臨床超聲診斷基礎謝峰2010

第三章臨床超聲診斷基礎謝鋒第三章臨床超聲診斷基礎一、檢查前準備（一）、患者的準備1、腹部臟器（肝、膽囊、脾、胰腺、雙腎）一般情況下應空腹，排便，禁止吸煙。檢查前一天少食產(chǎn)氣較多的糖類、淀粉類食物。急診患者（外傷、急腹癥等）除外。因為胃腸內(nèi)氣體會使超聲波散射，從而干擾圖像清晰度?？崭範顟B(tài)下膽囊充盈好。2、避免其它檢查對超聲檢查的影響。胃腸鏡檢，X線鋇餐檢查均會影響超聲檢查，因胃腸鏡檢會增加胃腸內(nèi)氣體干擾，鋇金屬聲阻抗大，使得超聲波無法穿透。所以應在胃腸鏡檢、X線鋇餐前行超聲檢查。3、經(jīng)腹壁檢查子宮、附件、膀胱、前列腺等應使膀胱充盈好。

切記：對未進行充分準備的病人進行超聲檢查，不但影響檢查效果，而且可能導致誤診、漏診，或者引起醫(yī)療糾紛。

充盈的膀胱是非常好的透聲窗，以它為背景，可以排開腸道內(nèi)的氣體干擾，從而使盆腔內(nèi)的臟器得以很好的顯示。（二）、醫(yī)生的準備

1、檢查前環(huán)境及設備檢查前應為患者創(chuàng)造出舒適的環(huán)境，如檢查室內(nèi)干凈，整潔，室內(nèi)溫度適宜。根據(jù)檢查部位選擇適當?shù)奶筋^及頻率。

2、檢查前應初步了解患者病史根據(jù)超聲檢查申請單，仔細詢問患者癥狀，了解患者的基本情況，從而指導檢查。二、超聲探查的基本程序及手法在超聲檢查前應熟悉超聲儀器的性能，能熟練地操作儀器。檢查過程中，仔細觀察臟器的每一個切面，根據(jù)病變圖像的特點，結合臨床綜合分析，進行診斷。（一）、常規(guī)檢查方法

B超、D超是最常用的檢查方式，掌握好這兩種檢查方式是我們學習超聲檢查技術的基礎。

1、B超檢查手法

B超是實時的二維切面檢查，要做好臟器的二維切面檢查，就要力求臟器的每一個切面均能探查到。根據(jù)臟器的特點，一般有下面4種探查手法。

（1）、編織式掃查法即平行的移動探頭，縱切、橫切交替進行，以免漏掉病灶。適用于平坦的臟器，如腹部。（2）、立體扇形斷面法即探頭與皮膚的接觸面不動，左右側(cè)動探頭，所得到的切面呈立體的扇形。適用于肋間掃查，如右肋間掃查肝，左肋間掃查脾等。(3)、十字交叉法即先橫切，再旋轉(zhuǎn)探頭90°改為縱切的掃查方法，適用于辨別囊腫和血管。如肝實質(zhì)內(nèi)小囊腫，無論橫切、縱切，都呈類圓形的無回聲斷面，而血管橫切呈類圓形無回聲區(qū)，縱切則呈長的管狀無回聲區(qū)。（4）、對比掃查法適用于左右對稱的臟器，如腎、甲狀腺等，若發(fā)現(xiàn)可疑的異常結構而又不能確定時，可以對比掃查對稱的臟器，如果兩者一致時，則往往是正?，F(xiàn)象。

此外，可應用一些掃查技巧。如左側(cè)臥位掃查膽囊時，可令患者深吸氣并屏住呼吸，此時將探頭置于右肋緣中份可以清晰的顯示膽囊（因為深吸氣時膈肌下移，可以排開胃腸道的氣體干擾）。利用患者呼吸時胃腸的運動來判斷腫塊在腹腔中的位置，如果腫塊不隨胃腸道的呼吸而運動，則為腹膜后占位。掌握更多的技術需要醫(yī)生在臨床實踐中不斷摸索積累。2、多普勒超聲檢查好的多功能超聲儀器，一般具有B、C、D、M超聲檢查功能，即實時二維切面成像、彩色多普勒血流成像、多普勒頻譜圖、超聲心動圖。在這四種超聲檢查中，B超是基礎，其它三種超聲都是在B超基礎上進行的檢查。目前的心血管疾病的診斷中，多普勒超聲檢查技術被譽為“無創(chuàng)性心血管造影”。1、彩色多普勒檢查（CDFI）（1）彩色圖：速度顯示方式的彩色圖用于腹部血管檢測；方差方式顯示的彩色圖用于心腔及大血管的檢測。（2）彩色圖速度標尺：須與被檢測的血流速度相匹配。對腹部及四肢外周血管一般選用低速標尺，對心臟及大動脈常采用高速標尺。（3）壁濾波器：一般分四檔，I檔濾波頻率最低，IV檔最高。對低速血流選用低濾波頻率，高速血流選用高濾波頻率。壁濾波器用以濾除心壁、瓣膜、腱索及血管壁等運動產(chǎn)生的低頻多普勒信號，通常在探查心臟時采用200Hz以上，周圍血管時采用50－100Hz的低頻濾波器。調(diào)節(jié)時應視需要而定。（4）零位基線：為克服血流速度超過尼奎斯頻率極限所致的彩色信號倒錯，可以移動零位基線，以增大速度標尺的測量范圍。（5）取樣框：取樣框是用以確定感興趣區(qū)的范圍大小，取樣框大小的調(diào)節(jié)以能包括感興趣的血流為準。取樣框太大可使幀頻及對血流成像的敏感性和分辨力下降。（6）取樣容積：彩色多普勒儀上有一調(diào)節(jié)紐“gate”，與脈沖多普勒的取樣容積“SV”相似。使用較大的“gate”可使血流成像“溢出”血管外，太小的會影響對血流成像的敏感性。（7）增益：檢測開始時，應采用較大的增益使血流易于顯像，但同時噪聲信號也增多。待血流顯示清楚后，可降低增益排除干擾。（8）余暉：在彩色多普勒血流成像時增大余暉（幀重疊），可使低速度、低流量的血流更易于顯示清楚，便于觀察。2、頻譜多普勒檢查方法：（1）在頻譜類型上，對小于2.0m/s的低速血流選用脈沖多普勒，對大于2.0m/s的高速血流選用連續(xù)多普勒。（2）速度標尺：低速度標尺適用于低速血流，如用高速標尺可使低速血流不被顯示。高速度標尺適用于高速血流，如用低速度標尺，易受低頻運動信號的干擾。（3）取樣容積（SV）：用脈沖波多普勒檢查時需調(diào)節(jié)SV。檢查心腔內(nèi)、瓣膜口血流時，SV選用中等大小；檢測血管時，SV應略小于血管內(nèi)徑。進行脈沖多普勒超聲檢查時，應在B型斷面圖像的顯示下將采樣容積準確地置與要探測的部位。（4）超聲入射角：即超聲束與血流方向的夾角。檢查心臟及大血管時應小于20°；檢查外周血管應校正到小于或等于60°。（5）增益：調(diào)節(jié)增益對頻譜顯示非常重要，如果增益過低，會丟失一些血流信號，使頻譜顯示不清；如果增益過高，會使頻譜出現(xiàn)鏡像顯示，即“串音”現(xiàn)象。（6）零位基線：為避免多普勒信號出現(xiàn)倒錯，可移動零位基線，以擴大頻移測量的范圍。（7）多普勒頻譜信號的上下翻轉(zhuǎn)：負向頻譜轉(zhuǎn)換成正向，以便于使用自動包絡頻譜外形的功能。三、超聲回聲的描述與診斷分析（一）超聲診斷圖像的觀察方法：1、循序漸進：切忌毛糙和粗糙2、從整體到局部，從回聲到結構3、結合臨床綜合分析（二）、常用術語1、二維灰階圖像的回聲描述（1）根據(jù)回聲強弱的命名強回聲高回聲中等回聲低回聲無回聲（2）、根據(jù)回聲分布臟器內(nèi)回聲分布均勻、不均勻。病灶內(nèi)回聲分布均質(zhì)、不均質(zhì)。

人體組織的反射類型無回聲

液性無回聲：

生理：膽汁病理：胸腹水

衰減性無回聲：

生理：骨骼后病理：纖維化

均質(zhì)性無回聲：

生理：淋巴結病理：淋巴瘤低回聲

生理：心肌病理：甲減高回聲生理：包膜病理：葡萄胎強回聲

生理：氣體病理：結石肝脾實質(zhì)回聲呈中等回聲肝實質(zhì)呈中等回聲,腎實質(zhì)呈低回聲腎集合系統(tǒng)呈高回聲,實質(zhì)呈低回聲液性無回聲(Fluidecholess)膽汁腹水衰減性無回聲(Echofreeoftheattenuation)結石聲影均質(zhì)性無回聲淋巴瘤胎兒顱骨光環(huán)(強回聲)膀胱內(nèi)尿液呈無回聲,結石呈強回聲,伴聲影低回聲(Lowlevelecho)腫瘤高回聲(HighleveIecho)集合系統(tǒng)人體組織的正常聲像圖特點皮膚：強回聲帶。脂肪組織：皮下、體內(nèi)呈低回聲，混雜時為強回聲。纖維組織：與其它組織交錯分布呈強回聲。肌肉組織：長軸呈紋狀，短軸呈斑點狀。

血管：呈無回聲管道，動脈壁回聲強，靜脈反之。骨骼：骨皮質(zhì)光帶后有聲影。(CharacteristicoftheNormaltissue)皮膚(Skin)

正常皮膚均呈線狀回聲表現(xiàn)。需觀察皮膚有無增厚、變薄或凸出、凹陷時應通過水耦合方式進行。肌肉組織(Muscletissue)正常肌肉組織的回聲較脂肪組織強，質(zhì)地亦較粗糙，各層肌肉纖維影像清楚，長軸呈條紋狀，短軸呈斑點狀。血管(BloodVessel)正常血管呈無回聲管狀結構，動脈管壁厚，回聲強，搏動明顯。靜脈管壁薄，回聲弱，搏動不明顯。骨骼(Skeleton)成骨近探頭側(cè)的骨皮質(zhì)回聲反射很強，后方拖有聲影，骨內(nèi)結構顯示不清。軟骨的表現(xiàn)為兩帶狀回聲之間呈為低回聲區(qū)。實質(zhì)器官：實質(zhì)臟器的表面均有一較強的帶狀回聲，為纖維被膜所致。內(nèi)部的實質(zhì)為均勻的中低水平的回聲。以肝臟為標準：脾臟回聲較肝臟低而均細腎臟實質(zhì)較肝臟實質(zhì)也低胰腺回聲較肝臟高而且粗糙(3)、根據(jù)回聲形態(tài)命名點狀回聲：直徑<3mm的回聲斑片狀回聲：直徑3-10mm的回聲，形態(tài)可規(guī)則或者不規(guī)則團塊狀回聲：直徑>10mm的回聲，形態(tài)可規(guī)則或者不規(guī)則線狀回聲：形態(tài)如線的回聲帶狀回聲：形態(tài)似條帶的回聲圓環(huán)狀回聲：形態(tài)如圓形或者類圓形的回聲環(huán)。

（4）、對某些征象的描述

彗星尾征結腸癌轉(zhuǎn)移癌“假腎征”2、彩色多普勒及多普勒頻譜的描述（1）血流分布的描述點狀血彩樹枝狀血彩火海征高速湍流形成“五彩鑲嵌征”(2)多普勒頻譜圖的描述從多普勒頻譜圖上我們可以測量收縮期峰值血流,舒張末期流速,平均血流速度,加速度等.

頻譜圖中,上包絡線代表最高流速的變化,下包絡線代表最低流速的變化,上下包絡線之間不同流速的范圍代表譜寬.ＲＩ：阻力指數(shù)，即血管遠端的阻力大?。校桑簭椥灾笖?shù)，即動脈血管壁的彈性大?。獍攴盗?負向頻移),峰值為2.17m/s(二)超聲診斷圖像的描述超聲檢查中,遵循從整體到局部,從圖像到結構的原則.首先觀察臟器的形狀,大小,邊緣,再循序漸進地掃查臟器的內(nèi)部結構,采用編織式,立體扇形斷面法,十字交叉法,對比法等方法觀察臟器每一個切面.例如臟器實質(zhì)回聲有無改變,是彌漫性改變,還是局限性改變,把改變后的回聲強度,分布是否均勻,邊界是否清晰,內(nèi)部血彩是否豐富等特點具體描述.觀察臟器內(nèi)部結構是否改變,例如解剖層次是否清晰,管道是否清晰.局限性病灶,應觀察其數(shù)目,形態(tài),大小,邊界,內(nèi)部回聲,運用多普勒技術觀察血流量,流速,方向,阻力指數(shù)及彈性指數(shù).根據(jù)臟器的運動情況來判斷其功能情況,例如胃腸蠕動,膀胱噴尿.超聲分析與診斷

1.外形2.邊界和邊緣回聲3.內(nèi)部結構4.后壁及后方回聲5.周圍回聲強度6.毗鄰關系7.量化分析8.功能性檢測

USG分析注意點1.偽像的識別和利用2.注意臨床思維3.注意動態(tài)觀察第四節(jié)聲像圖的閱讀一．聲像圖是斷面圖（也稱切面圖）現(xiàn)用超聲診斷儀的聲像圖是人體沿超聲掃查方向的斷面圖?？v向掃查獲得縱斷面聲像圖，橫向掃查獲得橫斷面聲像圖，各種斜向掃查獲得相應的斜斷面圖。

二．聲像圖的方位

聲像圖有一定的方位。(一)體位標志和探頭位置閱讀一幅聲像圖，先要了解是哪一部位的何種斷面圖。一般聲像圖照片均有體位標志和超聲掃查線（或探頭）位置的示意圖（圖1-3-1），以此知道是哪一個臟器和哪一種斷面圖。常用的掃查切面(1)縱向掃查。(2)橫向掃查。(3)斜向掃查。(4)冠狀面掃查?？v向掃查(sagittalplane)

即掃查面與人體的長軸平行。橫向掃查(transverseplane)即掃查面與人體的長軸相垂直。斜向掃查(obliqueplane)即掃查面與人體的長軸成一定角度。冠狀面掃查(coronalplane)

即掃查面與人體的額狀面平行。(二)腹部臟器聲像圖方位

1．腹面縱斷面圖圖左為頭端，圖右為足端，圖上為腹，圖下為背（圖1-3-2）。

2．腹面橫斷面圖圖左為人體右側(cè)，圖右為人體左側(cè)，圖上為腹，圖下為背3．肝肋緣下斜斷面圖肝左葉在圖右，肝右葉在圖左，圖上為腹，圖下為背4．右肋間斷面圖膽囊、膽總管、門靜脈主干在圖右，肝右葉在圖左，圖上為腹，圖下為背

5．左肋間斷面圖脾在圖右，脾門在脾的左方，圖上為腹，圖下為背6．背面縱斷面圖圖左為頭端，圖右為足端，圖上為背，圖下為腹7．背面橫斷面圖圖左為人體左側(cè)，圖右為人體右側(cè)，圖上為背，圖下為腹8．右腎區(qū)冠狀斷面圖圖左為腎上極，圖右為腎下極，圖上為腎凸緣，圖下為腎凹緣

9．左腎區(qū)冠狀斷面圖圖左為腎上極，圖右為腎下極，圖上為腎凸緣，圖下為腎凹緣(三)胎兒聲像圖方位胎兒整體聲像圖的方位根據(jù)母體定上下、左右、前后。(四)其它器官聲像圖方位眼、甲狀腺、乳房、陰囊等聲像圖的方位，同腹部器官。經(jīng)直腸前列腺聲像圖的方位是：前列腺橫斷面圖，圖左為前列腺右側(cè)。圖右為前列腺左側(cè)，圖上為腹側(cè)（前），圖下為背側(cè)（后）（圖1-3-11）。前列腺縱斷面圖，前列腺底部在圖左，前列腺尖端在圖右，圖上為腹側(cè)（前），圖下為背側(cè)（后）第六節(jié)超聲檢查的主要用途一．檢測臟器的大小、形態(tài)、內(nèi)部結構、血管分布和活動度，判別正?；虍惓Ｇ闆r，對部分臟器可估測其硬度；二．檢測囊性器官的充盈和排空情況；三．檢測心臟和血管的血流動力學狀態(tài)；四．檢出體內(nèi)占位性病灶（除中央性肺占位病灶外）；五．鑒別占位性病灶的物理性質(zhì)、內(nèi)部血液供應情況，部分可鑒別良惡性；六．對部分臟器的惡性腫瘤作出臨床分期；