程分為六個階段（Ⅰ～Ⅵ），各階段評定標準見下表。表2Brunstrom運動功能評定法分期特點上肢手下肢1無隨意運動無任何動動無任何動動無任何動動2引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動3隨意出現(xiàn)的共同運動可隨意發(fā)起協(xié)同運動可有鉤狀抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲。4共同運動模式打破，開始出現(xiàn)分離運動。出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：肩0o，肘屈90o的條件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情況下，肩可前屈90o；手臂可觸及腰骶部。能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展。在坐位上，可屈膝90o以上，足可向后滑動。在足跟不離地的情況下踝能背屈。5肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細運動出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展90o，肘伸直，肩前屈30o～90o時，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可舉過頭。可作球狀和圓柱狀握，手指同時伸展，但不能單獨伸展。健腿站立，病腿可先屈膝，后伸髖；伸膝下，踝可背屈。6運動接近正常水平運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（小于5秒）。所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側(cè)差。在站立位可使髖外展到抬起該側(cè)骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，合并足內(nèi)外翻。2．痙攣評定。表3修訂的Asthworth痙攣評定量表分級功能情況0級無肌張力增加。Ⅰ級肌張力輕微增加，受累部分被動屈伸時，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力。Ⅰ+級肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當繼續(xù)把ROM檢查進行到底時，始終有小的阻力。Ⅱ級肌張力明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地移動。Ⅲ級肌張力嚴重增高，進行PROM檢查有困難。Ⅳ級僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。3．MMT肌力評定：表4MMT肌力評定標準級別名稱標準0零（zero，0）無可見的或可感覺到的肌肉收縮1微（trace，T）可感覺到肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動2差（poor，P）在解除重力狀態(tài)下，能完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動3可（fair，F(xiàn)）能抗重力完成關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力4良好（good，G）能抗重力和中度阻力狀態(tài)下，能完成關(guān)節(jié)全范圍運動5正常（nomal，N）能抗重力和最大阻力狀態(tài)下，能完成關(guān)節(jié)全范圍運動4．平衡功能評定：用三級平衡功能檢測法表5三級平衡功能檢測表分級功能情況Ⅲ級在外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立平衡。Ⅱ級在支撐在不動（坐位或站立位）身體某個或幾個部位運動時可以保持平衡。Ⅰ級在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立平衡。0級需要大量的幫助才能保持身體平衡三、日常生活活動能力的評定。使用Barthel指數(shù)評定量表評定。表6Barthel指數(shù)評定量表項目分數(shù)內(nèi)容評定分數(shù)一、進食10□自己在合理的時間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需輔具時，應(yīng)會自行穿脫。5□需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。0□依賴。二、轉(zhuǎn)移15□自理。10□需要少量幫助（1人）或語言指導(dǎo)。5□需2人或1個強壯、動作嫻熟的人幫助。0□完全依賴別人。三、修飾5□可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。0□需要別人幫忙。四、上廁所10□可自行進出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。5□需幫忙保持姿勢的平衡、整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。0□需他人幫忙。五、洗澡5□可獨立完成（不論是盆浴或淋?。?□需別人幫忙。六、行走（平地45m）15□使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。10□需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。5□雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。0□需別人幫忙。七、上下樓梯10□可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）。5□需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。0□無法上下樓梯。八、穿脫衣服10□可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。5□在別人幫忙下，可自行完成一半以上的動作。0□需別人幫忙。九、大便控制10□能控制。5□偶爾失禁（每周﹤1次）。0□失禁或昏迷。十、小便控制10□能控制。50□偶爾失禁（每周﹤1次）或尿急（無法等待便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。0□失禁、昏迷或需要他人導(dǎo)尿?？偡忠饬x：0～20分＝極嚴重功能障礙

完全殘疾，生活完全依賴。20～40分＝嚴重功能障礙

重度殘疾，生活明顯依賴。

40～60分＝中度功能障礙中度殘疾，生活需要幫助。60～95分＝輕度功能障礙

生活基本自理。100分＝ADL自理。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療的效益最大?！究祻?fù)治療】一、適應(yīng)癥和禁忌癥：1．適當癥：（1）病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；（2）有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等。2．禁忌癥：生命征不穩(wěn)定，如發(fā)熱、血壓波動大、癥狀繼續(xù)進展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。二、治療目的1．急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體隨意運動，預(yù)防繼發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運動模式。2．恢復(fù)期的治療目的：促進運動功能恢復(fù)，改善肢體的選擇性運動，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征（復(fù)合性區(qū)域性疼痛綜合征）、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患者的運動、認知、言語等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的適應(yīng)社會生活的能力，提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會。三、治療原則1．早期開始：對生命征穩(wěn)定、癥狀無進展、神志清醒的患者，即可開始治療。對昏迷患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動活動或通過物理因子干預(yù)。2．康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定上的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制定。3．綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)護理、中醫(yī)治療、輔助器具的應(yīng)用。4．循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸加大，患者的主動參與逐漸增多。四、康復(fù)治療：（一）急性期康復(fù)治療：急性期通常指發(fā)病后的1～3周，相當于Brunnstrom1～2期。此期患者從偏癱肢體無主動活動到肌肉張力開始恢復(fù)，并且弱的屈肌與伸肌共同運動?？祻?fù)治療上在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h開始。此期的目的是通過被動活動和主動參與，促進偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)；以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（翻身），預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、肩痛和肩手綜合征。1．肢體擺放和體位轉(zhuǎn)換：（1）定期翻身，每2h翻身一次，注意觀察有無壓瘡征，開始被動為主，待患者掌握要領(lǐng)后，由其主動完成；（2）正確的臥姿：為增加偏癱側(cè)感覺刺激，多采用偏癱側(cè)臥位，患側(cè)臥位：偏癱上肢應(yīng)呈肩關(guān)節(jié)前屈90°，伸肘，伸指，掌心向上，偏癱下肢呈屈髖、屈膝、踝背屈90°，健肢放在舒適位。健側(cè)臥位：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩部前屈90°，肘伸展，伸指，掌心向下，偏癱下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90°）。仰臥位時在肩胛骨和骨盆下方墊薄枕，下肢呈屈髖、屈膝、足踩于床面，或伸髖、伸膝、踝背屈90°，健肢放在舒適位。2．偏癱肢體的被動活動：應(yīng)采用維持關(guān)節(jié)活動度的被動運動?；顒禹樞蛴纱箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動幅度由小到全范圍。動作輕柔切忌粗暴。3．床上活動：（1）雙手叉握上舉運動（Bobath握手）；（2）正確的翻身活動；（3）橋式運動：雙橋運動。4．物理因子治療：常用的有局部的機械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等），冰刺激、功能性電刺激和局部氣壓治療等可使癱瘓肢體肌肉通過被動的收縮與方放松逐步改善其張力。5．傳統(tǒng)康復(fù)：常用有按摩和針刺治療等，通過深淺感覺刺激有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進偏癱側(cè)肢體功能的改善。（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療：腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的3～4周，相當于Brunnstrom2～3期，此期患者從偏癱側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，患者能主動活動偏癱肢體，但肌肉活動均為共同運動。本其的主要治療目標以預(yù)防常見的并發(fā)癥外，應(yīng)抑制痙攣，促進分離運動恢復(fù)，加強偏癱肢體的主動活動。該期康復(fù)內(nèi)容包括：1．床上與床邊活動：（1）上肢舉運動；（2）由床上過渡到床邊坐起的訓(xùn)練；（3）雙下肢交替屈伸運動；（4）橋式運動：患者可逐漸從雙橋運動、單橋運動過渡到動態(tài)橋式運動。2．坐位活動：（1）坐位平衡訓(xùn)練：逐漸訓(xùn)練患者的坐位平衡，使之從軀干具有一定控制能力的一級坐位平衡進步至三級坐位平衡。（2）偏癱側(cè)上肢負重；（3）偏癱側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)功能活動，雙手中線活動；（4）雙下肢或偏癱下肢髖、膝功能活動及足踝背屈活動。3．站立活動：（1）站立平衡訓(xùn)練；（2）偏癱側(cè)下肢負重訓(xùn)練；（3）股四頭肌訓(xùn)練：（4）上下臺階運動訓(xùn)練。4．行走訓(xùn)練：（1）平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練；（2）室內(nèi)行走訓(xùn)練，必要時可加用手杖。5．物理因子治療：重點是針對偏癱側(cè)上肢伸?。ㄈ珉湃^肌各前臂伸?。?，改善伸肘、伸腕、伸指功能；偏癱側(cè)下肢的屈?。ㄈ绻啥^肌、脛前肌和腓骨長短肌），改善屈膝和踝背屈功能?？捎霉δ苄噪姶碳ず偷汀⒅蓄l電刺激等。6．傳統(tǒng)療法：常用有針刺和按摩等方法。部位選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。7．作業(yè)治療：根據(jù)患者的功能狀況選擇適應(yīng)其個人的作業(yè)活動。8．高壓氧治療。（三）恢復(fù)中期的康復(fù)治療：腦卒中的恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的4～12周，相當于Brunnstrom3～4期，此期患者從偏癱側(cè)肢體肌肉痙攣明顯，能主動活動偏癱側(cè)肢體，到肌肉均為共同運動到痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。本期的主要治療目標是以加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。1．繼續(xù)抗痙攣治療。2．上肢控制能力：訓(xùn)練包括肘關(guān)節(jié)分離運動和改善腕手伸展練習(xí)。3．步行訓(xùn)練：進行加強髖、膝控制能力訓(xùn)練，步行訓(xùn)練時要注意糾正畫圈步態(tài)。最后可進行上下樓練習(xí)，并逐漸增加訓(xùn)練強度，提高步速、穩(wěn)定性和耐力。4．作業(yè)治療主要通過進食、個人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、寫字等手的協(xié)調(diào)、精細動作的訓(xùn)練提高患者日常