良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位

良性發(fā)作性位置性眩暈的手法復(fù)位BenignParoxysmalPositionalVertigo5/9/20241良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位良性發(fā)作性位置性眩暈的多見性BPPV是導(dǎo)致眩暈的常見原因大約20%的眩暈是BPPV引起的隨著年齡的增大，BPPV的發(fā)生率上升老年人中，50%的眩暈是由BPPV引起的調(diào)查顯示（Oghalaietal.2000）城市常住老年人中，9%被查出患有BPPV5/9/20242良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位良性發(fā)作性位置性眩暈的概念良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，亦稱管石癥，部分病因是耳石膜脫落后進(jìn)入并沉淀于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管，好發(fā)于中老年人，女性多于男性。5/9/20243良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位良性位置性眩暈的病因圖示橢圓囊球囊5/9/20244良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位良性發(fā)作性位置性眩暈的病因位于橢圓囊內(nèi)的“耳石”，因?yàn)槟昀?、外傷、感染或者其他?nèi)耳病變而脫落，進(jìn)入半規(guī)管而引起“良性位置性眩暈”（BPPV）。球囊內(nèi)也有“耳石”，即使脫落以后也不會進(jìn)入半規(guī)管，所以不會引起B(yǎng)PPV。正常情況下，“耳石“通過”DARKCELLs“（暗細(xì)胞）吸收，或者自然溶解。5/9/20245良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分解剖圖5/9/20246良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分解剖圖5/9/20247良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位解剖可見后半規(guī)管-冠狀面，上半規(guī)管-矢狀面，外半規(guī)管-水平面。

5/9/20248良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分模擬解剖圖5/9/20249良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位“耳石”移位示意圖5/9/202410良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分解剖圖5/9/202411良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分半規(guī)管是三個膜性管腔，它們依次排列形成協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。水平半規(guī)管有兩個開口與橢圓囊相交通，與水平面形成30度夾角。另外兩個半規(guī)管都呈垂直位，彼此之間存在相切關(guān)系。上半規(guī)管朝向橢圓囊頂?shù)膬?nèi)外方向。兩個垂直的半規(guī)管共同構(gòu)成一個總開口與橢圓囊的后面連接。水平以及上半規(guī)管的前開口和后半規(guī)管下口都形成膨大部分，我們稱為壺腹。壺腹中央的I型毛細(xì)胞較周圍多，邊緣含有移行上皮，由含有很多皺折的細(xì)胞組成，據(jù)認(rèn)為這些細(xì)胞具有分泌功能，也就是所謂的暗細(xì)胞。出生后，毛細(xì)胞的再生能力很差，因此，一旦損害的話，功能的喪失可能是持久性的。其中，三個半規(guī)管是相互垂直的，分別為外、后和上半規(guī)管。這些半規(guī)管含有能夠流動的內(nèi)淋巴液，可以頭或身體的位置變化發(fā)生流動，通過半規(guī)管的感受器使大腦感知三維空間的運(yùn)動，即左右、前后和上下方向，而三個半規(guī)管都直接與橢圓囊相溝通，后者又通過球囊管與球囊相連接。5/9/202412良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位前庭部分解剖圖5/9/202413良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位BPPV的臨床類型二、BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。5/9/202414良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位良性發(fā)作性位置性眩暈的治療方法門診的治療方法主要是Epley氏耳石復(fù)位和Semont氏釋放療法，前者主要是針對后半規(guī)管型，而后者則對水平半規(guī)管型BPPV患者更為適宜，也有人將這兩種技術(shù)進(jìn)行整合改良成為Epley氏改良耳石復(fù)位法，獲得了更好的效果。這兩種技術(shù)的目的都在于將脫落的耳石碎屑從耳的敏感部分移動到不敏感的部位，以便隨著運(yùn)動不引發(fā)前庭的激惹，緩解或消除眩暈癥狀。每種方法需要十五分鐘時間，其中Semont氏方法也稱為釋放療法，需要病人從一側(cè)臥位快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反應(yīng)比較劇烈，因此，尚未得到普及。我所講的是Epley氏改良耳石復(fù)位法，也就是最常用的。5/9/202415良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位治療前的準(zhǔn)備1.診斷清楚；2.判定病變側(cè)；3.設(shè)備準(zhǔn)備。5/9/202416良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位一.診斷方面診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.于重力作用方向相關(guān)的頭部運(yùn)動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作。眩暈呈旋轉(zhuǎn)性或漂浮感，可伴輕微頭痛.恐懼.及不穩(wěn)感等癥狀。2.Dix-Hallpike檢查引出特征性眼震伴眩暈。3.與椎基底動脈供血不足.頸椎病和后顱窩腫瘤和其他中樞神經(jīng)紊亂之疾病鑒別。5/9/202417良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位二.Dix-Hallpike檢查患者由坐位變換為平臥位，頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)動45度，平臥后頭部繼續(xù)向后仰20度?？梢园l(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生眼震。5/9/202418良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位三.設(shè)備準(zhǔn)備需診斷床.+15-20度凸透鏡.手表.手電筒等5/9/202419良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike檢查5/9/202420良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike檢查方法該實(shí)驗(yàn)具體操作時由測試者手持患者頭部，幫助患者由坐位迅速平臥，在保持上部軀體水平條件下，頭向左右轉(zhuǎn)動各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在經(jīng)過數(shù)秒潛伏期后，出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作和旋轉(zhuǎn)型眼震，通常持續(xù)20-30秒，患者復(fù)原至坐位時出現(xiàn)反方向旋轉(zhuǎn)型眼震，上述位置重復(fù)數(shù)次后眩暈和眼震不再出現(xiàn)（眼震有疲勞感）。5/9/202421良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike試驗(yàn)

5/9/202422良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位BPPV的眼震特點(diǎn)BPPV的眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）

（1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。

（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分種不等。

（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。5/9/202423良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike試驗(yàn)的實(shí)際操作方法5/9/202424良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike試驗(yàn)的實(shí)際操作方法5/9/202425良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程5/9/202426良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike檢查病變側(cè)的判定病變側(cè)的判定依據(jù)Dix-Hallpike實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定，即頭偏向左側(cè)有眼震時判定為左側(cè)病變，偏向右側(cè)有眼震時判定為右側(cè)病變，雙側(cè)有眼震時判定為雙側(cè)病變，為雙側(cè)性BPPV。5/9/202427良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Dix-Hallpike檢查中患者出現(xiàn)眼震5/9/202428良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Epley氏改良耳石復(fù)位法具體過程第1步患者端坐于診斷床上，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，可以背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。5/9/202429良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位第1步5/9/202430良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位具體手法過程第2步快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對于后半規(guī)管來說，這個位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位，因此，這個位置時引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少保持這種位置達(dá)30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過程也是引發(fā)眼震以及眩暈的基礎(chǔ)，反過來說，隨著眼震和眩暈的消失，我們也可以推知耳石已經(jīng)被移動到了新的位置，沒有了前庭激惹的癥狀，也就意味著耳石已經(jīng)穩(wěn)定在新的部位，而且，不再活動。因此，保持這個位置上需要給予足夠的時間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動奠定基礎(chǔ)。5/9/202431良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位第2步5/9/202432良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位由端坐到仰臥時耳石離開壺腹漂動

5/9/202433良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位具體手法過程第3步將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。由于后半規(guī)管與上半規(guī)管共同享有一個單腳，因此，耳石被移動到總腳的時候，完全有可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的結(jié)石癥。在這個位置時，切記不要把患者的頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。5/9/202434良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位變位時耳石漂動的模式5/9/202435良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位具體手法過程第4步頭與軀干同時向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，因此，這個時候的耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。尤其需要注意的是頭位的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，而且，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。5/9/202436良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位具體手法過程第5步頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。其實(shí)，此時耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，而且，面對著三個半規(guī)管的五個腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥，因?yàn)樵摴艿膲馗棺羁肯旅妗Ｖ链?，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。5/9/202437良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位具體手法過程圖示5/9/202438良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位解剖圖5/9/202439良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位BPPV注意事項(xiàng)BPPV是“自限性”疾病，非致命性，癥狀一般在2BPPV是“自限性”疾病，非致命性，癥狀一般在2個月內(nèi)自行消失。兩個枕頭睡在健側(cè)晨起時動作要慢，在床邊坐一會兒避免低頭撿東西，避免頭部過份后仰當(dāng)癥狀超過2個月時，要積極治療5/9/202440良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位圖片5/9/202441良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位Semont手法復(fù)位5/9/202442良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位療效標(biāo)準(zhǔn)評定療效標(biāo)準(zhǔn)評定Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評定，患者在完成治療后2-4周復(fù)查。其中，I級為治愈；II-III為有效。

I級眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；

II級無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）或（-）；

III級體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);

IV級BPPV無效變成加重。5