分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識簡介

分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識簡介孫中前言：一、主題：解放思想、改變觀念、促進(jìn)發(fā)展、發(fā)展是硬道理二、新技術(shù)開展的必備條件單位領(lǐng)導(dǎo)的大力支持相關(guān)科室的密切配合科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作相關(guān)人員的積極進(jìn)取三、我科開展腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的可借鑒經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識新技術(shù)的優(yōu)越性堅(jiān)定信念，充分考慮到新技術(shù)開展的艱巨性主要內(nèi)容：分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的介紹分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)問題的解答個(gè)人的幾點(diǎn)看法前景展望分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的介紹

什么是分娩鎮(zhèn)痛廣義：一切能使分娩疼痛減弱或消失的方法（包括麻醉）狹義：1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效方法，此后該種無痛分娩技術(shù)迅速推廣，1988年首次將硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛。1、歷史的發(fā)展：①1847年1月19日，乙醚用于產(chǎn)婦（同年試用氯仿）②1853年4月7日，34歲的美國女王接受氯仿無痛分娩生下王子③1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會報(bào)告：分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被視為正常過程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷未引起人們對分娩疼痛的重視（分娩疼痛僅次于燒傷，排在第二位）2、概況：國家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率美國85%20%英國98%18.5%法國/西班牙/匈牙利35-75%10-20%澳大利亞/新西蘭/奧地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20%中國＜1%＞50%法國：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率：1980年1.5%→1996年51%剖宮產(chǎn)采用區(qū)域麻醉的使用率：1980年10%→1996年76%標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率——15%發(fā)達(dá)國家剖宮產(chǎn)率10%—20%我國衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)——30%我國剖宮產(chǎn)率＞50%3、理論基礎(chǔ)：硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟（子宮）痛平滑肌等長收縮，宮頸擴(kuò)張，子宮下段退縮下腹部、背、腰骶、肛門T10-L12第二產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛產(chǎn)道伸展擴(kuò)張陰道和會陰部大腿、會陰（包括陰道、直腸、骶部）先露壓迫了盆腔痛敏感結(jié)構(gòu)會陰部N:S2-4第三產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛子宮、陰道和會陰會陰（包括陰道直腸和骶）、腹和背部與第二產(chǎn)程相似4、分娩疼痛特點(diǎn)*疼痛級別高（僅次于燒傷，排在第二位）*持續(xù)時(shí)間較長*隨產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛逐漸加劇*疼痛平面胸11水平以下*鎮(zhèn)痛治療要考慮母嬰安全5、理想的鎮(zhèn)痛分娩標(biāo)準(zhǔn)1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為必須具備以下要求：*對母嬰安全無影響*易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求*避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)程（有待探討）*產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程*必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要（關(guān)鍵是要把握好麻醉的深淺和時(shí)機(jī)）6、鎮(zhèn)痛方法：藥物性鎮(zhèn)痛法非藥物性鎮(zhèn)痛法吸入全麻藥精神性鎮(zhèn)痛法靜脈麻醉藥針刺鎮(zhèn)痛法椎管內(nèi)麻醉經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法局部麻醉水中分娩目前普遍使用的主流方法：*腰麻+連續(xù)硬膜外阻滯（進(jìn)入活躍期，宮口開大3cm時(shí)）特點(diǎn)：起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、產(chǎn)婦滿意度更高、失敗或不完善率低*單純連續(xù)硬膜外阻滯（全程鎮(zhèn)痛）特點(diǎn)：起效較慢、對產(chǎn)婦生理干擾較小、更安全、更穩(wěn)定、伴隨整個(gè)分娩過程、效果更理想、滿意度更高7、時(shí)機(jī)：*相關(guān)研究結(jié)論：

Chestnut（1994）：宮口＜4cm和＞4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不延長產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率

Ohe（1994）：宮口＜3cm和＞3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不增加器械助產(chǎn)率

Rogers（1999）Wong（2005）：宮口＜4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)率。*兩種觀點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：進(jìn)入活躍期宮口開大3cm時(shí)（國內(nèi)大部分使用此一方法，腰硬聯(lián)合阻滯）新共識：有止痛要求的任何時(shí)候（國外的主流方法及小部分國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，單純連續(xù)硬膜外阻滯）結(jié)論：無論潛伏期還是活躍期，鎮(zhèn)痛均不延長產(chǎn)程、不增加催產(chǎn)素的使用量、不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率鎮(zhèn)痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程進(jìn)展、及醫(yī)療條件而定*單純連續(xù)硬膜外阻滯，產(chǎn)婦有需求，任何時(shí)機(jī)均可開展8、安全性：①對母嬰的影響a大規(guī)模的臨床和研究表明。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對孕婦時(shí)安全有效的b各種監(jiān)測及評價(jià)胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒無明顯的不利影響②對宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩方式的影響a可影響宮縮（從麻醉角度考慮，此影響不會對胎兒造成嚴(yán)重危害）b不影響產(chǎn)程進(jìn)展c不影響分娩方式，但增加器械助產(chǎn)率③產(chǎn)婦發(fā)熱與宮內(nèi)感染a可引起體溫上升，初產(chǎn)婦發(fā)生率為19%，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率為1%b機(jī)制不明c密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理④對產(chǎn)婦泌乳功能的影響a尚無定論（可看做是無影響）b硬膜外給予大劑量芬太尼（＞150ug）可影響產(chǎn)后早期成功泌乳，故應(yīng)控制芬太尼的總量（舒芬太尼50ug）c鎮(zhèn)痛療效好，產(chǎn)婦情緒高，與新生兒接觸提前，有助于哺乳成功相關(guān)問題解答一、第二產(chǎn)程是否停止用藥問題：①第二產(chǎn)程是否延長？②是否增加器械助娩率？③是否對新生兒產(chǎn)生不良影響？國內(nèi)：絕大多數(shù)在產(chǎn)婦宮口開全時(shí)立即停止鎮(zhèn)痛泵給藥（安全保守的做法，但孕產(chǎn)婦的滿意度受影響）國外：絕大多數(shù)在產(chǎn)婦宮口開全時(shí)不停止鎮(zhèn)痛泵給藥。*合理的使用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少爆發(fā)痛的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的滿意度，不會延長第二產(chǎn)程結(jié)論：①分娩全程硬膜外鎮(zhèn)痛，不延長產(chǎn)程②未見對新生兒產(chǎn)生不良影響③產(chǎn)婦滿意度明顯提高二、子宮收縮的影響和胎心率的變化1、分娩鎮(zhèn)痛麻醉是否對子宮收縮和胎心產(chǎn)生影響？2、此種影響會造成什么樣的后果？3、我們的處理意見是什么？4、具體處理措施有哪些？影響子宮收縮1、積極使用催產(chǎn)素2、降低局麻藥濃度3、積極產(chǎn)程管理胎心變化：1、排除全脊麻、平面高、低血壓等2、左側(cè)臥位，吸氧3、加快靜脈輸液4、糾正低血壓5、暫停催產(chǎn)素減緩宮縮個(gè)人看法：如果這兩種變化，對產(chǎn)婦分娩最終不造成不良影響，對新生兒最終Aper評分沒造成過多影響，屬于產(chǎn)婦生理和心理的反應(yīng)，可有效進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，則可不必過多關(guān)注。個(gè)人的一些觀點(diǎn)看法一、開展無痛分娩的現(xiàn)實(shí)意義①未來產(chǎn)科發(fā)展的主流方向②可有效降低剖宮產(chǎn)率③可有效減少醫(yī)患矛盾和糾紛④促進(jìn)業(yè)務(wù)水平進(jìn)一步提高，完善醫(yī)療體系，補(bǔ)足短板二、我市目前開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀綜合性醫(yī)院：①技術(shù)含量較低，收效緩慢，非醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)項(xiàng)目②科室內(nèi)沒有形成共識，非發(fā)展主流方向③科室間相互配合存在一定困難，可操作性差?？漆t(yī)院（金安、裕安保健院）：共同點(diǎn)：有屬地、有固定病源、政府支持力度大、無生存壓力，缺乏開展此項(xiàng)目的內(nèi)在需求不同點(diǎn)：金安區(qū)保健院抓住了歷史發(fā)展機(jī)遇，基礎(chǔ)建設(shè)完善，服務(wù)體系健全，人才梯隊(duì)完整，綜合實(shí)力較強(qiáng)。主導(dǎo)方向是在高端領(lǐng)域與綜合性醫(yī)院競爭。裕安區(qū)保健院：臨床起步較晚，軟硬件建設(shè)不完善，目前不具備開展此項(xiàng)目的時(shí)機(jī)和條件。三、我院開展此項(xiàng)目所具備的優(yōu)勢①內(nèi)在迫切需求：沒有屬地、沒有固定病源、地理位置和交通欠發(fā)達(dá)、硬件建設(shè)和技術(shù)水平發(fā)展受限，存在一定的生存壓力，有迫切的發(fā)展需求，有利于形成共識。②領(lǐng)導(dǎo)班子的高度重視：能最大限度的整合資源，協(xié)調(diào)關(guān)系，合理規(guī)劃，科學(xué)實(shí)施。③長期臨床實(shí)踐積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有利于新技術(shù)的轉(zhuǎn)化（技術(shù)上不是問題）④科室間長期協(xié)作建立有良好的合作基礎(chǔ)，有利于困難的克服，疑難問題的解決。結(jié)論：立足現(xiàn)實(shí)，揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢。四、現(xiàn)實(shí)問題和認(rèn)識的誤區(qū)叫好不叫座（在固定的市場份額下，價(jià)格的降低必然帶來收益的減少）出力不討好（日常工作量的增加，個(gè)人沒有得到應(yīng)有的回報(bào)）①近期利益和遠(yuǎn)期利益的矛盾。拓展市場是最終目標(biāo)。②付出與回報(bào)的矛盾。提高工作效率，減低勞動(dòng)強(qiáng)度是關(guān)鍵。③新技術(shù)的開展需要政策上的扶持。僅僅靠熱情干工作是不夠的。五、實(shí)施步驟①技術(shù)引進(jìn)階段②臨床試驗(yàn)，逐漸完善成熟階段③普遍開展，形成規(guī)模效益階段前景展望一、近期目標(biāo)形成良好的社會影響，提高知名度有效降低剖宮產(chǎn)率提高服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平二、遠(yuǎn)期目標(biāo)取得良好的經(jīng)濟(jì)效益取得技術(shù)上領(lǐng)先優(yōu)勢，占領(lǐng)更多的市場份額逐步形成一條完整的產(chǎn)業(yè)鏈總結(jié)：分娩鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)新興的、有廣闊發(fā)展前景的產(chǎn)科新技術(shù)。我院在現(xiàn)階段完全具備了開展此項(xiàng)目的條件，技術(shù)上不存在難以克服的困難，關(guān)鍵是解放思想，打消顧慮，放下包袱，把理論和實(shí)踐緊密結(jié)合起來，在實(shí)踐中不斷提高技術(shù)，完善理論，把此項(xiàng)目開展好。謝謝大家疼痛對產(chǎn)婦的影響：①對呼吸系統(tǒng)變化：分娩痛對呼吸的刺激，可導(dǎo)致潮氣量、分時(shí)通氣量和肺泡通氣量的增加。種種生理改變造成PaCO2進(jìn)一步下降，由32mmHg降至16~20mmHg，甚至10~15mmHg，造成pH反應(yīng)性升高到7.5~7.6.呼吸性堿中毒發(fā)生在每次宮縮峰期，使腦及子宮血流下降，母體氧離曲線左移。宮縮間期，疼痛不再刺激呼吸，所以CO2造成短暫的低通氣，母體PaCO2下降10%~15%，平均下降25%~30%。呼吸性堿中毒能抑制呼吸，而母體接受阿片類藥物講加重呼吸抑制。當(dāng)母體PaO2低于mmHg，可對胎兒造成嚴(yán)重影響。②神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：分娩痛等刺激可使母體CO2分壓下降和兒茶酚胺水平增加，對胎盤血管系統(tǒng)有顯著影響，使子宮血流量減少35%~70%。分娩中嚴(yán)重疼痛和焦慮可使腎上腺素增加300%~600%，去甲腎上腺素增加200%~400%，皮質(zhì)醇增加200%~300%，皮質(zhì)類固醇激素和促腎上腺皮質(zhì)激素水平顯著增加，都于分娩中或分娩后即刻達(dá)到高峰。腎上腺素和皮質(zhì)醇激素水平增加與疼痛焦慮有關(guān)。③心血管系統(tǒng)變化：分娩過程中心排血量增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過產(chǎn)前水平。母體仰臥位與側(cè)臥位時(shí)心排血量增加明顯。第1產(chǎn)程期間心排血量超過產(chǎn)前水平達(dá)30%，第2產(chǎn)程達(dá)45%，分娩后即刻可達(dá)65%~80%。宮縮疼痛期間，心排血量可進(jìn)一步增加15%~20%。第3產(chǎn)程因靜脈回流增加，使心排血量增加20%左右。宮縮期間有250~300ml血從子宮排出和盆腔及下肢靜脈回流增加導(dǎo)致心排血量增加50%。其余部分是由疼痛、焦慮、恐懼及分娩活動(dòng)激發(fā)交感神經(jīng)活性引起。未經(jīng)鎮(zhèn)痛的宮縮能造成收縮壓、舒張壓增加20~30mmHg。心排血量與收縮壓增加使左心室做功顯著增加，健康母體可耐受，但合并心臟疾病、先兆子癇、原發(fā)性高血壓或肺高壓的母體病情將惡化。④代謝系統(tǒng)變化：孕期基礎(chǔ)代謝率和氧消耗顯著增加，分娩過程中因疼痛導(dǎo)致兒茶酚胺釋放引起游離脂肪酸、乳酸水平增加，并引起交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)脂解。由疼痛、焦慮和分娩中強(qiáng)體力活動(dòng)增加代謝及氧耗，腎通過排出碳酸氫根離子來代償呼吸性堿中毒可導(dǎo)致代謝性酸中毒，并可危及胎兒。⑤胃腸道和泌尿系統(tǒng)功能變化：疼痛、焦慮和精神壓力造成胃腸道和泌尿系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)發(fā)射性