顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇

顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇5/9/20241顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇5/9/20242顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇正常的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%5/9/20243顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision5/9/20244顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental5/9/20245顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡

速尿1-3mg/hr

2b.維持膠體滲透壓

血漿白蛋白40g/L Hb12.5g%5/9/20246顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成

理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對毛細(xì)血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)仍能發(fā)揮作用5/9/20247顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達(dá)唑侖的藥物治療？5/9/20248顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇關(guān)于疼痛的概念

疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個(gè)層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。

疼痛的主觀感受：建立在意識(shí)存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。

疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識(shí)消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。5/9/20249顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑“隆德概念”抗應(yīng)激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。5/9/202410顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者根據(jù)GCS評分設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)GCS:格拉斯昏迷評分5/9/202411顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者需要鎮(zhèn)靜可能的原因

顱腦損傷患者躁動(dòng)；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低5/9/202412顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點(diǎn)比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202413顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖降低重度顱腦損傷患者的ICP和腦氧代謝率與丙泊酚相似ICP為顱內(nèi)壓，CPP為腦灌注壓，JOS為頸動(dòng)脈血氧飽和度CritCareMed2000Vol.28,No.115/9/202414顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高該研究連續(xù)入選65例入院5個(gè)月的需要機(jī)械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴(yán)重顱腦損傷。咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。CritCareMed2000Vol.28,No.11P<0.01P<0.01給予最大劑量后還不能充分鎮(zhèn)靜者視為未充分鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù)5/9/202415顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。

PtissueRout5/9/202416顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療5/9/202417顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面，咪達(dá)唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚AnesthAnalg2010;111:1279.咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可以增加遠(yuǎn)端大腦動(dòng)脈對自發(fā)動(dòng)脈壓變動(dòng)的反應(yīng)，從而改善動(dòng)態(tài)大腦自我調(diào)節(jié)，而丙泊酚沒有此作用*P<0.05(與基線相比)?P<0.05(與安慰劑和對照組相比)*,?GainLF(cm/s/mmHg)注：用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時(shí)，gainLF顯著下降。gainLF：平均動(dòng)脈壓改變對腦血流波動(dòng)的轉(zhuǎn)換，即大腦血管的自我調(diào)節(jié)功能的改善作用5/9/202418顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇停用鎮(zhèn)靜劑后

咪達(dá)唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利SandiumengeCampsA,etal.CritCareMed.2000;28(11):3612-9.GCS評分該研究連續(xù)入選63例入院5個(gè)月的需要機(jī)械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴(yán)重顱腦損傷。咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。5/9/202419顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點(diǎn)比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202420顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷繼發(fā)性癲癇MinervaAnestesiol2011；77:1-25-25%5/9/202421顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖比丙泊酚對癲癇的控制率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202422顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖比丙泊酚停藥后癲癇復(fù)發(fā)發(fā)生率低ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202423顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療癲癇的成功率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202424顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖可降低癲癇治療中病人的死亡率ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202425顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇小結(jié)在降低ICP，改善動(dòng)脈血氧飽和度以及改善腦灌注壓方面咪達(dá)唑侖和丙泊酚的作用都是相似的咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面，咪達(dá)唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚停用鎮(zhèn)靜劑后，咪達(dá)唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利咪唑安定在治療癲癇方面，成功率、復(fù)發(fā)率都優(yōu)于丙泊酚5/9/202426顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點(diǎn)比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202427顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖比丙泊酚循環(huán)更加穩(wěn)定P<0.01國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No25/9/202428顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖對心率的影響明顯小于丙泊酚國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2心率5/9/202429顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚在NICU中PRIS發(fā)生率高達(dá)10.4%RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.PRIS:丙泊酚輸注綜合征5/9/202430顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚輸注綜合征

（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報(bào)告結(jié)果分析：長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但卻是其發(fā)生的必要因素。危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質(zhì)醇濃度升高，加速脂肪分解和氧化，從而導(dǎo)致FFA濃度的升高。加快丙泊酚輸注速度（可引起低血壓），繼而加快兒茶酚胺輸注速度（可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜水平下降），從而進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。5/9/202431顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇預(yù)防丙泊酚輸注綜合征建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1。如果在此劑量范圍內(nèi)不能達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜水平，應(yīng)加用嗎啡類、安定類、或中樞性的

2激動(dòng)劑。早期預(yù)警信號包括無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現(xiàn)，應(yīng)立即終止丙泊酚的輸注。5/9/202432顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑劑量推薦鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥指南推薦硫酸嗎啡0.01~0.15mg/kg4mg/h，按需滴定，可被納洛酮逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖0.02~0.08mg/kg2~4mg/h，可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)芬太尼2μg/kg2~5μg/(kg.h)舒芬太尼10~30μg0.05~2μg/kg丙泊酚0.5mg/kg20~75μg/(kg.min)，≤5mg/(kg.h)鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥隆德概念推薦芬太尼-2~5μg/(kg.h)硫噴妥鈉2-3mg/kg0.5~3mg/(kg.h)咪達(dá)唑侖-5~20mg/h美托洛爾0.03~0.05mg/kg

6~8iv相應(yīng)劑量持續(xù)輸注劑量推薦5/9/202433顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖是顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜劑序號理想鎮(zhèn)靜劑特點(diǎn)咪達(dá)唑侖1起效快+++2恢復(fù)快++3易滴定++4清除率可預(yù)測++5降低顱內(nèi)壓↓6降低腦血流↓↓7降低腦氧代謝率↓8維持大腦自身動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)功能√9維持腦血管對腦PaCO2的正常反應(yīng)性√10價(jià)格低廉√11心血管抑制反應(yīng)小√CiterioG,etal.CurrOpinCritCare.2003;9(2):120-6.5/9/202434顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜有腦保護(hù)作用，能明顯降低顱內(nèi)壓、改