輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件

輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)5/9/20241輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件一、輸血科設(shè)置要求1.我省三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科，或有專職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作，要符合臨床科室診療需求。2.各醫(yī)院輸血科根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備，不具備條件設(shè)置輸血科或血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。3.輸血科、血庫(kù)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理委員會(huì)制定的輸血管理制度開(kāi)展工作。5/9/20242輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用血由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應(yīng)。5.輸血科主任或血庫(kù)負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。6.輸血科應(yīng)設(shè)立質(zhì)量管理小組并設(shè)置質(zhì)量主管；血庫(kù)指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。主要職責(zé)是對(duì)科室輸血質(zhì)量管理體系進(jìn)行全面管理和持續(xù)改進(jìn)，確保質(zhì)量管理體系能有效運(yùn)行。5/9/20243輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件二、輸血科的職能及工作范圍1.建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床安全、合理、有效用血。2.負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃確定常規(guī)儲(chǔ)血量，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血。3.負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放等工作，確保血液信息的溯源性。4.負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)，血庫(kù)負(fù)責(zé)輸血相容性檢測(cè)。5.參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。5/9/20244輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件6.參與臨床用血不良事件的調(diào)查。7.參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢。8.根據(jù)臨床治療需要，參與細(xì)胞治療，開(kāi)展相關(guān)新技術(shù)，臨床輸血教學(xué)、培訓(xùn)和科研工作。9.必須加強(qiáng)輸血實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級(jí)以上室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。10.承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。5/9/20245輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件三、輸血科人員設(shè)置要求1.輸血科具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)人員（三級(jí)醫(yī)院應(yīng)配有輸血醫(yī)師），輸血技術(shù)人員應(yīng)畢業(yè)于輸血醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)；從事輸血相關(guān)工作的醫(yī)師應(yīng)持有臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，技師持有臨床檢驗(yàn)技師資格證或輸血技師資格證，護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士資格證書(shū)和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。5/9/20246輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件2.輸血科主任要求：輸血科主任和血庫(kù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有豐富的臨床相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。輸血科主任應(yīng)具有副高級(jí)職稱以上資格，從事臨床輸血工作五年以上；血庫(kù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中級(jí)職稱以上資格，從事臨床輸血工作十五年以上。5/9/20247輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件3.輸血科工作人員要求：質(zhì)量主管應(yīng)具有與輸血相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，從事輸血專業(yè)工作五年以上，經(jīng)過(guò)質(zhì)量管理培訓(xùn)，具備臨床輸血質(zhì)量管理的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；技術(shù)主管應(yīng)具有與輸血相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，從事輸血專業(yè)工作五年以上，經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具備臨床輸血專業(yè)檢測(cè)技能及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。5/9/20248輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件4.輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)當(dāng)符合下列健康標(biāo)準(zhǔn)：4.1無(wú)精神病史；4.2無(wú)色盲、色弱、雙耳聽(tīng)力障礙；4.3無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或功能障礙。4.4乙肝、丙肝、艾滋病毒攜帶者和梅毒陽(yáng)性者不得從事輸血科（血庫(kù)）工作。5/9/20249輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件5.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）規(guī)定人員數(shù)量符合要求，輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。5/9/202410輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件輸血科人員最低設(shè)置不少于8人；年用血量1-3萬(wàn)單位，不少于10人；年用血量大于3萬(wàn)單位，不少于14人，每增加1萬(wàn)單位增加1人。每增加一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)增加6人；血庫(kù)專職工作人員設(shè)置不少于3人；編制床位100張以上或年用血總量500單位以上的人員配置，應(yīng)增加專職人員。年用血量大于800單位的血庫(kù)應(yīng)按輸血科人員標(biāo)準(zhǔn)配置。5/9/202411輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件四、輸血科環(huán)境設(shè)置要求1.輸血科面積要求

1.1輸血科房屋的使用面積應(yīng)能滿足其業(yè)務(wù)和功能的需要。年用血量大于（含）2.0萬(wàn)單位的，使用面積應(yīng)不少于300平方米；年用血量1-2萬(wàn)單位的，使用面積應(yīng)不少于200平方米；年用血量小于1萬(wàn)單位的，使用面積應(yīng)不少于150平方米。1.2血庫(kù)工作用房的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能需要，其建筑面積應(yīng)不少于80平方米。1.3血庫(kù)工作用房的使用面積應(yīng)能滿足其業(yè)務(wù)和功能需要，儲(chǔ)血室和發(fā)血室必須置于清潔區(qū)域，面積不少于40平方米。

5/9/202412輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件2.輸血科建筑布局要求

2.1輸血科（血庫(kù)）應(yīng)具有特殊的地理位置，設(shè)置應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，采光明亮，空氣流通，方便于臨床科室搶救取血、標(biāo)本送檢等醫(yī)療活動(dòng)的區(qū)域，并考慮以下因素：接近手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)考慮樓上樓下的縱向“接近”。2.2輸血科（血庫(kù)）應(yīng)有必要的消毒設(shè)備，物體表面及空氣凈化消毒效果符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。輸血科開(kāi)展自體回輸血、輸血治療等工作，其衛(wèi)生學(xué)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）衛(wèi)生學(xué)Ⅳ類環(huán)境的要求。

5/9/202413輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件2.3輸血科（血庫(kù)）布局符合衛(wèi)生學(xué)要求，內(nèi)部環(huán)境業(yè)務(wù)區(qū)與辦公區(qū)分開(kāi)、污染區(qū)與清潔區(qū)分開(kāi)、血標(biāo)本接收窗口和發(fā)血窗口分開(kāi)。2.4輸血科（血庫(kù)）實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《GB19489-2008實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》。2.5輸血科（血庫(kù)）要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。2.6輸血科（血庫(kù)）的建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。5/9/202414輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件3.輸血科功能區(qū)設(shè)置要求

3.1輸血科業(yè)務(wù)用房：各功能用房要有明顯標(biāo)識(shí)，入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、污廢物處理室、自體血采集室、血液治療室、資料檔案室、值班室、辦公室和生活區(qū)，承擔(dān)臨床輸血技術(shù)人員培訓(xùn)任務(wù)的應(yīng)配備教學(xué)示教室（二級(jí)醫(yī)院房屋分區(qū)布局功能上滿足工作需求即可）。3.2血庫(kù)業(yè)務(wù)用房：貯血室、發(fā)血室、血液處置區(qū)、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室等。3.3對(duì)于部分無(wú)法達(dá)到以上要求的二級(jí)醫(yī)院，房屋分區(qū)布局功能上滿足工作需求即可。3.4生活區(qū)與工作區(qū)相對(duì)獨(dú)立，應(yīng)配備適宜的衛(wèi)生、休息、更衣、值班等場(chǎng)所和生活設(shè)施。5/9/202415輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件五、輸血科設(shè)備設(shè)置要求1.輸血科（血庫(kù)）基本儀器設(shè)備最低配置要求：2-6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下血漿專用低溫冰箱、2-8℃試劑儲(chǔ)存專用冰箱、2-8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、22℃血小板震蕩保存箱、血液低溫操作臺(tái)、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、電子稱、熱合機(jī)、雙路供電、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)。5/9/202416輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件2.輸血科（血庫(kù)）選配功能儀器設(shè)備（不限于）：全/（半）自動(dòng)配血系統(tǒng)（輸血科必備）、血細(xì)胞分離機(jī)、無(wú)菌接駁（管）機(jī)、生物安全柜、血栓彈力圖、PCR擴(kuò)增儀、電泳儀。5/9/202417輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件3.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)當(dāng)為各種必備和選配設(shè)備建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、出現(xiàn)的問(wèn)題、運(yùn)轉(zhuǎn)情況和維修保養(yǎng)記錄等。

5/9/202418輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件4.輸血科設(shè)備應(yīng)具有唯一性標(biāo)識(shí)并定期進(jìn)行質(zhì)量控制和維護(hù)保養(yǎng)，包括日維護(hù)、周維護(hù)及月維護(hù)，做好維護(hù)記錄。5/9/202419輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件5.輸血科儲(chǔ)血冰箱、試劑冰箱及血液樣本冰箱應(yīng)定期進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)，并有溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置。溫控記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。5/9/202420輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件6.輸血科貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落＜8CFU／10分鐘或＜200CFU／立方米為合格。7.制定輸血科（血庫(kù)）關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員及職責(zé)。5/9/202421輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件六、輸血科開(kāi)展檢測(cè)項(xiàng)目要求1.三級(jí)醫(yī)院輸血科開(kāi)設(shè)的基本檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鑒定；（2）ABO血型反定型鑒定；（3）RhD血型鑒定；（4）不規(guī)則抗體篩查；（5）交叉配血（包括鹽水法和特殊介質(zhì)法）；（6）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’試驗(yàn)）；（7）新生兒溶血病的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)；（8）HLA相容性檢測(cè)；（9）疑難血型鑒定及疑難配血；（10）血小板抗體檢測(cè)；（11）血液治療等相關(guān)項(xiàng)目；（12）參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。5/9/202422輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件2.二級(jí)醫(yī)院輸血科開(kāi)設(shè)的基本檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括，但不限于：（1）ABO血型正定型鑒定；（2）ABO血型反定型鑒定；（3）RhD血型鑒定；（4）不規(guī)則抗體篩查；（5）交叉配血（包括鹽水法和特殊介質(zhì)法）。5/9/202423輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件七、輸血科醫(yī)療管理制度1.輸血科（血庫(kù)）建立質(zhì)量管理體系文件，制定相關(guān)的質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄，文件應(yīng)覆蓋整個(gè)工作過(guò)程。2.輸血科（血庫(kù)）建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血法律法規(guī)培訓(xùn)制度，建立臨床科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示制度。5/9/202424輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件3.輸血相關(guān)制度3.1建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3.2建立緊急用血和特殊用血的應(yīng)急預(yù)案制度。3.3建立緊急搶救配合性輸血及非同型輸注的管理制度和流程。3.4建立和實(shí)施記錄管理程序。記錄體系必須完整應(yīng)包括，但不限于：血液入庫(kù)、儲(chǔ)存和發(fā)放的整個(gè)過(guò)程；對(duì)受血者包括標(biāo)本采集、接受、輸血相關(guān)檢測(cè)及輸血不良反應(yīng)記錄等整個(gè)過(guò)程。5/9/202425輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件3.5建立覆蓋輸血全過(guò)程的血液管理制度和流程3.5.1醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全；3.5.2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液的信息；3.5.3明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的準(zhǔn)確時(shí)間；3.5.4制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范和流程；3.5.5在輸血過(guò)程中不得添加任何藥物；3.5.6輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理；3.5.7輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。3.6記錄保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，相關(guān)的原始記錄須至少保存十年。

5/9/202426輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件4.建立醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)4.1應(yīng)用輸血管理信息系統(tǒng)管理血液出入庫(kù)及相容性檢測(cè)的全過(guò)程。4.2對(duì)系統(tǒng)的維護(hù)應(yīng)包括系統(tǒng)中的所有組分，如硬件、軟件、文件和人員培訓(xùn)等；采取措施保證數(shù)據(jù)安全，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定期備份，使用人員須保證電子口令的安全，防范、檢查并清除計(jì)算機(jī)病毒。4.3建立和實(shí)施針對(duì)輸血管理信息系統(tǒng)癱瘓等意外事件的應(yīng)急預(yù)案和恢復(fù)程序。4.4采取有效措施避免非授權(quán)人員對(duì)輸血管理信息系統(tǒng)的侵入和更改，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)程序，控制不同用戶對(duì)數(shù)據(jù)的查詢、錄入、更改等權(quán)限。4.5詳細(xì)記錄操作者所有登錄和操作活動(dòng)的日期、時(shí)間和內(nèi)容。5/9/202427輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量控制指標(biāo)5/9/202428輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件(一)輸血科（血庫(kù)）血型鑒定正確率（%）指標(biāo)名稱：血型鑒定正確率（%）對(duì)象選擇：全院所有需要檢測(cè)血型的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：正確率達(dá)100%以上5/9/202429輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（二）輸血科（血庫(kù)）交叉配血正確率（%）

指標(biāo)名稱：交叉配血正確率（%）對(duì)象選擇：全院所有需要進(jìn)行輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：正確率達(dá)100%5/9/202430輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（三）輸血科（血庫(kù)）輸血傳染病檢測(cè)率（%）

指標(biāo)名稱：輸血傳染病檢測(cè)率（%）對(duì)象選擇：全院所有需要進(jìn)行輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：檢測(cè)率達(dá)100%5/9/202431輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件(四)輸血科（血庫(kù)）不規(guī)則抗體篩查檢測(cè)率（%）

指標(biāo)名稱：不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)檢測(cè)率（%）對(duì)象選擇：交叉配血不合的患者，有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)接受多次輸血的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：檢測(cè)率達(dá)100%5/9/202432輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件(五)輸血科（血庫(kù)）輸血知情同意書(shū)簽署率（%）

指標(biāo)名稱：輸血知情同意書(shū)簽署率（%）對(duì)象選擇：全院需要進(jìn)行輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：簽署率達(dá)100%5/9/202433輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（六）輸血科（血庫(kù)）臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)合格率(%)

指標(biāo)名稱：臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)合格率（%）對(duì)象選擇：全院經(jīng)過(guò)輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率上升5/9/202434輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（七）輸血科（血庫(kù)）血樣標(biāo)本交接二人核對(duì)制度執(zhí)行率（%）

指標(biāo)名稱：血樣標(biāo)本交接二人核對(duì)制度執(zhí)行率（%）對(duì)象選擇：輸血科及患者所在科室醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)指標(biāo)改善：執(zhí)行率達(dá)100%5/9/202435輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（八）輸血科（血庫(kù)）發(fā)出血液去向追蹤率（%）

指標(biāo)名稱：輸血科（血庫(kù)）發(fā)出血液去向追蹤率（%）對(duì)象選擇：全院經(jīng)過(guò)輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：追蹤率達(dá)100%5/9/202436輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（九）輸血科（血庫(kù)）輸血病程記錄完整率（%）

指標(biāo)名稱：輸血科（血庫(kù)）輸血病程記錄完整率（%）對(duì)象選擇：全院經(jīng)過(guò)輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率上升5/9/202437輸血科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)課件（十）輸血科（血庫(kù)）輸血指征符合率（%）

指標(biāo)名稱：輸血科（血庫(kù)）輸血指征符合率（%）對(duì)象選擇：全院經(jīng)過(guò)輸血治療的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)