ACS合并血小板減低

ACS合并血小板減低1ACS合并血小板減低5/9/2024病情摘要宮**，男性，63歲，入院日期：2020-04-23。主訴：胸痛10余天，加重2天現(xiàn)病史：約三周前因肺部感染入住外院呼吸科，查血常規(guī)提示貧血、嚴(yán)重低血小板，轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科，約10天前血液內(nèi)科住院期間無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，緊縮樣，無明顯胸悶、氣喘，最長可持續(xù)約30分鐘，2天前癥狀加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，外院查心電圖提示前壁心肌缺血，肌鈣蛋白0.445ng/ml，冠脈CTA提示冠脈狹窄重，予相應(yīng)治療癥狀可好轉(zhuǎn)，后建議患者上級醫(yī)院進(jìn)一步診療。病程中患者飲食、二便可，偶咳嗽、咳痰，已好轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱。既往史：體健，否認(rèn)既往心血管疾病史。2ACS合并血小板減低5/9/2024體格檢查血壓108/81mmHg，神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，頸靜脈不充盈，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心界不大，心率91bpm，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫，NS（-）。心電監(jiān)護(hù)提示竇律，心率90bpm左右，未見明顯心律失常，血壓正常范圍，SPO2100%。3ACS合并血小板減低5/9/2024輔助檢查外院：3.30血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血紅蛋白62g/L，血小板4.0*109/L；3.30心電圖提示竇律，考慮前壁心肌缺血；4.5胸部CT提示兩肺感染，食管裂孔疝不排除。4.8骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生異常綜合征不能除外；4.16肌鈣蛋白0.445ng/ml；4.22冠脈CTA提示：LAD近端狹窄70-99%,LCX近中段狹窄70-99%；

4ACS合并血小板減低5/9/2024輔助檢查于4.23入我院后完善相關(guān)檢查：

cTnI

7.02ng/ml，CK、CK-MB正常范圍；

NT-proBNP

4361pg/ml，降鈣素原正常范圍；

血常規(guī)：血紅蛋白77g/L，血小板68*109/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能未見明顯異常。5ACS合并血小板減低5/9/2024輔助檢查-心電圖4.236ACS合并血小板減低5/9/2024輔助檢查-心電圖4.247ACS合并血小板減低5/9/2024入科診斷1.冠心病急性前壁心肌梗死心功能KillipI級2.骨髓增生異常綜合征3.肺部感染4.食管裂孔疝8ACS合并血小板減低5/9/2024診療措施調(diào)脂，口服利尿劑，吸氧、監(jiān)護(hù)等處理；請血液科會診，給予口服藥物升血小板；患者癥狀穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。4.25復(fù)查cTnI6.84ng/ml（4.237.02ng/ml）；

NT-proBNP1909pg/ml（4.234361pg/ml）。

9ACS合并血小板減低5/9/2024輔助檢查-血小板、血紅蛋白10ACS合并血小板減低5/9/2024小結(jié)患者考慮急性心梗，抗栓藥物應(yīng)用及進(jìn)一步CAG/PCI術(shù)指征明確，但考慮伴有MDS，血小板減低，出血風(fēng)險大，怎么選擇抗栓藥物使用及選擇手術(shù)時機(jī)？11ACS合并血小板減低5/9/2024CRUSADE出血風(fēng)險評分12ACS合并血小板減低5/9/2024血小板來源：骨髓成熟的巨核細(xì)胞的胞質(zhì)裂解脫落，形成的小塊胞質(zhì)。正常值：100-300*109/L。妊娠、進(jìn)食、運(yùn)動、缺氧時血小板可增多。女性月經(jīng)期可減少。去向：血小板平均壽命10天，衰老的血小板主要在脾和肝內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬，少部分在循環(huán)過程中被破壞，還有一部分在執(zhí)行功能時被消化。13ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少血小板計數(shù)小于100*109/L為血小板減少，一般血小板＞50*109/L，多出現(xiàn)損傷后出血；血小板10-50*109/L，可有不同程度的自發(fā)性出血；血小板＜10*109/L，常有嚴(yán)重出血。臨床安全值口腔科檢查：≥10*109/L拔牙、補(bǔ)牙：≥30*109/L

小手術(shù)：≥50*109/L大手術(shù)及剖腹產(chǎn)：≥80*109/L14ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少-診斷思路15ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少在接受PCI的冠心病患者中約有6%合并血小板減少(<100*109/L)，其出血事件發(fā)生率也明顯增高；通常認(rèn)為，平均血小板計數(shù)<50*109/L是應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝治療的臨界點(diǎn)，但并不建議以單一的血小板計數(shù)判斷能否接受抗栓治療，而應(yīng)綜合判斷患者的臨床狀況、血栓形成及出血風(fēng)險等。16ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少如治療前血小板減少至(30-40)*109/L，應(yīng)盡量選擇對血小板影響較小的藥物，如PCI術(shù)前抗凝可選用磺達(dá)肝癸鈉，術(shù)中抗凝可選擇比伐蘆定。在抗栓治療過程中，若出現(xiàn)血小板減少至<100*109/L(或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降>50％)，可酌情全部或依次停用可能導(dǎo)致血小板減少的抗栓藥物。對于血小板計數(shù)升高的患者，往往出血風(fēng)險與缺血風(fēng)險并存，建議在密切監(jiān)測血小板功能的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加DAPT強(qiáng)度，并探尋原發(fā)疾病，進(jìn)行針對性治療。17ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少血小板減少患者的抗栓處理：在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜1000000/Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至30000-40000/Ｌ，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。18ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。19ACS合并血小板減低5/9/2024肝素誘導(dǎo)血小板減少癥概念：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)是在應(yīng)用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，臨床上以血小板計數(shù)降低為主要表現(xiàn)，可引發(fā)靜、動脈血栓形成，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。20ACS合并血小板減低5/9/2024HIT分為I型和Ⅱ型，兩種類型在形成機(jī)制、發(fā)生時間、臨床處理和結(jié)局等方面均顯著不同。I型為良性過程，發(fā)生率為10-20％，通常發(fā)生在使用肝素后的1-2d，血小板計數(shù)可輕度降低，一般不低于100*109/L，不需要停藥和特殊處理。II型為免疫相關(guān)性，其主要特征是血小板計數(shù)顯著降低、伴/不伴有嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險，其中血栓形成及栓塞并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡和病殘的主要原因，因HIT導(dǎo)致患者截肢及死亡的比例仍高達(dá)20-30％。除非特別說明，目前文獻(xiàn)中、臨床上和本共識所指的HIT是II型。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥21ACS合并血小板減低5/9/2024肝素誘導(dǎo)血小板減少癥22ACS合并血小板減低5/9/2024血小板釋放的血小板第4因子(PF4)是天然的肝素滅活劑，PF4與肝素分子結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物（PF4-H）后發(fā)生構(gòu)象改變，可刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生應(yīng)答，釋放抗PF4-H抗體(即HIT抗體，主要類型是IgG)。IgG型HIT抗體與PF4-H結(jié)合形成大分子復(fù)合物IgG-PF4-H，可結(jié)合在血小板表面特異性IgG抗體的受體上，引起血小板持續(xù)活化形成微血栓。另一方面，IgG-PF4-H還可刺激單核細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血途徑，使凝血酶大量生成，最終形成纖維蛋白血栓。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-機(jī)制23ACS合并血小板減低5/9/2024HIT患者血小板計數(shù)降低的原因包括抗體結(jié)合的血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，以及在血栓形成過程中被消耗。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-機(jī)制24ACS合并血小板減低5/9/2024血小板減少：常見血小板計數(shù)下降至其基線值的50％以上；血栓形成：未接受非肝素類藥物替代抗凝治療的HIT患者，血栓形成的風(fēng)險很高(17％-55％)；急性全身反應(yīng)：少數(shù)患者在靜脈注射肝素30min后出現(xiàn)肌肉僵直、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大汗、呼吸困難、心動過速或血壓升高等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟、呼吸驟停。特殊情況下，可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、全身性過敏反應(yīng)；出血：HIT導(dǎo)致的自發(fā)出血少見。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-臨床表現(xiàn)25ACS合并血小板減低5/9/2024肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-診斷在4T‘S評分和血小板數(shù)量動態(tài)監(jiān)測基礎(chǔ)上，聯(lián)合HIT抗體檢測和(或)血小板功能試驗進(jìn)行排除診斷和確診；4T‘S評分：≤3分為低度，4-5分為中度和6-8分為高度臨床可能性。26ACS合并血小板減低5/9/2024立即停用肝素，并接受非肝素類抗凝藥物治療。HIT治療分為初始治療階段和維持治療階段。初始抗凝治療藥物主要是胃腸外給藥的比伐蘆定、阿加曲班和磺達(dá)肝癸鈉，LMWH不能用于HIT治療。維持治療多以華法林替代，個別情況下(如孕婦)可使用磺達(dá)肝癸鈉。有多個小樣本研究探討使用新型口服抗凝藥(NOAC)作為HIT的初始抗凝治療和(或)維持用藥。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-治療27ACS合并血小板減低5/9/2024比伐蘆定和阿加曲班可以安全和有效地用于PCI術(shù)中抗凝，比伐蘆定是PCI圍手術(shù)期主要推薦的胃腸外藥物。對于PCI術(shù)前發(fā)生急性HIT或亞急性HIT的患者，建議PCI術(shù)中使用比伐蘆定或者阿加曲班，不可使用肝素或者LMWH。由于磺達(dá)肝癸鈉對接觸性血栓作用不佳，所以不適于PCI術(shù)中應(yīng)用。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥-介入治療28ACS合并血小板減低5/9/2024HIT患者PCI術(shù)后需要繼續(xù)抗凝，短期內(nèi)可以考慮繼續(xù)使用比伐蘆定或阿加曲班，后續(xù)維持可以使用磺達(dá)肝癸鈉，并逐步過渡到華法林，或從胃腸外給藥(比伐蘆定或阿加曲班)直接過渡到華法林，或考慮使用NOAC。對于既往發(fā)生過HIT、HIT抗體檢測已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性的患者，如果擬行冠狀動脈造影和PCI，建議術(shù)中使用比伐蘆定或者阿加曲班。PCI術(shù)后需要繼續(xù)抗凝