預(yù)防VAP的集束化管理策略課件

預(yù)防VAP的集束化管理策略RICU計(jì)文韜5/9/20241預(yù)防VAP的集束化管理策略課件教學(xué)目標(biāo)2341掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素預(yù)防VAP發(fā)生的集束化管理策略熟悉人工氣道濕化的方法機(jī)械通氣患者的體位要求微生物標(biāo)本留取方法5/9/20242預(yù)防VAP的集束化管理策略課件

呼吸機(jī)

相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣中常見而嚴(yán)重發(fā)生率病死率并發(fā)癥7%～70%50%～69%5/9/20243預(yù)防VAP的集束化管理策略課件診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫≥38.5℃

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L

X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物4123機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長55/9/20244預(yù)防VAP的集束化管理策略課件VAP-微生物學(xué)診斷疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。留取標(biāo)本方法：1.ETA（經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引）；2.PSB（經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷）；3.BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；5/9/20245預(yù)防VAP的集束化管理策略課件優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費(fèi)用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高（1B）5/9/20246預(yù)防VAP的集束化管理策略課件VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/20247預(yù)防VAP的集束化管理策略課件

呼吸道防御機(jī)制受損

氣管插管或切開破壞生理防御功能削弱清除細(xì)菌能力抑制咳嗽反射“黏液湖”VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/20248預(yù)防VAP的集束化管理策略課件1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/20249預(yù)防VAP的集束化管理策略課件胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9%--70%

誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202410預(yù)防VAP的集束化管理策略課件1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202411預(yù)防VAP的集束化管理策略課件呼吸機(jī)管道的污染呼吸機(jī)管道密閉而潮濕細(xì)菌移行定植重要部位隨氣流進(jìn)入氣道引起VAP重要因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202412預(yù)防VAP的集束化管理策略課件1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202413預(yù)防VAP的集束化管理策略課件抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202414預(yù)防VAP的集束化管理策略課件56年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素5/9/202415預(yù)防VAP的集束化管理策略課件預(yù)防VAP發(fā)生的集束化管理策略5/9/202416預(yù)防VAP的集束化管理策略課件一加強(qiáng)病房管理護(hù)理措施1）定時(shí)通風(fēng)保持室溫24~26℃濕度50﹪~60﹪2）每日2次紫外線空氣消毒3）含氯消毒液每天拖地3次4）定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)5/9/202417預(yù)防VAP的集束化管理策略課件嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

消毒隔離制度護(hù)理措施5/9/202418預(yù)防VAP的集束化管理策略課件嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開吸痰時(shí)戴一次性手套，使用一次性無菌吸痰管護(hù)理措施5/9/202419預(yù)防VAP的集束化管理策略課件三體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素半臥位時(shí)胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少護(hù)理措施5/9/202420預(yù)防VAP的集束化管理策略課件患者的臥位

如無禁忌抬高床頭30-45o能有效預(yù)防VAP的發(fā)生護(hù)理措施5/9/202421預(yù)防VAP的集束化管理策略課件鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣，速度緩慢勻速，量200~300ml/次

泵注法進(jìn)食30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作護(hù)理措施5/9/202422預(yù)防VAP的集束化管理策略課件四加強(qiáng)口咽的護(hù)理口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔護(hù)理每天至少2次護(hù)理措施5/9/202423預(yù)防VAP的集束化管理策略課件五加強(qiáng)人工氣道的管理適時(shí)吸痰氣道濕化物理治療護(hù)理措施5/9/202424預(yù)防VAP的集束化管理策略課件氣道阻力脈氧肺部聽診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會護(hù)理措施5/9/202425預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件。通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?。通過人工氣道呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加。5/9/202426預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化的實(shí)現(xiàn)濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注5/9/202427預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化--加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使用中吸入氣體溫度維持在32-37℃。5/9/202428預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化--非加熱濕化器5/9/202429預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化--熱濕交換器通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人5/9/202430預(yù)防VAP的集束化管理策略課件人工氣道濕化--霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。5/9/202431預(yù)防VAP的集束化管理策略課件濕化液的溫濕度?國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道溫度多為32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。?相對濕度95%-100%。?吸入氣體低于20℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過敏者還會引起應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。5/9/202432預(yù)防VAP的集束化管理策略課件咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性充分不足呼吸道濕化加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要5/9/202433預(yù)防VAP的集束化管理策略課件濕化效果的判斷濕化滿意濕化過度濕化不足痰液稀薄、容易吸引或咳出過度稀薄呈清水樣粘稠結(jié)痂聽診無干鳴音無痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管痙攣聞及干鳴音病人呼吸通暢安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢項(xiàng)目判斷5/9/202434預(yù)防VAP的集束化管理策略課件物理治療吸凈呼吸道痰液及口腔分泌物翻身扣背側(cè)到位微波震動(dòng)（多頻震動(dòng)治療）餐前施行5/9/202435預(yù)防VAP的集束化管理策略課件體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。其原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管的開口方向向下。

體位引流氣道分泌物的吸引5/9/202436預(yù)防VAP的集束化管理策略課件胸部叩拍體位引流同時(shí)應(yīng)用扣拍、振動(dòng)等方法，粘附在氣道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，輔以人工拍背排痰；電動(dòng)排痰儀：一日2次、每次15分鐘。氣道分泌物的吸引5/9/202437預(yù)防VAP的集束化管理策略課件負(fù)壓吸引術(shù)人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引——吸痰。氣道分泌物的吸引5/9/202438預(yù)防VAP的集束化管理策略課件管道，濕化罐濕化液空氣過濾網(wǎng)

7天

24小時(shí)每日同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換

護(hù)理措施六呼吸機(jī)管路管理5/9/202439預(yù)防VAP的集束化管理策略課件不同患者使用要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。護(hù)理措施5/9/202440預(yù)防VAP的集束化管理策略課件增強(qiáng)機(jī)體免疫功能

合理使用抗生素

有效的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善營養(yǎng)攝取，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生，是預(yù)防VAP的重要因素。凡胃腸道功能存在的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理措施5/9/