2023年長期護(hù)理保險(xiǎn)方案

2023年長期護(hù)理保險(xiǎn)工作方案堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決失能(失智)人員長期護(hù)理問(一)統(tǒng)籌層次。長護(hù)險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策(二)籌資范圍。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定每人每年70元，每人每年30元，每年由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶一次性代扣代繳；單位繳費(fèi)每人每年40元，由單位隨基本險(xiǎn)共同繳納。靈活就業(yè)人員個人繳費(fèi)每人每年70元，每年由職工每人每年30元，隨基本險(xiǎn)共同繳納；財(cái)政補(bǔ)助每人每年40元。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助條件人(四)基金管理。長護(hù)險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行《社會保險(xiǎn)基金社會保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬核算，?？顚Ｓ?，接受審計(jì)和社會監(jiān)督。市財(cái)政建立長護(hù)險(xiǎn)基金專用賬戶，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法籌集的長護(hù)險(xiǎn)基金全部上繳市級財(cái)政專戶。市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局結(jié)合績效考核情況，按規(guī)定適時將長護(hù)險(xiǎn)基金撥付至承保機(jī)構(gòu)?；鹗杖氩蛔阋灾Ц懂?dāng)年支出時，可動用歷年基金結(jié)余進(jìn)行支付。四、保險(xiǎn)待遇和結(jié)算辦法(一)保障范圍。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，?jīng)過不少于6個月的治療，生活不能自理、需要長期護(hù)理，經(jīng)鑒定符合長護(hù)險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，納入我市長護(hù)險(xiǎn)保障范圍。探索將中度失能和重度失智人員納入保障范圍。申請?jiān)u定的參保人員在長護(hù)險(xiǎn)正常參保的同時，應(yīng)滿足在申請時間向前連續(xù)參加市基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年(含)以上。(二)支付內(nèi)容。長護(hù)險(xiǎn)基金主要用于支付在我市轄區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。經(jīng)評估享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員，發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、生活照料等費(fèi)用，納入長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍。探索建立異地居住人員長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)模式。(三)護(hù)理方式。參保人員可根據(jù)自身需求在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理中選擇一種。(四)待遇標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基金支付比例為70%,支付上限2000元/月。2.養(yǎng)老定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基金支付比例為70%,支付上限1500元/月。3.居家護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)每人每月不少于20小時。針對患者和護(hù)理人員資質(zhì)不同，基金支付每人每月1100元至1400元。初級護(hù)理、中級護(hù)理和高級護(hù)理資質(zhì)的取得條件和護(hù)理內(nèi)容由市醫(yī)療保障局另行制定。按照國家家庭養(yǎng)老政策指導(dǎo)意見精神，增加生活護(hù)理、參保人可自愿選擇。(五)結(jié)算辦法。對于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定、達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，在支付范圍內(nèi)按月結(jié)算；享受待遇天數(shù)未滿一個月的，按實(shí)際享受天數(shù)進(jìn)行結(jié)算。在支付同時可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年終考核結(jié)算。長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用，不符合規(guī)定的，基金不予支付。五、評估認(rèn)定按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》要求，不斷完善評估規(guī)則和方式。依照公開、公正、透明的原則，對提出評估需求申請的參保人員進(jìn)行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估。我市現(xiàn)行失能評估標(biāo)準(zhǔn)共8個維度，包含日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、疾病診斷、情緒、精神等125個二級指標(biāo)。參保人經(jīng)評估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，在市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上公示七天。評估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次300元，首次評估費(fèi)由長護(hù)險(xiǎn)基金列支。參保人及家屬對首次評估結(jié)果有異議的，需在接到評估結(jié)論通知的10個工作日內(nèi)申請復(fù)評。復(fù)評結(jié)果認(rèn)定參保人為重度失能的，評估費(fèi)用由“醫(yī)療專家?guī)臁惫芾頇C(jī)構(gòu)承擔(dān)；未能認(rèn)定為重度失能的，評估費(fèi)用由個人承擔(dān)。在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)參保人疑似不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可要求參保人及其家屬配合進(jìn)行重新評估。重評結(jié)論為非重度失能的，自出具評估結(jié)論之日起停止長護(hù)險(xiǎn)待遇。監(jiān)護(hù)人對評估結(jié)論有異議的，可以向當(dāng)?shù)厮痉ú块T提起行政六、經(jīng)辦和機(jī)構(gòu)管理(一)經(jīng)辦管理。長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作委托商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。承辦單位經(jīng)全市公開招標(biāo)確定，可按一定比例從長護(hù)險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)。承辦單位具體負(fù)責(zé)運(yùn)營管理市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡稱“市長護(hù)中心”)。市長護(hù)中心負(fù)責(zé)全市失能人員評估，并在各縣(市、區(qū))下設(shè)分中心。按照“分級管理、權(quán)責(zé)清晰、屬地負(fù)責(zé)”原則，市長護(hù)中心、縣(市、區(qū))長護(hù)分中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，配合做好服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選、評估工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的稽核檢查和監(jiān)督管理。(二)機(jī)構(gòu)管理。長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理機(jī)構(gòu))實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。(三)人員庫管理。建立我市長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫。長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫由市長護(hù)中心進(jìn)行管理維護(hù)，作為我市長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理人員儲備庫。小于50周歲、有意愿從事長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員，經(jīng)培訓(xùn)考試合格后，納入長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫管理。庫內(nèi)護(hù)理人員可與長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向選擇，雙選成功后歸入機(jī)構(gòu)護(hù)理人員，由機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定安排護(hù)理服務(wù)工作。護(hù)理人員與機(jī)構(gòu)解約或連續(xù)六個月無護(hù)理服務(wù)安排的，自動歸入護(hù)理人員庫。七、有關(guān)要求長護(hù)險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的重要組成部分，是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，各級各部門要高度重視，加強(qiáng)管理與監(jiān)督，充分發(fā)揮長護(hù)險(xiǎn)的保障作用。(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立市長期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市政府分管市長任組長，市醫(yī)療保障局局長任副組長，市醫(yī)保局、財(cái)政局、稅務(wù)局、民政局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、殘聯(lián)、銀保監(jiān)分局分管負(fù)責(zé)同志為成員，統(tǒng)籌指導(dǎo)我市長護(hù)險(xiǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣(市、區(qū))參照市領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)架成立縣(市、區(qū))長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，保